潘曉偉,史鵬飛,任海霞,陳何偉,王宏衛(wèi)

(石家莊市人民醫(yī)院 婦科,河北 石家莊 050011)

人乳頭瘤狀病毒((human papillomavirus,HPV)16/18是兩種常見(jiàn)高危型HPV分型,其持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌及癌前病變的主要原因[1-2]。世界衛(wèi)生組織建議,HPV16/18陽(yáng)性者直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,明確是否已發(fā)生宮頸病變,在排除宮頸病變后,可酌情密切隨訪[3]。雖然大部分HPV可依靠自身免疫力清除,但對(duì)致病性高的HPV16、18型感染,尤其是顯示已與細(xì)胞整合的病毒,依靠自身免疫清除率低,須給予相關(guān)治療[4]。瑞琳他抗、高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)、宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excisional procedure,LEEP)是HPV16/18感染的常用療法,其中LEEP是HPV16/18感染的一種重要治療手段,但具有創(chuàng)傷,瑞琳他抗無(wú)創(chuàng)傷,但價(jià)格不菲,HIFU創(chuàng)傷小,臨床上選取何種治療方案,須根據(jù)陰道鏡下宮頸活組織檢查的病理結(jié)果,依據(jù)病變程度、年齡等綜合考慮,制定出個(gè)體化的診療方案。治療后HPV16/18感染轉(zhuǎn)歸是重要的參考項(xiàng)目之一,所以早期預(yù)測(cè)患者治療后轉(zhuǎn)陰情況意義重大。但結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及既往報(bào)道[5-6],不同患者治療后HPV16/18感染轉(zhuǎn)歸不盡相同,提示某些個(gè)性化因素影響了HPV16/18感染的轉(zhuǎn)歸。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn),關(guān)于HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治療后未轉(zhuǎn)陰預(yù)警因素的報(bào)道鮮見(jiàn),不利于臨床選取恰當(dāng)治療方式?；诖吮狙芯砍醮螄L試對(duì)此進(jìn)行探討,期待為臨床治療決策提供參考,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年5月至2021年12月我院110例HPV16/18感染的低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)及以下患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究,其中HPV 16(+)47例,HPV 18(+)38例,雙重感染25例;病理結(jié)果示宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)(CIN Ⅰ)56例,宮頸炎33例,未見(jiàn)異常21例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) HPV 16(+)和(或)18(+);(2) 宮頸病理示LSIL及以下;(3) 入組前無(wú)相關(guān)治療史;(4) 自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 既往有宮頸手術(shù)史者;(2) 治療、隨訪依從性較差者;(3) 存在盆腔放療史者;(4) 妊娠期者;(5) 入組前1周有急性宮頸炎、陰道炎者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[院科倫審:(2020)倫審第(0467)號(hào)],全部病例均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 HIFU治療須在月經(jīng)干凈后7 d左右進(jìn)行(絕經(jīng)者不受限制),應(yīng)用超聲波婦科治療儀(CZF型,重慶海扶醫(yī)療科技有限公司)進(jìn)行一次性治療,功率選擇3.5～4.5 W/Ⅲ～Ⅴ檔,以3～5 mm·s-1的速度由宮頸外口開(kāi)始,對(duì)宮頸整個(gè)治療區(qū)行環(huán)形掃描,鱗柱交界區(qū)加強(qiáng)掃描,至局部凹陷變干燥,整個(gè)宮頸體積縮小,創(chuàng)面收斂,鱗柱交界區(qū)皺縮,界限清楚,顏色變淺或間斷白里透紅后,停止治療,一般時(shí)間5 min左右。瑞琳他抗(梵晨生物醫(yī)藥有限公司)避開(kāi)月經(jīng)期,第1個(gè)月每天1支,第2、3個(gè)月隔日1支,陰道注入,治療周期3個(gè)月。

1.2.2 資料收集 收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、宮頸病理結(jié)果、HPV16/18感染情況、HPV-mRNA E6/E7陽(yáng)性情況、其他高危HPV感染情況、陰道炎、治療方法、性伴侶數(shù)量、生育史、文化程度、尿液1-羥基芘濃度等資料,由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員實(shí)施。

1.3 分組方法

治療前、治療后6個(gè)月分別采用廣東凱普生物科技有限公司生產(chǎn)HPV分型基因芯片試劑(可檢測(cè)14種高危型及6種低危型)進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)HPV-DNA,根據(jù)治療后HPV16/18感染轉(zhuǎn)陰情況分為轉(zhuǎn)陰組、非轉(zhuǎn)陰組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用例表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析非轉(zhuǎn)陰的相關(guān)影響因素,采用似然比卡方、Wald卡方、擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)Logistic回歸模型,采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線及ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)分析所構(gòu)建的Logistic回歸模型對(duì)瑞琳他抗/HIFU治療后轉(zhuǎn)陰情況的預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)陰率

110例HPV16(+)和(或)18(+)LSIL及以下患者治療6個(gè)月60例轉(zhuǎn)陰,轉(zhuǎn)陰率54.55%,50例(44.45%)未轉(zhuǎn)陰。

2.2 兩組臨床資料比較

轉(zhuǎn)陰組體質(zhì)量指數(shù)、其他高危HPV感染、生育史、文化程度、治療方法與非轉(zhuǎn)陰組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);轉(zhuǎn)陰組年齡、宮頸病理結(jié)果、HPV16/18感染情況、HPV-mRNA E6/E7、陰道炎、性伴數(shù)量、尿液1-羥基芘濃度與非轉(zhuǎn)陰組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰的多因素分析

因變量:轉(zhuǎn)陰=0,非轉(zhuǎn)陰=1;自變量:兩組比較P<0.05的臨床資料,各變量賦值見(jiàn)表2;應(yīng)用多因素Logistic回歸分析顯示,年齡41～50歲患者非轉(zhuǎn)陰的風(fēng)險(xiǎn)是<25歲的12.762倍,HPV16/18雙重感染患者非轉(zhuǎn)陰的風(fēng)險(xiǎn)是HPV 16(+)或18(+)患者的22.231倍,HPV-mRNA E6/E7(+)患者非轉(zhuǎn)陰的風(fēng)險(xiǎn)是(-)患者的37.722倍,伴陰道炎患者非轉(zhuǎn)陰風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)陰道炎患者的9.463倍,性伴數(shù)量≥2個(gè)患者非轉(zhuǎn)陰的風(fēng)險(xiǎn)是性伴=1個(gè)患者的12.731倍,尿液1-羥基芘濃度亦與轉(zhuǎn)陰情況相關(guān)(P<0.05);見(jiàn)表3。多因素Logistic回歸方程:Logit(P)=-11.054+2.546×年齡41～50歲+3.101×HPV16/18雙重感染+3.630×HPV-mRNA E6/E7(+)+2.247×陰道炎+2.544×性伴數(shù)量≥2個(gè)+2.702×尿液1-羥基芘濃度。

表2 瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰的多因素Logistic回歸方程賦值表

表3 瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰的多因素Logistic回歸方程分析

2.4 Logistic回歸模型評(píng)價(jià)

Logistic回歸模型似然比χ2=34.958,df=5,P<0.001;Waldχ2=160.051,df=5,P<0.001,提示2.3所建立的回歸方程模型及其系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示χ2=13.198,df=6,P=0.401,提示所構(gòu)建模型擬合效果較好。

2.5 ROC曲線分析Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效能

采用ROC曲線分析所構(gòu)建Logistic回歸模型對(duì)瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰情況的預(yù)測(cè)效能,結(jié)果顯示,其預(yù)測(cè)瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰的AUC為0.901(95%CI0.830～0.949),最佳截?cái)嘀禐?.569,敏感度為86.11%,特異度為82.93%,見(jiàn)圖1。

圖1 Logistic回歸模型預(yù)測(cè)效能的ROC曲線

3 討 論

HPV16/18感染致病力高,給予有效治療方可轉(zhuǎn)陰。目前HPV16/18感染的主流療法包括非手術(shù)、手術(shù)兩種,其中非手術(shù)療法具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、便利等優(yōu)點(diǎn),甚至無(wú)須住院,但該方法治療后轉(zhuǎn)陰情況在不同患者群體中異質(zhì)性較大,這可能是個(gè)體體質(zhì)造成的[7]。本研究顯示,瑞琳他抗/HIFU治療后,HPV16/18感染轉(zhuǎn)陰率為54.55%,44.45%患者未轉(zhuǎn)陰,說(shuō)明非手術(shù)治療后有較大比例患者不能轉(zhuǎn)陰。若能在治療前準(zhǔn)確評(píng)估患者非手術(shù)治療后轉(zhuǎn)陰情況,則對(duì)臨床選取合適治療方式具有重要的參考意義。

本研究結(jié)果顯示,年齡41～50歲患者非轉(zhuǎn)陰的風(fēng)險(xiǎn)是<25歲的12.762倍,HPV16/18雙重感染患者非轉(zhuǎn)陰的風(fēng)險(xiǎn)是HPV 16(+)或18(+)患者的22.231倍,提示年齡41～50歲、HPV16/18雙重感染是HPV16/18感染瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰相關(guān)危險(xiǎn)因素。隨著年齡增加,人體免疫功能及雌激素水平不同程度下降,尤其是40歲后接近圍絕經(jīng)期女性,未絕經(jīng)而性生活頻率尚未明顯減少,陰道黏膜受激素水平影響,彈性、厚度及組織的抵抗力減弱,導(dǎo)致對(duì)病毒清除能力降低,易引起 HPV 持續(xù)感染[8]。且年齡較大女性,陰道局部免疫下降,易引起各種陰道炎,也會(huì)增加 HPV 持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)。HPV16/18雙重感染患者,宮頸局部情況較單一感染者更復(fù)雜,治療難度增加,所以會(huì)影響瑞琳他抗/HIFU治療后的轉(zhuǎn)歸。

HPV-mRNA E6/E7的表達(dá)與宮頸病變程度呈正相關(guān)[9]。E6、E7 mRNA是HPV癌基因表達(dá)直接產(chǎn)物,E6通過(guò)抑制P53阻斷凋亡,E7通過(guò)抑制PRb使細(xì)胞周期失控,病毒感染后E6、E7表達(dá)增多,揭示宮頸致癌基因的活動(dòng)性[10]。本研究結(jié)果顯示,HPV-mRNA E6/E7(+)患者非轉(zhuǎn)陰的風(fēng)險(xiǎn)是(-)患者的37.722倍,提示HPV E6、E7 mRNA表達(dá)與HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰有關(guān)。HPV-mRNA E6/E7(+)提示病毒與細(xì)胞處于整合狀態(tài),病毒清除相對(duì)困難,持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)增高,故對(duì)HPV-mRNA E6/E7(+)患者應(yīng)高度警惕其持續(xù)感染的可能,及時(shí)給予綜合、有效治療,以阻斷宮頸進(jìn)一步病變[11]。本研究發(fā)現(xiàn),伴陰道炎患者非轉(zhuǎn)陰風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)陰道炎患者9.463倍,提示合并陰道炎會(huì)增加患者非轉(zhuǎn)陰風(fēng)險(xiǎn)。吳鴻濱等[12]報(bào)道,細(xì)菌性陰道炎患者HPV感染率高而清除率低,本研究觀點(diǎn)與之相似。乳桿菌是正常女性陰道微生態(tài)中優(yōu)勢(shì)菌,可保持陰道內(nèi)弱酸性環(huán)境,抑制其他細(xì)菌異常定植與生長(zhǎng)。這種微生態(tài)失衡,可引起陰道炎,導(dǎo)致黏蛋白降解酶增加,破壞宮頸和陰道黏膜屏障作用,為HPV病毒黏附創(chuàng)造有利的局部微環(huán)境,從而增加宮頸細(xì)胞對(duì)HPV感染的敏感性,同時(shí)陰道炎還可引起宮頸和陰道局部免疫功能異常,降低機(jī)體對(duì)HPV清除能力,使HPV16/18感染轉(zhuǎn)陰率下降[13-14]。

瑞琳他抗是HPV多克隆抗體生物制劑,系復(fù)合功能性凝膠,可通過(guò)體液免疫、細(xì)胞免疫、吞噬免疫清除受感染細(xì)胞,促進(jìn)HPV16/18感染恢復(fù)。HIFU系物理療法,將聚焦點(diǎn)放置于病變靶區(qū),利用超聲波穿透性和產(chǎn)生的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)殺滅HPV病毒,促進(jìn)HPV16/18感染轉(zhuǎn)陰[15]。與瑞琳他抗相比,HIFU不僅保留表面組織完整性,還能通過(guò)多途徑發(fā)揮阻斷HPV感染作用:(1) 感染HPV細(xì)胞對(duì)熱敏感,HIFU的熱效應(yīng)能直接破壞細(xì)胞,使HPV游離暴露,進(jìn)而增加對(duì)HPV清除能力;(2) 被破壞的細(xì)胞及HPV碎片作為特異性抗原,可激活、增強(qiáng)宿主免疫應(yīng)答,對(duì)HPV清除起到重要作用;(3) HIFU對(duì)病毒本身有殺傷作用,并消除了HPV存在的環(huán)境,也促進(jìn)了HPV轉(zhuǎn)陰[16-17]。因此從理論上講HIFU可能更有利于HPV16/18感染的轉(zhuǎn)陰,但本研究為減少數(shù)據(jù)的偏倚,兩組治療方法隨機(jī)分組,以保證均衡可比,所以治療方法對(duì)HPV16/18感染轉(zhuǎn)歸的影響仍須后續(xù)研究進(jìn)一步觀察分析。本研究還發(fā)現(xiàn),性伴數(shù)量≥2個(gè)的患者非轉(zhuǎn)陰的風(fēng)險(xiǎn)是性伴=1個(gè)患者的12.731倍,提示性伴數(shù)量與HPV16/18感染瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰有關(guān)。性傳播是HPV的一個(gè)主要傳播途徑,多個(gè)性伴會(huì)增加HPV感染風(fēng)險(xiǎn),故在HPV16/18感染治療過(guò)程中,應(yīng)要求禁性生活或采取戴避孕套保護(hù)性性生活,減少因性生活可能引起的再次感染[18]。尿液1-羥基芘濃度可反映個(gè)體多環(huán)芳烴暴露情況,該物質(zhì)被認(rèn)為是一種環(huán)境化學(xué)致癌物,進(jìn)入機(jī)體后,能結(jié)合DNA,造成DNA損傷。本研究發(fā)現(xiàn),尿液1-羥基芘濃度與HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰相關(guān),可作為一個(gè)預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

基于以上各相關(guān)因素,本研究首次構(gòu)建了回歸方程:Logit(P)=-11.054+2.546×年齡41～50歲+3.101×HPV16/18雙重感染+3.630×HPV-mRNA E6/E7(+)+2.247×陰道炎+2.544×性伴數(shù)量≥2個(gè)+2.702×尿液1-羥基芘濃度,該模型與回歸方程系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且模型擬合效果良好。經(jīng)ROC曲線分析顯示,所構(gòu)建模型預(yù)測(cè)瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰的AUC為0.901(95%CI0.830～0.949),敏感度為86.11%,特異度為82.93%,呈現(xiàn)出較高評(píng)估價(jià)值,可作為治療前評(píng)估HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰風(fēng)險(xiǎn)的一種客觀方法。若將各項(xiàng)預(yù)警因素代入預(yù)測(cè)方程發(fā)現(xiàn),Logit(P)>最佳截?cái)嘀?.569,提示患者非轉(zhuǎn)陰風(fēng)險(xiǎn)較高,可能無(wú)法從非手術(shù)治療獲益,應(yīng)向患者講明并結(jié)合年齡、生育要求等綜合考慮,必要時(shí)接受LEEP等治療;反之提示患者非轉(zhuǎn)陰風(fēng)險(xiǎn)較低,可首選瑞琳他抗/HIFU進(jìn)行治療,并根據(jù)治療后效果決定是否需要進(jìn)一步的治療,從而既避免持續(xù)感染貽誤病情,又可避免過(guò)度治療增加患者負(fù)擔(dān)。

綜上所述,年齡、HPV16/18雙重感染、HPV-mRNA E6/E7(+)、陰道炎、性伴數(shù)量、尿液1-羥基芘濃度是HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治療后非轉(zhuǎn)陰的預(yù)警因素,通過(guò)對(duì)以上影響因素的評(píng)價(jià)可為臨床個(gè)性化干預(yù)提供參考,既避免持續(xù)感染貽誤病情,又可避免過(guò)度治療增加患者負(fù)擔(dān)。本研究局限之處在于,受時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等影響,統(tǒng)計(jì)HPV16/18感染轉(zhuǎn)陰的時(shí)間為治療后6個(gè)月,隨訪時(shí)間較短,且樣本量較少,可能會(huì)影響多因素分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果,后續(xù)仍須延長(zhǎng)治療后隨訪時(shí)間、積累更多病例進(jìn)行進(jìn)一步的探討。