劉靜,班靈英（.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 55000;.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 55000）

嬰幼兒發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是一種在嬰幼兒發(fā)育過程當中最常見的髖關節(jié)病變，其病因復雜、風險因素較多，可引起畸形，因此為保障嬰幼兒的健康成長，需采取有效的診治方式。DDH的診斷方法包括體格檢查、超聲檢查、X線、CT和磁共振檢查等，其中超聲是一種不會造成放射性損害且特異性與敏感性均很高的檢查方式[1]。本研究對嬰幼兒髖關節(jié)進行超聲篩查和Graf分型，對部分診斷為DDH的患兒進行臨床治療，之后進行超聲復查以評估臨床干預效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院2020年6月-2022年8月間進行篩查的嬰幼兒400例，其中疑似DDH并經(jīng)超聲檢查確診的嬰幼兒有60例（共60個患病髖關節(jié)）。60例患兒中，男性12例，女性48例。初查時月齡0-6個月，平均（3.12±1.56）個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有嬰幼兒出生后由?？漆t(yī)生進行初始體格檢查，以了解全部嬰幼兒的各種體征，尤其是關節(jié)彈響、髖關節(jié)外展受限、臀紋不對稱、雙側下肢不等長、雙側大腿紋不對稱等。超聲檢查及Graf分型：超聲檢查采用日立HI VISION PREIRUS全數(shù)字化彩超診斷系統(tǒng)，探頭頻率為3-7MHz。在嬰幼兒處于靜息（睡眠）狀態(tài)時以側臥位進行，家長配合以保持嬰幼兒冠狀面同檢查床相垂直，髖關節(jié)處于內(nèi)旋屈曲狀態(tài)下進行超聲檢查和測量。通過Graf法進行分型篩查，其評定標準[2]為：①Ⅰ型：α角≥60°，β角＜55°；②Ⅱ型（Ⅱa/Ⅱb）：α角50°-59°，β角50°-77°；Ⅱc：α角43°-49°，β角50°-77°；Ⅱd：β角＞77°；③Ⅲ型：α角＜43°，β角≥77°；④Ⅳ型：α角＜43°，β角不可測量。其中，Ⅰ型為正常髖關節(jié)，Ⅱa/Ⅱb型為髖關節(jié)不成熟，Ⅱc型為髖關節(jié)發(fā)育不良，Ⅲ型為髖關節(jié)半脫位，Ⅳ型為髖關節(jié)全脫位。對初步體格檢查結果與超聲篩查結果的一致性進行分析。依照Graf分型，初診Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型者不作干預，Ⅱc、Ⅱd、Ⅲ、Ⅳ型者給予佩戴Pavlik吊帶治療，觀察3個月后復查超聲結果。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料均以（±s）表示，采用t檢驗分析；計數(shù)資料以n（%）表示，采用Kappa檢驗進行一致性分析，一致性標準為：Kappa值0.00-0.20表示一致性較低、0.21-0.40表示一致性一般、0.41-0.60表示一致性中等、0.61-0.80表示一致性較高、0.81-1.00表示近乎完全一致。以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲初篩與初步體格檢查一致性 初步體格檢查關節(jié)彈響、外展受限與超聲篩查結果的一致性中等，而初步體格檢查臀紋不對稱、雙下肢皮紋不對稱、雙下肢不等長等結果與超聲篩查結果的一致性一般或較低（P＜0.01），詳見表1。

表1 超聲初篩與初步體格檢查結果的一致性

2.2 干預前后超聲測量指標對比 干預前后髖關節(jié)超聲指標結果顯示：Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型2次α角差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），β角則無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱd、Ⅲ、Ⅳ型2次α角、β角均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 超聲初篩、復查嬰幼兒髖關節(jié)測量指標對比(±s,°)

表2 超聲初篩、復查嬰幼兒髖關節(jié)測量指標對比(±s,°)

分型nα角（初篩）α角（復查）tPβ角（初篩）β角（復查）tP Ι型2063.45±3.8263.16±4.550.2183 0.828451.65±3.1852.03±4.360.3149 0.7546Ⅱa/Ⅱb型1855.32±4.0658.61±5.022.1620 0.037765.94±5.2665.37±4.750.3412 0.7350Ⅱc型744.61±3.7948.63±2.872.2372 0.045067.32±4.5367.16±5.020.0626 0.9511Ⅱd型546.07±3.8246.39±3.150.1445 0.888779.84±3.1679.03±3.280.3977 0.7013Ⅲ型642.02±3.5442.76±3.080.3863 0.707480.15±5.0479.58±4.370.2093 0.8384Ⅳ型440.13±3.4241.08±2.070.4753 0.6514----

3 討論

嬰幼兒早期（甚至于胎兒期）在諸多因素影響下可導致DDH，這是一種傳統(tǒng)上主要依賴于體格檢查的骨科病變，而依靠體格檢查所作診斷的假陰性率、假陽性率均不低，具有一定參考價值而無確診意義[3]。超聲是一種簡便、高效、無輻射、無侵入性的檢查方法，而且6個月以內(nèi)嬰幼兒髖關節(jié)有著較佳的超聲透聲性[4]，因此超聲在嬰幼兒DDH的早期診斷中可起到重要作用。

本研究中，經(jīng)?？漆t(yī)生初步體格檢查后檢出如下若干具有DDH體征的嬰幼兒，其中關節(jié)彈響24例、臀紋不對稱158例、雙下肢皮紋不對稱188例、外展受限18例、雙下肢不等長12例；經(jīng)超聲初篩發(fā)現(xiàn)，具有以上各體征的嬰幼兒符合DDH超聲診斷的分別有3個、10個、42個、4個、1個髖關節(jié)，采用Kappa檢驗進行一致性分析發(fā)現(xiàn)，初步體格檢查體征中關節(jié)彈響、外展受限與超聲篩查結果的一致性中等，而臀紋不對稱、雙下肢皮紋不對稱、雙下肢不等長與超聲篩查結果的一致性一般或較低，以上結果與付麗[5]等人研究相一致。

研究[6]表明，超聲對于DDH嬰幼兒早期行Pavlik吊帶治療的隨訪觀察及效果評估具有顯著優(yōu)勢，能夠為早期治療提供相關參考，并顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生以及降低手術幾率。本研究中60例嬰幼兒經(jīng)Graf法超聲分型確診DDH后，給予部分具有指征的患兒Pavlik吊帶早期治療，并觀察3個月后再次復查超聲結果，原則上初診Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型者不作干預，Ⅱc、Ⅱd、Ⅲ、Ⅳ型者給予佩戴Pavlik吊帶。隨訪3個月復查超聲發(fā)現(xiàn)，干預前后Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型2次α角差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），β角則無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱd、Ⅲ、Ⅳ型2次α角、β角均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。大部分DDH嬰幼兒經(jīng)早期干預后均有良好預后，有效避免了手術所造成的損傷。具體而言，在超聲初篩時，18個Ⅱa/Ⅱb型髖關節(jié)的骨性髖臼邊沿呈圓鈍表現(xiàn)，股骨頭還未脫出，對該組沒有施加臨床干預，而至超聲復查時，其中14個（77.8%）Ⅱa/Ⅱb型髖關節(jié)轉變至Ⅰ型，3個（16.7%）Ⅱb型髖關節(jié)雖未轉變成Ⅰ型，但其α角與Ⅰ型髖關節(jié)60°的α角臨界值已經(jīng)非常接近，而且其他的1個髖關節(jié)α角也有一定的增加。超聲初篩時Ⅱc、Ⅱd、Ⅲ、Ⅳ型髖關節(jié)共有22個，其中Ⅱc型髖關節(jié)的骨性髖臼在形態(tài)學上存在重要缺陷，在股骨頭上覆蓋的軟骨性髖臼緣偏少，Ⅱd型的骨性髖臼外緣呈扁平化，軟骨性髖臼緣難以包裹股骨頭；除骨性髖臼外緣扁平化以外，Ⅲ型髖關節(jié)的軟骨性髖臼緣朝上方發(fā)生位移，Ⅳ型髖關節(jié)的軟骨性髖臼緣則是朝下方發(fā)生位移[7]。Ⅱc、Ⅱd、Ⅲ、Ⅳ型均早期采用Pavlik吊帶干預，隨訪復查時大部分患髖已表現(xiàn)出明顯好轉，α角均有一定程度的增大，骨性髖臼邊緣由圓鈍逐漸銳利化，傾向于發(fā)生好轉。筆者將前后2次超聲檢查中的α角、β角指標進行對比分析發(fā)現(xiàn)，Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型2次α角差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），這說明了在一部分早期DDH患兒中，α角存在著隨月齡的推移而趨向于達到正常髖關節(jié)α角范圍的傾向[8]，也就是髖臼會有一定的變深，使髖關節(jié)穩(wěn)定性提升，股骨頭由容易脫出變得不那么容易脫出，這與Barakat[9]等人研究結果相一致。Ⅱc、Ⅱd、Ⅲ、Ⅳ型髖關節(jié)在早期行Pavlik吊帶治療后，α角也呈增大趨勢，但兩次超聲檢查中無顯著性差異（P＞0.05），可能與隨訪時間較短、病例人數(shù)偏少有一定關系。在兩次超聲檢查中，β角的度數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但從數(shù)值上看有明顯的減少，提示經(jīng)早期干預，軟骨頂覆蓋股骨頭的范圍有增大趨勢。

綜上所述，筆者認為通過超聲檢查可對DDH嬰幼兒髖關節(jié)的發(fā)育提供動態(tài)監(jiān)測，有利于了解嬰幼兒髖關節(jié)的真實異常情況，且可為評估DDH早期臨床治療效果提供可靠的依據(jù)，有助于早期實施有效治療，全面改善患兒預后，且對臨床療效的評價提供可靠依據(jù)，在嬰幼兒DDH的早期診治中具有非常明顯的應用價值，值得加以廣泛應用。