郭海志,王海濱,宋志剛,李小勇,王朝華

(1.資陽市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,四川 資陽 641300; 2.四川大學華西醫(yī)院 神經(jīng)外科,四川 成都 610000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指患者腦部血管因病變而破裂,使血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的臨床疾病,患者病情兇險、疾病進展迅速,以顱內(nèi)動脈瘤破裂為首位病因[1-2]。相關研究報道,35%的幸存者在SAH后有后遺癥,出現(xiàn)腦組織損傷和認知功能障礙,導致患者生活質(zhì)量下降[3]。當前臨床主要通過對癥處理、病情監(jiān)測、補液、止血、控制顱內(nèi)壓和手術等,預防患者再出血、血管痙攣及腦積水臨床并發(fā)癥,進而使死亡率、致殘率得以降低[4]。目前臨床將血管介入栓塞作為該類疾病的首選干預方案,該方案具有效果好、侵襲性小的優(yōu)點,可以改善患者腦組織損傷的病理狀態(tài)、修復神經(jīng)功能,該方案的研究者發(fā)現(xiàn)治療時機與患者預后關系密切[5];有研究認為,癥狀早期進行手術容易發(fā)生腦血管痙攣、導致患者腦血管損傷[6]。亦有認為早期治療可以減輕腦組織因缺血造成的傷害、有助于恢復損傷的神經(jīng)功能[7-8]。鑒于此,本次研究旨在探討不同時點血管介入栓塞對SAH患者腦組織損傷、神經(jīng)功能及預后的影響,為患者選擇合適的臨床治療時機提供一定依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

SAH患者98例根據(jù)手術時點不同進行分組,將入院72 h內(nèi)行血管介入栓塞治療患者納入早期組(n=46),入院72 h后治療的納入晚期組(n=52)。患者納入標準:(1)符合《蛛網(wǎng)膜下腔出血》臨床診斷與治療指南[9];(2)經(jīng)頭顱CT或CT血管造影技術等影像學方法診斷;(3)年齡>18歲。排除標準:(1)合并惡性腫瘤、免疫異常和嚴重感染;(2)復發(fā)性動脈瘤;(3)合并多器官功能衰竭;(4)妊娠期、哺乳期患者。

1.2 研究方法

早期組于入院72 h內(nèi)進行血管介入栓塞治療,晚期組于72 h后進行血管介入栓塞治療。兩組患者于術前建立靜脈微量泵,并予以氣管插管全麻,常規(guī)消毒后,行經(jīng)皮穿刺(Seldinger 穿刺法),選擇5 F導管在導絲引導下,依次置入右側頸內(nèi)動脈、椎動脈、左側頸內(nèi)動脈、左側椎動脈,行數(shù)字減影血管造影檢查,判斷動脈瘤形態(tài)和方位,顯示瘤頸的最佳角度和位置,在動脈瘤、載瘤動脈和導引導管引導下,予以微導絲引導并支撐,使微導管的頭端置于動脈瘤瘤頸內(nèi),并送入彈簧圈至瘤腔成籃,檢查成籃情況,滿意后解除彈簧圈,調(diào)整微導管位置至瘤頸-瘤頂中央1/3處,填塞動脈瘤直至呈現(xiàn)為致密表現(xiàn)。手術結束后局部按壓、止血并包扎,并在24 h內(nèi)嚴格制動。

1.3 觀察指標

1.3.1栓塞效果 術畢行血管造影檢查,參考陳宇箴等[7]的研究進行效果評價。判定標準:栓塞100%為完全栓塞,栓塞90%以上為次全栓塞,栓塞小于90%為不完全栓塞。

1.3.2腦組織損傷和炎癥水平 于術前、術后第3天時采集患者空腹靜脈血5 mL,離心并分離血清(3 000 r/min,10 min)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清中樞神經(jīng)特異性蛋白S100β亞型(beta subunit of specific protein S100 protein,S100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)等腦組織損傷指標和腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、單核細胞趨化蛋白(monocyte chemotactic protein,MCP-1)等炎癥因子水平。

1.3.3神經(jīng)功能 于術前、術后2周時采用美國院卒中量表(nih stroke scale,NIHSS)[11]對患者進行神經(jīng)功能評估,內(nèi)容包括意識、視野、面癱、運動、感覺、語言等11個條目,評分<6分為神經(jīng)功能預后良好,評分越高,患者神經(jīng)功能越差[10];同時采用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)對患者神經(jīng)功能進行評估,無神經(jīng)癥狀為0分、死亡為6分,評分越高,患者神經(jīng)功能越差。

1.3.4并發(fā)癥 記錄2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率,包括腦積水、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染、再出血及意識障礙。

1.3.5預后 術后3個月判斷患者預后恢復情況,比較并記錄2組患者院內(nèi)致死率和恢復良好率。以格拉斯哥評分評價患者恢復良好率[12],分為恢復良好(4～5)分、差(2～3分)和死亡(1分)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線資料

兩組SAH患者在性別、年齡、動脈瘤破裂位置、動脈瘤直徑等臨床基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組SAH患者臨床基線資料比較

2.2 栓塞效果

術畢時,早期組患者完全栓塞比例高于晚期組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.981,P=0.026)。見表2。

表2 兩組SAH患者血管介入栓塞治療效果比較[n(%)]

2.3 腦組織損傷指標

術后第3天,兩組SAH患者血清S100β、NSE和GFAP水平均術前降低,且早期組低于晚期組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SAH患者術前及術后第3天時血清S100β、NSE和GFAP水平

2.4 炎癥因子水平

術后第3天時,兩組SAH患者TNF-α、CRP水平均較術前升高,且晚期組高于早期組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);MCP-1水平均較術前降低,且早期組低于晚期組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SAH患者術前及術后第3天時血清TNF-α、CRP和MCP-1水平

2.5 神經(jīng)功能

術后第2周時,兩組SAH患者NIHSS評分、mRS評分均較術前降低,且早期組低于晚期組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組SAH患者術前及術后第2周時神經(jīng)功能

2.6 并發(fā)癥

晚期組和早期組SAH患者腦積水、腦血管痙攣及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.737,P=0.391)。見表6。

表6 兩組SAH患者術后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.7 預后

兩組SAH患者院內(nèi)致死率比較,晚期組4例、占比7.69%,早期組2例、占比4.35%,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.475,P=0.491);早期組恢復良好率為93.48%高于晚期76.92%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.160,P=0.023)。

3 討論

腦動脈瘤破裂是臨床常見的腦血管疾病,是SAH發(fā)病的主要原因,好發(fā)于各個年齡段的中老年女性群體。既往臨床多采用開顱手術進行干預,但患者遠期預后不佳,易引起術后動脈瘤再次破裂[13-14]。近年來血管介入技術的不斷開展,患者無需進行開顱手術治療,且創(chuàng)傷較小。通過在股動脈處取小切口,并在造影下置入導管至腦動脈瘤所在部位,最終達到栓塞血管瘤的目的[15]。本研究發(fā)現(xiàn),術后早期組患者完全栓塞比例高于晚期組。陳澤鑫等[16]的研究發(fā)現(xiàn),早期介入治療完全栓塞率為88.00%,顯著高于晚期介入治療。這與本研究中結論部分類似,均表明不同時機血管介入對動脈瘤栓塞閉合效果有一定影響,早期干預臨床效果更好。S100β、NSE和GFAP均是評價機體腦組織損傷狀態(tài)的生物標志物,在腦組織損傷時可釋放進入血液[17]。本研究發(fā)現(xiàn),術后第3天時兩組患者血清S100β、NSE和GFAP水平均降低,且早期組低于晚期組。S100β是施萬細胞和星形膠質(zhì)細胞表達與分泌的蛋白,廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng),可以直接反映腦組織損傷所造成的神經(jīng)功能缺損的狀態(tài)[18]。S100β越高提示患者血腦屏障的完整性較差,反映了患者腦組織損傷的病理狀態(tài)。NSE主要存在于腦、脊髓和周圍神經(jīng)中,在神經(jīng)系統(tǒng)疾病病變中有異常表達[19]。SAH患者因神經(jīng)元細胞損傷后,使NSE經(jīng)破壞的細胞膜和血腦屏障進入血液,進而呈現(xiàn)明顯升高狀態(tài)。GFAP是腦星形細胞生成的蛋白,在正常情況下,受到腦星形細胞的生理調(diào)節(jié)可以維持在較低水平,發(fā)揮營養(yǎng)、支持和保護的作用[20]。SAH患者因腦組織損傷后,GFAP表達發(fā)生異常,使GFAP經(jīng)膠質(zhì)細胞通過血腦屏障釋放進入血液。本次研究結果表明早期進行血管介入栓塞,可以緩解SAH患者腦組織損傷的病理狀態(tài),并幫助術后腦功能的早期恢復。TNF-α、CRP和MCP-1作為炎癥反應的評價指標,可以用來判斷SAH患者不同治療方法時的炎癥反應特點。本次研究發(fā)現(xiàn),術后第3天時早期組患者TNF-α、CRP和MCP-1水平的改善效果更好。TNF-α、CRP作為一種促炎性細胞因子,腦血管損傷和介入治療均可誘發(fā)機體炎癥反應[21-22]。MCP-1可以發(fā)揮人體內(nèi)對單核巨噬細胞的趨化作用,在正常人腦組織中未見明顯的表達[23]。SAH患者在腦損傷的病理狀態(tài)下,體內(nèi)神經(jīng)元和巨噬細胞均會分泌一定量的MCP-1,同時趨化單核巨噬細胞促進黏附分子表達上調(diào),以此參與缺血性腦損傷的疾病進展。本次研究結果顯示,早期進行血管介入栓塞有利于控制機體炎癥反應,這可能與早期干預減輕了患者腦部組織和神經(jīng)的損傷有內(nèi)在關聯(lián)。

本研究發(fā)現(xiàn),術后第2周時兩組患者NIHSS評分、mRS評分均降低,且早期組低于晚期組。NIHSS評分、mRS評分均是評價患者神經(jīng)功能的常見量表,既往已有研究證實NIHSS評分、mRS評分降低,可以反映患者神經(jīng)功能的好轉趨勢[24]。血管介入手術因不需要與患者腦組織直接接觸,可以在一定程度降低腦組織損傷風險,本次研究結果提示早期血管介入有利于患者神經(jīng)功能改善,對于病情恢復有一定的現(xiàn)實意義。本研究結果顯示兩組SAH患者并發(fā)癥比較無差異。SAH患者在急性發(fā)病3 d后,血液中凝塊溶解,加快了血紅蛋白的釋放速度,容易使患者發(fā)生腦血管痙攣,引發(fā)再次出血。同時腦血管痙攣會使微彈簧圈的臨床治療更加復雜化,進而影響栓塞質(zhì)量,增加相關并發(fā)癥的致病風險。但在本研究中治療時機對患者術后并發(fā)癥無明顯影響,究其原因可能是與樣本量納入較少有關,未來會擴大樣本量繼續(xù)研究。且本次研究結果顯示,早期組恢復良好率高于晚期組。提示SAH患者應在發(fā)病3 d內(nèi)予以血管介入,可以獲取更大的臨床收益。但臨床實際中部分患者在入院時已錯過早期血管介入的時間窗,因此在臨床工作中對于SAH患者應引起足夠的關注和重視,對于該類人群在急性發(fā)病期應立即送至醫(yī)院接受介入治療,以期改善臨床預后。

綜上所述,早期血管介入可以改善SAH患者腦組織損傷、炎癥反應和神經(jīng)功能狀態(tài),有利于提高臨床恢復良好率,但對術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響。