鄧海蓉,高 峰,孫 強,錢彩霞,楊小平,盛銀花,宋慶潤,魏 娟

(酒泉市人民醫(yī)院感染性疾病科,甘肅 酒泉 735000)

布魯氏菌病是以發(fā)熱、多汗、關節(jié)疼痛和肝脾腫大為主要臨床特征的人畜共患的傳染-變態(tài)反應性疾病[1],可經(jīng)呼吸道、消化道、直接接觸等多途徑傳播。目前,該病在全球170多個國家和地區(qū)流行,每年新增布魯氏菌病人數(shù)超過50萬;是我國重點防治的7種地方病之一[2],我國大部分省份均已報告發(fā)現(xiàn)布魯氏菌病病例[3]。布魯氏菌病性關節(jié)炎可致關節(jié)疼痛、活動受限,患者常因勞動能力下降前來就診。由于該病治療療程相對較長,若治療不徹底可導致慢性化而遷延不愈[4],部分病例尚因嚴重的骨質破壞而需手術治療。合理使用中藥是干預骨性關節(jié)炎疼痛的重要手段[5]。2021年1月—2023年6月,筆者采用自擬祛痛抑布顆粒聯(lián)合西藥治療布魯氏菌病性關節(jié)炎102例,總結報道如下。

1 一般資料

選擇酒泉市人民醫(yī)院就診的門診和(或)住院布魯氏菌病性關節(jié)炎患者199例,按就診順序隨機分為治療組和對照組。治療組102例,男73例;女29例;年齡10～81歲,平均(48.72±15.34)歲;病程2～10個月,平均(3.81±2.13)月;單一關節(jié)受損31例,多關節(jié)受損71例[脊柱炎(包括腰椎、胸椎、頸椎)46例,骶髂關節(jié)24例,髖關節(jié)炎23例,膝關節(jié)炎19例,其他關節(jié)12例];合并椎旁膿腫13例,睪丸鞘膜積液12例。對照組97例,男69例,女28例;年齡7～79歲,平均(47.61±16.53)歲;病程1.5～11個月,平均(3.92±3.14)月;單一關節(jié)受損33例,多關節(jié)受損69例[脊柱炎(包括腰椎、胸椎、頸椎)43例,骶髂關節(jié)21例,髖關節(jié)炎22例,膝關節(jié)炎18例,其他關節(jié)11例];合并椎旁膿腫11例,睪丸鞘膜積液10例。兩組患者均涉及漢族、回族、裕固族、蒙古族、藏族,一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《布魯氏菌病診斷》(WS 269-2019)標準應用調查評價[1]中相關標準。①以關節(jié)疼痛為主癥,伴或不伴發(fā)熱、乏力、出汗,體格檢查可見肝脾腫大。②血培養(yǎng)可見小短棒狀桿菌屬和(或)虎紅平板凝集試驗(rose bengal plate agglutination test,RBT)陽性、 膠體金免疫層析試驗(gold immunochromatography assay,GICA)陽性、試管凝集試驗(serum agglutination test,SAT)滴度1∶100++及以上3項中2項以上陽性。③X線片和(或)CT和(或)磁共振成像可見相應關節(jié)和(或)軟組織異常影。

2.2 中醫(yī)辨證標準

根據(jù)臨床癥狀辨證為痹證,屬風、寒、濕、瘀互結型。主癥:肢體關節(jié)、肌肉疼痛,呈游走性。次癥:乏力,肢困,關節(jié)疼痛得溫則舒。舌脈:舌淡、苔白膩,舌下靜脈迂曲。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者。

3.2 排除病例標準

①合并結核、風濕及類風濕疾病者;②原發(fā)或轉移性腫瘤及代謝性骨病者;③嚴重的心、肝、肺、腎疾病者;④外傷致關節(jié)損害者;⑤對所用藥物過敏者;⑥妊娠期婦女;⑦患有精神疾病者。

4 治療方法

對照組給予《布魯氏菌病診療專家共識》[6]和《實用內科學》[7]所推薦的治療方案。鹽酸多西環(huán)素腸溶膠囊(由江蘇德全藥品股份有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 17T016,0.1 g/粒),0.1 g/次,2次/d,口服;利福平膠囊(由浙江蘇可安藥業(yè)有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 220702,0.15/粒),0.75～0.9 g/次,1次/d,口服。另外,根據(jù)病情及骨損害程度給予注射用頭孢曲松鈉[由國藥集團致君(深圳)制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 K221022,1 g/支]2 g,加入9 g/L氯化鈉注射液100 mL中,靜脈滴注,2次/d;或給予5 g/L左氧氟沙星氯化鈉注射液100 mL(由山東齊都藥業(yè)有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 6823020706,100 mL:左氧氟沙星0.5 g與氯化鈉0.95 g),靜脈滴注,1次/d。8歲以下患者,將鹽酸多西環(huán)素腸溶膠囊易為復方磺胺甲惡唑片?；颊咛弁醇毙园l(fā)作期可使用解熱鎮(zhèn)痛等藥物對癥治療。

治療組在對照組治療基礎上給予自擬祛痛抑布顆粒祛風除濕,活血止痛。藥物組成:桂枝9 g,白芍15 g,知母9 g,蒼術9 g,黃柏6 g,川牛膝9 g,薏苡仁20 g,羌活、獨活各9 g,威靈仙15 g,當歸12 g,地龍6 g,豨薟草15 g,香附9 g,炙甘草6 g。加減:邪郁化熱致熱甚、口渴者,加石膏20～30 g,生地黃15 g;濕甚肢困、苔膩脈濡者,去知母,加秦艽12 g、海風藤12 g;疼痛喜溫喜按者,加制附片6 g、細辛3 g;舌質紫暗,舌下靜脈迂曲者,加川芎9 g、雞血藤15 g;項背痛者,加葛根12 g;四肢痛甚者,加桑枝9 g;腰背久痛者,加膽南星6 g、狗脊12 g;疼痛游走者,加烏梢蛇6 g、乳香6 g、沒藥6 g、蜂房9 g;少氣懶言、腰膝酸軟者,加黨參15 g、黃芪20 g、杜仲15 g。上藥顆粒劑經(jīng)中藥房充分混勻,1 d 1劑,每劑藥分成兩個獨立包裝,1袋/次,2次/d,溫開水沖服。

3周為1個療程,治療3個療程。治療結束判定療效。

5 觀測指標

觀察兩組臨床療效、平均住院時間、疼痛評分、不良反應的發(fā)生情況。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[8]評價。由患者根據(jù)疼痛的感受進行評定。評分范圍0～10分,0分表示無疼痛,10分表示疼痛劇烈,無法耐受。得分越高表示疼痛越嚴重。

6 療效判定標準

參照文獻[9-10]中相關內容。治愈:癥狀、體征消失,體力和勞動能力恢復,原有布魯菌陽性者連續(xù)2次培養(yǎng)結果陰性;疼痛評分<2分,X線Kellgren-Lawrence放射學1級以下。好轉:癥狀、體征減輕,疼痛評分2～6分,X線Kellgren-Lawrence放射學1～3級,或CT或MRI 相應部位的損傷有所修復。無效:未達到上述效果,需轉為手術治療。

7 統(tǒng)計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u=2.11,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組布魯氏菌病性關節(jié)炎患者療效對比 例

8.2 兩組平均住院天數(shù)對比

治療組平均住院時間(11.4±3.9) d,短于對照組的(12.7±4.5) d,但兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

8.3 兩組治療前后疼痛評分對比

兩組患者治療后疼痛評分均呈進行性下降,且治療2周后的評分治療組下降幅度大于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組布魯氏菌病性關節(jié)炎患者治療前后疼痛評分對比 分,

8.4 兩組不良反應對比

治療期間,治療組出現(xiàn)藥物性肝炎8例,經(jīng)保肝治療均能完成療程;口中酸澀2例,舌苔黑染3例,胃部脹痛3例,經(jīng)調整處方后消失。對照組出現(xiàn)藥物性肝炎8例,經(jīng)保肝治療完成療程;胃疼、惡心3例,經(jīng)對癥處理后消失。兩組不良反應發(fā)生率對比,經(jīng)χ2檢驗,χ2=0.37,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。

9 討 論

9.1 關于布魯氏菌病性關節(jié)炎

近年來,布魯氏菌病有增多的趨勢。因為該病是一種多系統(tǒng)性疾病,所以在該病流行區(qū)當患者表現(xiàn)出任何不尋常的、涉及多個組織器官的疾病時應首先考慮布魯氏菌病的可能性[11]。近5年來,在筆者收治的患者中,結核病、肝病、布魯氏菌病是3個主要的病種,其中布魯氏菌病性關節(jié)炎患者占住院人數(shù)的近六分之一。有學者認為骨關節(jié)受累是布魯氏菌病常見的并發(fā)癥[11],臨床表現(xiàn)多見關節(jié)疼痛[12],幾乎涉及人體所有的大關節(jié),如骶髂關節(jié)、脊柱、肩關節(jié)、膝關節(jié)、肘關節(jié)等,發(fā)作性關節(jié)疼痛不僅程度重,而且每因體位變動誘發(fā)加重,導致該關節(jié)的活動范圍受限,甚至出現(xiàn)關節(jié)畸形,嚴重影響患者的勞動能力。部分病例因嚴重的骨質破壞而需手術治療,其中有3%～29%的布魯氏菌病性脊柱炎需要手術[13]。酒泉市人民醫(yī)院地處甘肅河西走廊,服務人群處于該病疫區(qū)[14]。發(fā)病人群由農(nóng)牧民、獸醫(yī)、布魯氏菌病防疫人員向一般城鎮(zhèn)居民蔓延;傳染源的追溯也由有明確的牛羊及相關畜產(chǎn)品接觸史到數(shù)例患者感染途徑不明;發(fā)病年齡除青壯年勞動者外,收治的患者中年齡最小者僅2歲。鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合利福平是世界衛(wèi)星組織推薦的治療布魯氏菌病的基礎治療方案,抗布魯氏菌病病原治療后關節(jié)疼痛往往是最后消失的癥狀。解熱鎮(zhèn)痛藥雖然可以減輕疼痛,但維持時間較短,且加重患者出汗的程度,難以減輕患者因疼痛等癥狀造成的不適及其伴隨的焦慮狀態(tài)。中西醫(yī)結合防治傳染病是我國長期的國策,故開展中西醫(yī)結合治療具有必要性。

9.2 中醫(yī)學對布魯氏菌病性關節(jié)炎的認識

中醫(yī)學雖然沒有布魯氏菌病性關節(jié)炎的記錄,但《金匱要略》中有“歷節(jié)病”的描述,《實用中醫(yī)內科學》[15]明確將該病納入“痹證”范疇進行辨證論治。當代醫(yī)家對布魯氏菌病性關節(jié)炎的中醫(yī)辨證論治做了探索,但尚未形成完整的體系。河西走廊氣候干燥,溫差大,痹證的中醫(yī)證型以寒濕阻絡和痰瘀阻絡常見[16]。中醫(yī)學認為“邪之所湊、其氣必虛”,風、寒、濕三邪侵入機體,郁而化熱而發(fā)熱;風性善行數(shù)變,故患者呈現(xiàn)游走性關節(jié)痛;寒主收引,故患者疼痛,喜溫喜按;濕困氣機而乏力,濕熱蒸騰而汗出。初病在經(jīng),久病入血入絡,風、寒、濕、瘀互結,不通則痛。治當祛風除濕,活血止痛。祛痛抑布顆粒組方取《金匱要略》治療“歷節(jié)病”三方之一的桂枝芍藥知母湯,清熱祛風除濕,去麻黃、附子之辛熱溫燥傷陰;四妙散是在《醫(yī)學正傳》治療濕熱下注證三妙散的基礎上加薏苡仁而成,具有利濕除痹、清熱解毒之功效;增加羌活、獨活、威靈仙、豨薟草祛風除濕,通絡止痛;當歸活血化瘀;地龍入絡搜剔,祛除頑風痼疾;香附調暢氣機;炙甘草調和諸藥,并取芍藥甘草湯以緩急止痛;黃柏、知母苦寒直折,既能清除邪郁所化之熱,又能制約溫燥之品傷津伐液。全方共奏祛風除濕、活血通絡、散寒止痛之效。可根據(jù)病邪的偏重辨證加減。

現(xiàn)代藥理研究[17]證實,桂枝所含槲皮素和花旗松素,知母所含脫水淫羊藿素,薏苡仁所含豆甾醇,炙甘草所含木犀草素、驢食草酚、甘草查爾酮等多種化合物可影響布魯氏菌病多個靶點基因位點,具有抗布魯氏桿菌的作用。另有研究[18]發(fā)現(xiàn),在現(xiàn)有文獻報道的治療布魯氏菌病的152味常用中草藥中桂枝、芍藥、當歸、薏苡仁、羌活、獨活位居用藥頻次的前20位。

由于布魯氏菌病性關節(jié)炎是布魯氏菌病原體感染所致,因其寄生于細胞內[19],故療程長,且需聯(lián)合用藥。自擬祛痛抑布顆粒具有祛風除濕、活血通絡、散寒止痛之功效。該方法快速緩解患者癥狀,縮短患者住院時間,提高臨床治療總有效率,不良反應輕微,具有臨床推廣應用的價值。