任杏杏,衛(wèi)愛武,宋艷麗,萬彥榮,肖惠冬子,何東杰

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)是臨床常見的婦產(chǎn)科疾病之一[1-2],是導(dǎo)致育齡期女性不孕的主要原因之一。該病臨床表現(xiàn)為40歲前月經(jīng)稀發(fā),月經(jīng)量減少,性欲減退,腰膝酸軟,逐漸閉經(jīng),卵巢產(chǎn)卵能力逐漸下降,卵母細(xì)胞質(zhì)量有所降低[3-4]。若病情不斷進(jìn)展而未進(jìn)行有效治療則很可能發(fā)展成卵巢早衰[5],使患者的生活質(zhì)量明顯下降,同時也會對患者的妊娠結(jié)局造成嚴(yán)重影響[6-7]。目前,臨床主要進(jìn)行激素[8]治療、心理狀態(tài)調(diào)節(jié)、改善生活方式等干預(yù)。激素療法對于改善患者臨床癥狀具有一定作用,但容易引起并發(fā)癥,尤其是長期使用可能會增加患者罹患卵巢癌、乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險[9-10]。中醫(yī)療法能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平,提高獲卵率,且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險低[11-12]。2019年7月—2021年10月,筆者觀察補腎疏肝湯聯(lián)合調(diào)卵助孕電針治療卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)的臨床療效及對卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)、抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)的影響,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心DOR患者84例,隨機分為治療組和對照組。治療組42例,年齡22～40歲,平均(30.70±6.97)歲;病程1～6年,平均(3.25±1.08)年。對照組42例,年齡22～40歲,平均(29.02±7.50)歲;病程1～5年,平均(3.14±1.25)年。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(編號AF/SC-08/03.2)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識》[13]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。月經(jīng)第2～3天雙側(cè)卵巢竇卵泡計數(shù)(antral follicle count,AFC)≤5～7枚,FSH>10 U/L 或 FSH/黃體生成素(luteinizing hormone,LH)≥2.0～3.6,血清 AMH≤1.1 μg/L。以上3項符合1項。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)婦科學(xué)》[14]及《針灸學(xué)》[15],辨證屬腎虛血瘀型。主癥:①月經(jīng)量少;②月經(jīng)稀發(fā);③閉經(jīng)。次癥:①性欲減退,潮熱盜汗,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,陰道干澀,煩惱易怒,失眠多夢;②胸悶脅痛,口唇紫暗,小腹疼痛(臨經(jīng)尤甚),經(jīng)暗、夾有血塊。舌脈:舌質(zhì)淡暗,邊有瘀點或瘀斑,苔薄白,脈沉澀無力。具備主癥1項以上,次癥①或②,結(jié)合舌脈即可診斷。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡22～40歲;③患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;②精神、意識等障礙性疾病者;③近3個月接受激素類藥物治療者;④原發(fā)性閉經(jīng)或由于器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的閉經(jīng)者;⑤免疫因素、遺傳因素導(dǎo)致的卵巢儲備功能不降者。

4 治療方法

對照組給予調(diào)卵助孕電針治療。取穴:腹部及下肢取關(guān)元、中脘、氣海,雙側(cè)子宮、天樞、三陰交、太沖及足三里;背部取雙腎俞、肝俞、次髎。對皮膚進(jìn)行局部消毒后使用直徑0.30 mm、長度50 mm 毫針進(jìn)行電針(接 SDZ-Ⅱ型電針儀)治療,電流強度1 mA,留針30 min,采用2 Hz疏密波,腹部與背部交替針刺。除月經(jīng)前4天外,隔日1次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予補腎疏肝湯,藥物組成:熟地黃10 g,淫羊藿10 g,菟絲子15 g,山茱萸10 g,川芎10 g,柴胡10 g,香附10 g,紫河車3 g,丹參10 g,當(dāng)歸15 g,赤芍10 g,白芍10 g,生地黃10 g。1 d 1劑,水煎200 mL,分早晚各溫服100 mL。除月經(jīng)前4天外,連續(xù)服用至下次月經(jīng)開始。

兩組均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 中醫(yī)癥狀評分

治療前后,參照《針灸學(xué)》[15]中不孕和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[16]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分。包括性欲減退、腰膝酸軟、潮熱汗出及月經(jīng)紊亂。

5.2 卵巢儲備功能指標(biāo)

治療前后,于月經(jīng)周期第2～3天采集靜脈血3 mL,以離心半徑15.07 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心15 min,取血清,采用血清激素測量儀檢測FSH、E2及AMH。

5.3 卵巢指標(biāo)狀況

治療結(jié)束,采用彩色多普勒超聲儀檢測卵巢體積、卵泡數(shù)量、優(yōu)勢卵泡直徑、阻力指數(shù)及搏動指數(shù)。

5.4 受孕情況

治療后,每月隨訪1次,連續(xù)隨訪12個月,統(tǒng)計受孕率。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[16]。顯效:月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常規(guī)律,臨床癥狀基本消失,FSH水平已經(jīng)恢復(fù)正常,或者已受孕。有效:月經(jīng)情況改善,臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),FSH水平有所改善。無效:月經(jīng)情況等較治療前無明顯變化,甚至加重。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u=2.02,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組DOR患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分對比

治療后,兩組性欲減退、腰膝酸軟、潮熱汗出及月經(jīng)紊亂評分降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),且治療組性欲減退、腰膝酸軟及月經(jīng)紊亂評分低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組DOR患者治療前后中醫(yī)癥狀評分對比 分,

8.3 兩組治療前后卵巢儲備功能指標(biāo)對比

治療后,兩組FSH較治療前均降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01);E2和AMH較治療前均升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組DOR患者治療前后卵巢儲備功能指標(biāo)對比

8.4 兩組治療后卵巢指標(biāo)狀況對比

治療組卵巢體積、卵泡數(shù)量、優(yōu)勢卵泡直徑及搏動指數(shù)高于對照組(P<0.01),阻力指數(shù)低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組DOR患者治療后卵巢指標(biāo)狀況對比

8.5 兩組治療后受孕情況對比

治療后隨訪1年,治療組受孕30例,受孕率為71.43%(30/42);對照組受孕18例,受孕率為42.86%(18/42)。兩組對比,經(jīng)χ2檢驗,χ2=7.00,P<0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

9 討 論

卵巢儲備功能減退在婦科疾病中較為常見,發(fā)病隱匿,疾病初期一般無明顯的臨床癥狀,常被患者忽視,甚至延誤最佳治療時機[17]。DOR可引發(fā)生殖系統(tǒng)的內(nèi)分泌功能紊亂,出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)等癥狀,同時也嚴(yán)重影響生育功能,給患者的身心健康帶來傷害,影響生活質(zhì)量[18-19]。目前,DOR的發(fā)病機制尚不明確,發(fā)病因素主要分為內(nèi)在和外在因素。內(nèi)在因素[20]有免疫學(xué)因素、年齡、初潮年齡、體質(zhì)量指數(shù)、遺傳學(xué)因素及酶缺陷等,外在因素有心理因素、手術(shù)、環(huán)境及放化療等[21-22]。卵巢儲備功能與女性的生育能力密切相關(guān),隨著年齡的增長,尤其是37歲以后,卵巢功能減退趨勢越明顯,并且呈現(xiàn)不可逆的狀態(tài)[23-24]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,不孕、月經(jīng)后期的病機為肝郁氣滯和腎虛,主要是血瘀和血虛。該病病機復(fù)雜多樣、相互交錯,涉及肝、沖任及胞宮等,瘀血等產(chǎn)物導(dǎo)致腎-天癸-沖任的調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常,故治療方案以補腎疏肝為主、活血通絡(luò)為標(biāo)[25-26]。補腎疏肝湯聯(lián)合電針能夠激發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)活動,對下丘腦-垂體-卵巢軸的功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用,從而促進(jìn)卵母細(xì)胞質(zhì)量的提升,刺激卵泡發(fā)育,有助于排卵功能的改善,提升女性內(nèi)分泌系統(tǒng)功能[27-28]。氣海、關(guān)元為任脈經(jīng)穴,內(nèi)藏真元之氣,針之可調(diào)理陰經(jīng)之氣血,引氣歸元,補腎填精;具有培元固本、補益下焦之效,是任脈與足三陰經(jīng)的交會穴;三陰交屬足太陰脾經(jīng),為脾、肝及腎三經(jīng)交會之穴,可調(diào)和陰血,益肝腎,調(diào)經(jīng)帶,健脾胃;天樞為足陽明胃經(jīng)之穴,通調(diào)氣機,健脾和胃;子宮穴為奇穴,可調(diào)經(jīng),理氣和血,升提下陷[29];太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴、輸穴,有疏肝解郁之效,《難經(jīng)·六十六難》言:“五臟六腑之有病者,皆取其原也。”[30]次髎疏導(dǎo)水液,健脾除濕,主治月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、帶下等,為婦科要穴;腎俞穴固本培元,補腎;肝俞穴養(yǎng)肝,益血養(yǎng)精;中脘疏肝養(yǎng)胃;足三里健脾和胃,扶正培元。諸穴位共同發(fā)揮健脾、養(yǎng)肝、活血、通經(jīng)之效[31]。

補腎疏肝湯中熟地黃滋陰養(yǎng)血,生精填髓,為培補肝腎要藥;淫羊藿溫補腎陽,平衡陰陽;菟絲子、山茱萸補益肝腎,澀精固脫;白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng),柔肝止痛,斂陰止汗,常與熟地黃同用,治療血虛月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏等證;當(dāng)歸補血活血,調(diào)經(jīng)止痛;柴胡、川芎、香附疏肝解郁,行氣活血;生地黃、赤芍滋陰清熱,涼血補血,化瘀止痛;丹參有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神之效,善調(diào)經(jīng)水,為婦科調(diào)經(jīng)常用藥;紫河車滋補腎陰,調(diào)養(yǎng)氣血。諸藥配伍,共奏滋補肝腎、疏肝解郁、調(diào)節(jié)氣血之效,對卵巢局部血液的流動產(chǎn)生促進(jìn)作用,有效幫助卵巢局部微環(huán)境改善,改善間質(zhì)血流動力學(xué)指標(biāo),提高生育能力[32-33]。

綜上所述,補腎疏肝湯聯(lián)合調(diào)卵助孕電針能夠改善患者內(nèi)分泌情況,促進(jìn)卵巢間質(zhì)血流動力學(xué),從而有效改善卵巢局部微環(huán)境,提升卵巢儲備功能,提高受孕率。