李詩雨，高 蕊

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院臨床藥理所，北京 100091

中醫(yī)理論認(rèn)為，凡中藥皆有其氣味偏性。“四氣”是指寒、熱、溫、涼四氣，一般認(rèn)為寒涼藥多治療陽熱證，溫?zé)崴幎嘀委熽幒C?！拔逦丁笔侵杆?、苦、甘、辛、咸五味。實(shí)際上，五味不僅局限于味覺所感受到的范疇，更是對(duì)藥效的高度概括?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》載：“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟?！奔葱廖端幠苄心苌ⅲ凰嵛端幠苁諗?、固澀；甘味藥能補(bǔ)益、緩急、調(diào)和；苦味藥能瀉火、燥濕、堅(jiān)陰；咸味藥能軟堅(jiān)、散結(jié)、瀉下［1］。《素問·至真要大論篇》提出五味陰陽之用為：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽。六者或收或散，或緩或急，或燥或潤(rùn)或軟或堅(jiān)，以所利而行之，調(diào)其氣使其平也”，不但將味分陰陽屬性，且明確了以味之偏調(diào)人體之疾的治療機(jī)理［2］。且五味又各有所入臟腑，如《素問·宣明五氣篇》載：“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾?！北砻魉幬镂逦秾?duì)各自對(duì)應(yīng)的臟腑具有選擇性作用。因此，四氣五味是中醫(yī)認(rèn)識(shí)藥物及遣藥組方的重要依據(jù)。

《傷寒論》中的方劑因其組方精妙，配伍合理，而以“經(jīng)方”著稱，若能應(yīng)機(jī)而用，則效如桴鼓。在《傷寒論》中有7 首經(jīng)典處方治療寒熱錯(cuò)雜證候，寒熱錯(cuò)雜證是臨床常見證候，寒屬陰性，熱屬陽性，陰陽之間貴在平衡，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“一陰一陽謂之道，偏陰偏陽謂之疾”。當(dāng)人體內(nèi)陰陽之氣出現(xiàn)偏頗，則表現(xiàn)出寒證或熱證。為此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出了經(jīng)典治則“寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之”，但在臨證中患者常寒象熱象并見，即寒熱錯(cuò)雜證。祛寒易增熱，清熱易傷陽，治療不當(dāng)?？芍掳Y狀加重。因此，研究經(jīng)方對(duì)寒熱錯(cuò)雜證的治療，歸納寒熱錯(cuò)雜證治療規(guī)律及寒藥熱藥相應(yīng)使用比例，對(duì)于治療疾病寒熱錯(cuò)雜證候有重要意義。

1 方法

1.1 性味量化標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)多維宏觀量化方法［3］，確定中藥四氣及五味的量化計(jì)分方式。其中四氣量化計(jì)分為：大寒1.2 分、寒1 分、微寒0.7 分、涼0.4 分、平0 分、微溫0.4 分、溫0.7 分、熱1 分、大熱1.2分。五味量化計(jì)分為：第1味計(jì)1分，第2味計(jì)0.8分，第3味計(jì)0.6分，以此類推。

1.2 劑量量化標(biāo)準(zhǔn)由于中藥各自屬性不同，在同等劑量下的作用強(qiáng)度也不同，因此使得各中藥的常規(guī)用量范圍不同。為了統(tǒng)一中藥不同劑量的作用權(quán)重，參考多維宏觀量化公式［2］，將方劑中不同中藥的實(shí)際劑量換算成相對(duì)劑量。公式如下：

其中，a為《中華人民共和國藥典》規(guī)定的藥物常用量中最小用量、b為藥物常用量中最大用量；m為歸一化區(qū)間參數(shù)，設(shè)為50；n為歸一化下限，設(shè)為10。

1.3 寒熱錯(cuò)雜證代表方藥的性味量化

1.3.1 寒熱錯(cuò)雜證代表方藥納入標(biāo)準(zhǔn) 選取《傷寒論》中可治療寒熱錯(cuò)雜證的7 首代表方劑，包括柴胡桂枝干姜湯、梔子干姜湯、半夏瀉心湯、附子瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯。其中烏梅丸經(jīng)兩名副主任以上中醫(yī)師指導(dǎo)，以同比例縮減原方各藥劑量，改為煎劑。下稱烏梅丸（湯）。

1.3.2 代表方藥性味量化 查找2020 年版《中華人民共和國藥典》確定代表方藥各中藥性味基本情況，見表1—7。

表1 柴胡桂枝干姜湯性味基本情況

表2 梔子干姜湯性味基本情況

表3 半夏瀉心湯性味基本情況

表4 附子瀉心湯性味基本情況

表5 烏梅丸（湯）性味基本情況

表6 麻黃升麻湯性味基本情況

表7 黃連湯性味基本情況

方劑四氣五味作用度量化時(shí)以相對(duì)劑量作為四氣五味作用度的劑量。因而，單味中藥的總作用度等于該中藥的性味計(jì)分×該中藥相對(duì)劑量。如半夏瀉心湯中半夏的四氣作用度為0.7×66.67=46.669；五味作用度辛為1×66.67=66.67。

2 結(jié)果

2.1 四氣作用度四氣量化數(shù)值所選方藥按偏溫?zé)嵝缘狡疀鲂耘判蛞来螢椋狐S連湯、半夏瀉心湯、麻黃升麻湯、烏梅丸、梔子干姜湯、柴胡桂枝干姜湯、附子瀉心湯；四氣作用度總和按從大到小排序依次為：烏梅丸、黃連湯、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、附子瀉心湯、麻黃升麻湯、梔子干姜湯。見表8。

表8 四氣量化結(jié)果（按偏熱性從大到小排序）

2.2 五味作用度烏梅丸五味以辛（35.04%）、苦（31.2%）、酸（12.34%）、甘（11.54%）、澀（9.87%）為主；柴胡桂枝干姜湯五味以辛（42.94%）、苦（36.13%）、甘（20.18%）、咸（0.75%）為主；半夏瀉心湯五味以甘（36.24%）、苦（32.91%）、辛（30.85%）為主；梔子干姜湯五味以苦（60.18%）、辛（39.82%）為主；附子瀉心湯五味以苦（74.83%）、辛（13.98%）、甘（11.19%）為主；黃連湯五味以甘（49.85%）、辛（25.5%）、苦（24.65%）為主；麻黃升麻湯五味以辛（46.5%）、苦（37.69%）、甘（15.67%）、酸（0.1%）、淡（0.04%）為主。見表9。

表9 五味量化結(jié)果 %

2.3 烏梅丸（湯）烏梅丸（湯）全方四氣總作用度為699.33，其中，寒性中藥占47%，熱性中藥占53%。綜合分析，烏梅丸（湯）為厥陰病主方，其組方以柔養(yǎng)肝木、斂戢風(fēng)氣、苦寒下泄、溫補(bǔ)肝腎、調(diào)補(bǔ)中焦為主［4］，全方略溫?zé)幔m合寒熱錯(cuò)雜，寒多于熱患者，又被視為治療上熱下寒之方。辛溫之藥通陽疏肝、溫暖下寒，配伍苦寒之藥以清上熱，全方寒熱并用以清上溫下、調(diào)和陰陽。

烏梅丸五味量化以辛、苦、酸味為主，分別占35%、31%、12%。辛能行能散，方中附子、細(xì)辛、桂枝、蜀椒、干姜等辛熱之品溫補(bǔ)三焦陽氣，化臟腑寒凝；苦可泄熱，黃連泄心胸郁熱，黃柏治妄動(dòng)之賊火。酸能收斂，大量烏梅以醋漬之，增其酸味。取其酸入肝，補(bǔ)益肝陰以制亢盛之肝陽。人參當(dāng)歸干姜甘溫補(bǔ)中。秦伯未指出烏梅丸可用于治療“肝臟正氣虛弱而寒熱錯(cuò)雜之證”。劉渡舟［5］提出：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽、戴陽可比，皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法。見圖1。

圖1 烏梅丸（湯）作用度

2.4 柴胡桂枝干姜湯柴胡桂枝干姜湯全方四氣總作用度為245.89，其中，寒性中藥占72%，熱性中藥占28%。綜合分析，本方較寒涼，適合少陽郁熱較重，氣機(jī)郁結(jié)不舒患者［6］。方中柴胡升達(dá)少陽，黃芩清火，瓜蔞根養(yǎng)陰生津，牡蠣潛鎮(zhèn)浮陽。然雖少陽郁熱上擾，但中焦虛寒，致土寒不能伏火，而火更無制。故以干姜溫養(yǎng)中土，桂枝溫通經(jīng)脈，炙甘草調(diào)和諸藥。通過以方測(cè)證，可知本方證病機(jī)為邪陷少陽、膽火內(nèi)郁、兼有太陰虛寒，即少陽兼太陰為?。?］。

本方五味量化以辛、苦、甘為主，分別占43%、36%、20%。辛能散外感之邪，亦可疏內(nèi)生之郁；苦可瀉少陽之熱，亦可堅(jiān)陰，使火不傷陰；甘可補(bǔ)益，又可調(diào)和中土脾胃，此扶正祛邪之配伍?？傊痉接弥瓮飧屑膊≌呖珊徒馍⒑?，清解郁熱；治療內(nèi)傷疾病者可清肝膽之郁火，生津斂陰，潛鎮(zhèn)亢盛陽氣，并溫育中土，顧護(hù)脾胃。見圖2。

圖2 柴胡桂枝干姜湯作用度

2.5 半夏瀉心湯半夏瀉心湯全方四氣總作用度為221.73，其中，寒性中藥占36%，熱性中藥占64%。綜合分析，本方較溫?zé)?，適合中焦虛寒，上焦有熱患者。從《傷寒論》原文看，本方系小柴胡湯證誤施瀉法，傷及脾陽，少陽邪熱閉而未出，內(nèi)陷中焦，導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜，而結(jié)為痞證。痞者，痞塞不痛，上下不能交泰之謂。此證既有寒熱錯(cuò)雜，又有虛實(shí)相兼［8］，導(dǎo)致中焦失和，升降失常，而脾陽不足為病機(jī)根本。因此，半夏瀉心湯雖謂之“寒熱平調(diào)”，但其側(cè)重點(diǎn)卻在溫中健脾。

本方五味量化以甘、苦、辛為主，分別占36%、33%、31%。人參、甘草、大棗甘味補(bǔ)脾建中，黃連、黃芩苦以瀉心之熱，半夏、干姜辛以散中焦之寒，且苦能降瀉，辛可升達(dá)，陰升陽降［9］，痞結(jié)自化。全方體現(xiàn)了寒熱并用、苦辛并進(jìn)、補(bǔ)瀉兼施的配伍特點(diǎn)，共奏和胃降逆、散結(jié)消痞、補(bǔ)氣和中的治療作用［10］。見圖3。

圖3 半夏瀉心湯作用度

2.6 梔子干姜湯梔子干姜湯全方四氣總作用度為78.93，其中寒性中藥占60.18%，熱性中藥占39.82%。方證之“微煩”乃醫(yī)者大下后損傷患者正氣，邪氣乘虛留于胸中而未深入所致，取“因而越之”之法［11］，以梔子清宣郁火解心中微煩；辛熱之干姜溫中斷邪氣入里之路。心病而煩，以梔子清之；脾病而寒，以干姜溫之。一寒一溫，相反相成。本方五味量化以苦、辛為主，分別占60.18%、39.82%?？嗫尚篃?，辛以散寒，梔子主入心經(jīng)，泄心之火為長(zhǎng)，干姜守中，擅以溫脾之陽。綜合分析，本方較寒涼，適合上熱中寒病機(jī)較單一患者。見圖4。

圖4 梔子干姜湯作用度

2.7 附子瀉心湯附子瀉心湯全方四氣總作用度為92.84，其中寒性中藥占82%，熱性中藥占18%。綜合分析，本方雖較寒涼，但結(jié)合用藥特點(diǎn)，寒非真寒，此權(quán)宜之策也，適合三焦有郁結(jié)之熱，而命門火衰之人。原方取大黃、黃芩、黃連沸水略浸即絞去滓，為取其藥氣輕清上浮，清解虛熱，附子濃煮取汁，取其藥味厚重，以溫下焦之寒。

本方五味量化以苦、辛為主，分別占75%、14%。苦可瀉三焦熱，辛可散臟腑寒，此證乃陽熱結(jié)于上，陰寒結(jié)于下，因此上治以寒涼而下治以溫?zé)?，上以苦寒瀉而下以辛溫補(bǔ)，且上取藥氣而下取藥味，乃瀉取輕而補(bǔ)取重之意。見圖5。

圖5 附子瀉心湯作用度

2.8 黃連湯 黃連湯全方四氣總作用度為481.47，其中寒性中藥占32%，熱性中藥占68%。原方主治傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者。從原文及方中藥物看，本方所治之證乃胸中有熱，胃中有寒，寒熱錯(cuò)雜，升降失常而致中焦不通。本方由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，雖與半夏瀉心湯功效相仿，然一味藥之別，全方寒熱比例亦隨之改變［12］。二方立法均為清溫并用、調(diào)和脾胃，但半夏瀉心湯重在調(diào)理中焦、開痞散結(jié)、調(diào)和寒熱、健脾養(yǎng)胃，黃連湯重在清上溫中、交通上下、安中和胃，且本方溫陽止痛之力更佳［13］。君藥黃連以瀉胸中積熱，干姜、桂枝溫通經(jīng)脈，并驅(qū)胃中寒邪，佐甘草、大棗以緩急止痛，半夏降逆消痞而除嘔，人參補(bǔ)虛。雖無寒熱往來于外，而有寒熱相持于中，故須寒熱同治，虛實(shí)兼顧。雖以黃連命名，但全方較溫?zé)?，適合中焦虛寒，而熱結(jié)于胸中者。

本方五味量化以甘、辛、苦為主，分別占50%、25%、25%。原方主治傷寒心中有熱而欲嘔，胃中有寒而作痛者。其中，甘味可緩急止痛，亦可補(bǔ)益中焦，辛味能散寒溫陽，苦味能降胃瀉熱，且3 味相配，辛甘合化為陽，苦甘合化為陰，實(shí)乃陰陽同調(diào)之經(jīng)典古方。見圖6。

圖6 黃連湯作用度

2.9 麻黃升麻湯 麻黃升麻湯全方四氣總作用度為85.70，其中寒性中藥占45%，熱性中藥占55%。原方主治傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者。即邪陷陽郁，寒熱錯(cuò)雜之證，故治法為發(fā)越郁陽，清上溫下［14］。此乃寒濕因大下而陷，陽氣不布，且寸脈沉遲，手足厥逆，下部之脈不至，此寒濕困遏之甚。然咽喉不利而吐膿血，又為上部之熱。綜合分析，本方較溫?zé)?，適合下焦寒濕，上焦、中焦有熱者。

本方五味量化以辛、苦、甘為主，分別占46%、38%、16%。辛味能升能散，本方重在陰中升陽，故君藥辛味之麻黃、升麻以升提下陷之寒濕，止下利；苦能瀉火，故以黃芩清膽火，知母、石膏降胃熱，止膿血；甘能補(bǔ)益，葳蕤、天冬、甘草潤(rùn)肺，用以解津損血傷、郁熱于上、肉腐化膿之咽喉不利［15］。白術(shù)、干姜、桂枝、茯苓化內(nèi)中寒濕，通利水道。石膏、黃芩、知母苦寒，清降上焦之津，芍藥、天冬酸苦，收引下焦之液，但以此十味藥物，不能引熱邪以出陰分，故以麻黃、升麻、桂枝、干姜同入，使上之燥熱除，下之陰氣堅(jiān)，而厥陰錯(cuò)雜之邪可解。全方藥具陰陽，性有寒溫，相反相成，升降相因［16］。《古方選注》解曰：“方中升散、寒潤(rùn)、收斂、滲泄諸法具備，推其所重，在陰中升陽，故以麻黃升麻名其湯。見圖7。

圖7 麻黃升麻湯作用度

3 討論

西醫(yī)以藥理解病理，而中醫(yī)用藥性解病性，其藥性主要指藥物的四氣五味，中醫(yī)理論認(rèn)為，人體健康與否取決于臟腑陰陽之氣的動(dòng)態(tài)平衡，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載：“陰平陽秘，精神乃治。”而疾病的產(chǎn)生是因?yàn)槲迮K六腑陰陽之氣的偏頗與失衡，因此，如何恢復(fù)臟腑陰陽之間的平衡成為中醫(yī)關(guān)注的重點(diǎn)。而中藥各有其四氣五味，此即藥物的偏性，通過應(yīng)用藥物偏性糾正臟腑陰陽偏性，熱者寒之，寒者熱之，不足者補(bǔ)之，有余者泄之，當(dāng)恢復(fù)臟腑原本的平衡時(shí)，即可達(dá)到治療疾病的目的。因此，中藥的作用力主要取決于藥物的四氣五味，根據(jù)四氣五味確定藥物作用靶點(diǎn)，進(jìn)而根據(jù)藥物性能與劑量歸納總結(jié)其治療方向。本研究針對(duì)《傷寒論》中7 首治療寒熱錯(cuò)雜的處方，以每首處方中各藥物的四氣五味合并值作為判定藥效的標(biāo)準(zhǔn)，并將中藥實(shí)際劑量換算為相對(duì)劑量，從而準(zhǔn)確、客觀反映所選方藥的寒涼藥物與溫?zé)崴幬锏淖饔帽壤?。由于溫陽藥多溫燥，清熱藥多寒涼，可推斷出方藥的溫陽與清熱功效的比例。相反相成的配伍用藥在《傷寒論》中隨處可見，說明其所制之方秉承著對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律，有助于人體恢復(fù)陰陽氣血平衡，符合臟腑氣機(jī)升降出入規(guī)律，既能因勢(shì)利導(dǎo)，引邪外出，又能相互制約，相互協(xié)調(diào)［17］。

現(xiàn)代人病機(jī)復(fù)雜，純寒純熱病機(jī)少見，更多的是寒熱錯(cuò)雜證候。但治療寒熱錯(cuò)雜類疾病時(shí)，寒藥與熱藥的比例往往難以把握。欲清上熱，則增下寒；欲溫下寒，則增上熱，故為難治。因而通過細(xì)化分析處方的四氣比例特征，可以明確其應(yīng)用范圍。由于辛能發(fā)表散寒能溫里，苦能燥濕能降泄能堅(jiān)陰，酸能收斂，甘能緩急能補(bǔ)益，淡能滲利濕邪，則可推斷出方藥的作用特點(diǎn)，從而細(xì)化方證范疇，為經(jīng)方治療寒熱錯(cuò)雜證提供思路。因此，在寒熱錯(cuò)雜證臨床個(gè)體化辨證論治時(shí)，也可從藥物性味出發(fā)，但不應(yīng)單看某一味藥之氣味，應(yīng)通過對(duì)組方氣味的整體把握調(diào)理臟腑陰陽升降，維持其五行平衡關(guān)系，從而達(dá)到陰陽調(diào)和的狀態(tài)［18］。此外，將方劑功效、作用部位的研究與數(shù)學(xué)方法結(jié)合也對(duì)中醫(yī)診療的數(shù)字化、信息化有促進(jìn)作用，在臨證中可更加精準(zhǔn)把握處方用藥與劑量。