戎 娜,李 貞,袁 泉,曹中萍,張嘉怡,王艷春

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000; 2.河南省人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病是由腰椎關(guān)節(jié)退行性改變引起的以腰部劇烈疼痛、畸形及運動功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病,多見于中老年人。研究顯示,該病在老年人群中發(fā)病率為46%,對患者的生活質(zhì)量和身心健康均造成嚴重影響[1]。目前,西醫(yī)治療該病主要以消炎、止痛為主,可消除病變部位的無菌性炎癥,促進關(guān)節(jié)軟骨損傷修復[2]。中醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)疾病具有悠久的歷史,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。臨床研究[3]顯示,中醫(yī)特色治療對骨關(guān)節(jié)炎患者的免疫功能有一定的調(diào)節(jié)作用,能改善局部血液循環(huán),消除臨床癥狀和體征。2021年6月—2022年1月,筆者觀察扶元通痹湯輔助治療腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病的療效,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病患者95例,采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組54例,其中男17例,女37例;年齡60～81歲,平均(71.72±8.22)歲;腰痛病程3～11年,平均(7.85±1.19)年;腰痛急性發(fā)作病程2～7 d,平均(5.43±1.25) d;身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)17.74～27.56 kg/m2,平均(23.90±2.37) kg/m2;合并腰椎間盤突出癥35例,高血壓病21例,糖尿病15例。對照組41例,其中男19例,女22例;年齡61～79歲,平均(69.76±7.58)歲;腰痛病程4～10年,平均(7.59±1.43)年;腰痛急性發(fā)作病程3～8 d,平均(5.60±1.72) d;BMI 17.89～28.14 kg/m2,平均(23.75±2.26) kg/m2;合并腰椎間盤突出癥28例,高血壓17例,糖尿病11例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療》[4]相關(guān)診斷標準。①無明顯誘因慢性下腰部僵硬、疼痛,晨起明顯,稍活動可減輕,但活動稍久,尤其勞累后可加重;②腰椎不同程度活動受限、轉(zhuǎn)側(cè)不利,重時可見被動腰彎背駝;③脊柱生理弧度正?；蚋淖?腰部有深叩擊痛;④X線片檢查可見椎體邊緣骨贅形成,小關(guān)節(jié)面不規(guī)則,肥大增生,間隙可變窄;⑤CT檢查可見椎體后緣骨質(zhì)增生,黃韌帶肥厚等。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]相關(guān)標準,辨證為肝腎不足證。主癥:腰脊疼痛,腰膝酸軟。次癥:腰椎活動受限,步履艱難,下肢麻痹,耳鳴。舌脈:舌質(zhì)淡紫,脈細澀等。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者;②年齡>40周歲者;③簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①合并惡性腫瘤及腫瘤轉(zhuǎn)移者;②精神疾病患者;③無法耐受推拿、艾灸者;④先天性椎管畸形或脊椎嚴重發(fā)育不良者;⑤合并骨髓炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴重骨質(zhì)疏松癥者;⑥腰椎周圍軟組織病變者;⑦腰部嚴重外傷或有重大手術(shù)史者;⑧嚴重心、肝、腎功能不全者。

4 治療方法

5 觀測指標及方法

5.1 中醫(yī)癥狀評分

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]相關(guān)評分標準,對兩組患者中醫(yī)癥狀進行評分。癥狀包括腰膝酸軟、腰椎活動受限、步履艱難、下肢麻痹,按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分。

5.2 腰痛程度

采用視覺模擬評分法(visual analogu scale,VAS)評估患者治療前后腰痛程度。分值0～10分,分值越高表明腰痛越嚴重。

5.3 腰椎功能障礙程度

采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oxygen desaturation index,ODI)評分評估患者腰椎功能障礙程度。評分范圍為0～50分,分值越高表示腰椎功能障礙越嚴重。

5.4 腰椎整體功能

采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分評估患者腰椎整體功能。主要包括臨床癥狀、主觀癥狀、日常活動功能、膀胱功能等方面,總分為29分。分值越高表明腰椎整體功能越好。

5.5 血清細胞因子水平

分別于治療前及治療后時采集兩組患者外周靜脈血4 mL,采用Aeroset全自動生化分析儀(由美國雅培公司生產(chǎn),型號C16000),以離心半徑10 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心15 min,獲取血清并保存于-70 ℃,采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3,MMP-3)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein-7,BMP-7)水平。試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供,檢測方法嚴格按照試劑盒說明書操作。

6 療效判定標準

按照《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》[6]相關(guān)療效判定標準。顯效:患者臨床癥狀與體征明顯改善或完全消失,證候積分降低幅度≥75%,影像學檢查基本正常。有效:癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn),證候積分降低幅度為30%～<75%,影像學檢查明顯改善。無效:未達到上述標準。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u=2.17,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分對比

與同組治療前對比,兩組治療后的中醫(yī)癥狀評分下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比,治療組中醫(yī)癥狀評分降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病患者治療前后中醫(yī)癥狀評分對比 分,

8.3 兩組治療前后VAS、ODI、JOA評分對比

與同組治療前對比,兩組治療后的VAS、ODI評分下降,JOA評分上升,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比,治療組VAS、ODI評分下降,JOA評分上升,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS、ODI、JOA評分對比 分,

8.4 兩組治療前后血清細胞因子水平對比

與同組治療前對比,兩組治療后的TNF-α、IL-6、BMP-7、MMP-3均下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比,治療組TNF-α、IL-6、BMP-7、MMP-3降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病患者治療前后血清因子水平對比

9 討 論

腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病是目前對中老年人生活質(zhì)量、整體運動功能影響最為嚴重的骨關(guān)節(jié)疾病之一。在對腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病的病理、生理學研究中發(fā)現(xiàn),其形成機制相對較為復雜,與患者體質(zhì)量、不良行為姿態(tài)、日常過度負重、勞動強度、內(nèi)分泌功能紊亂、骨質(zhì)疏松等多重因素密切相關(guān)。MMP-3為基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)中的肽鏈內(nèi)切酶,其對Ⅳ型膠原及細胞外蛋白多糖等多種蛋白均具有一定的降解、分解作用。有研究發(fā)現(xiàn),骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)囊滑液及血清中的MMP-3水平明顯升高,且MMP-3的升高幅度與患者病情程度密切相關(guān)[7]。BMP-7是一種具有誘導活性的特殊成骨因子,對上調(diào)蛋白多糖表達及合成膠原的速度與效率有促進作用,可直接刺激軟骨生成,抑制軟骨分解破壞,在軟骨損傷后的自我修復過程中具有重要的地位[8]。IL-6是臨床常見的炎癥因子,可通過激活滑膜內(nèi)B淋巴細胞、T淋巴細胞達到引起自身免疫應答、刺激炎癥反應發(fā)生的目的,對軟骨細胞的增殖有一定的影響[9]。TNF-α是由單核巨噬細胞系統(tǒng)產(chǎn)生的肽類激素,是一種多功能的炎癥細胞因子,可與IL-6一起構(gòu)成炎癥介質(zhì)參與炎癥反應,同時也可刺激滑膜細胞產(chǎn)生前列腺素E2,增加骨、軟骨的破壞[10]。本次研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清TNF-α、IL-6、BMP-7、MMP-3水平改善程度優(yōu)于對照組(P<0.01),說明加用扶元通痹湯可降低炎癥反應,從而緩解癥狀,提高療效。

中醫(yī)學理論并無腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病的病名,結(jié)合該病的臨床癥狀,可將其歸為“骨痹”范疇。《素問·六元正紀大論篇》描述“骨痹”曰:“感于寒,則病人關(guān)節(jié)禁固,腰痛,寒濕推于氣交而為疾也。”由此可知,腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病的病機主要為脈絡瘀滯,風、寒、濕邪入侵,痹阻于太陽經(jīng)脈;或氣血不足,筋脈失養(yǎng),肝腎虧虛,髓不養(yǎng)骨而致病[11]。中醫(yī)治療該病通常以祛風散寒、活血化瘀、補益肝腎為原則。扶元通痹湯方中杜仲補肝益腎,強筋壯骨[12];桑寄生祛風除濕,強筋補腎;川續(xù)斷強骨補腎,通調(diào)血脈;獨活祛風燥濕,通痹止痛;制川烏除濕通痹,溫經(jīng)止痛[2];淫羊藿補腎壯陽,強筋益氣;牛膝活血通經(jīng),補肝強筋;丹參活血祛瘀,通經(jīng)止痛;熟地黃補血養(yǎng)陰,填精益髓;骨碎補是止痛之良藥,兼具補腎益氣之效;白花蛇有通透筋骨、祛濕定驚之奇效?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),杜仲總黃酮具有誘導骨髓間充質(zhì)干細胞分化為成骨細胞的作用,可促進骨髓基質(zhì)細胞、成脂細胞的增殖來調(diào)節(jié)骨代謝;杜仲含有的木脂素類、環(huán)烯醚萜類、苯丙素類、黃酮類、多糖類等具有清除體內(nèi)自由基、還原氧化物質(zhì)而保護機體的作用[13]。川續(xù)斷中的皂苷對IL-6、TNF-α的釋放具有一定的抑制作用[14]。丹參中的多酚酸鹽對局部血液循環(huán)、損傷部位的修復具有積極作用[15]。諸藥合用,共奏益氣活血、壯骨強筋、溫補肝腎之效。

艾灸是中醫(yī)特色療法之一,主要依靠艾絨的藥力和艾火的溫熱效應激發(fā)經(jīng)絡傳感,通過刺激經(jīng)氣活動發(fā)揮散寒祛濕、溫經(jīng)通絡、溫陽補腎等作用,繼而調(diào)節(jié)機體生理功能,改善癥狀[16]。阿是穴作為一種痛覺敏感穴位,對其艾灸可以緩解疼痛,疏通局部經(jīng)絡,調(diào)節(jié)氣血;大腸俞屬足太陽膀胱經(jīng),對其艾灸有調(diào)和腸胃、理氣化滯、緩解局部疼痛等功效;腎俞穴為腎經(jīng)經(jīng)氣傳輸之處,對其艾灸可協(xié)助阿是穴、大腸俞疏通經(jīng)氣,達到標本同治、調(diào)動全身輸布氣血之效[17]。推拿是通過特殊的手法或借助于一定的推拿工具作用于體表的特定部位和穴位,通過推、按、摩、揉、拍等方式來治療疾病的一種治療方法,可以起到通經(jīng)活絡、理筋止痛的作用,可減輕疼痛,緩解椎管狹窄造成的壓迫,有效調(diào)節(jié)錯亂的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并促使其復位、還納。選取阿是穴按摩能夠有效緩解疼痛,達到“通則不痛”的目的;按摩腎俞、大腸俞可溫腎強腰,舒筋活血;按摩關(guān)元、氣?？膳嘌a元氣,氣行則血行[18]。艾灸與推拿相結(jié)合,充分發(fā)揮補益肝腎、強筋壯骨、活血祛瘀、通氣止痛的功效。

本研究結(jié)果表明,扶元通痹湯聯(lián)合西藥、艾灸和推拿治療腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病有較好療效,能夠改善臨床癥狀,緩解疼痛,改善腰椎功能,降低炎癥反應。