梁驍,王吉科,郭萌（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,江蘇 徐州 221000）

近年來，國內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率有升高趨勢[1]，且甲狀腺癌平均發(fā)病年齡下降[2]。開放性甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方式，但隨著頭頸頜面部外科技術(shù)的迅速發(fā)展，加之甲狀腺切口的外表美觀性逐漸被醫(yī)患所重視，腔鏡下甲狀腺手術(shù)也成為主流的手術(shù)術(shù)式。但在術(shù)后手術(shù)切口外觀美容性方面，臨床上尚無最理想的外科處理方案[3]。改良生物膠主要由生物組織中提取的多種可凝性蛋白組成，其作用是使用后能產(chǎn)生類似于凝血過程的最后階段，從而可以迅速止血?；诖耍狙芯繑M探討改良生物膠在甲狀腺開放手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性試驗設(shè)計。2021年6月-2022年6月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院甲乳外科納入120例甲狀腺手術(shù)患者。納入標準：成年患者；甲狀腺良性結(jié)節(jié)、良性腫瘤患者；患者具有手術(shù)適應(yīng)證：病灶大、有壓迫癥狀，或經(jīng)影像學檢查評估符合手術(shù)標準；評估患者一般情況可，能耐受甲狀腺手術(shù)（不含側(cè)區(qū)清掃）；患者對本研究知情同意，自愿參與。排除標準：甲狀腺惡性腫瘤者；術(shù)中因病情變化轉(zhuǎn)手術(shù)方案；術(shù)前合并其他主要臟器功能障礙、不宜納入者；合并其他系統(tǒng)的惡性腫瘤、內(nèi)分泌或代謝性疾病、免疫系統(tǒng)疾病等，可能影響手術(shù)效果或術(shù)后切口愈合等情況。

采用隨機數(shù)字表法，將納入的全部患者分為三組，每組40例。其中，40例患者術(shù)中使用改良生物膠法關(guān)閉切口（命名為改良生物膠組，美無痕醫(yī)用膠，泰科博曼（湖北）醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)），40例患者術(shù)中使用傳統(tǒng)生物膠法關(guān)閉切口（命名為傳統(tǒng)生物膠組），40例患者術(shù)中使用皮內(nèi)縫合法關(guān)閉切口（命名為皮內(nèi)縫合組）。三組患者在性別、年齡等一般臨床資料上的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究內(nèi)容均為臨床外科常規(guī)方法。本研究符合世界衛(wèi)生組織《赫爾辛基宣言》人體臨床試驗倫理學相關(guān)要求。

表1 三組一般臨床資料的比較

1.2 手術(shù) 于患者胸骨上緣上兩橫指沿皮紋弧形做一長約5-8cm切口，行低位小切口甲狀腺手術(shù)，切除甲狀腺良性結(jié)節(jié)/腫瘤的病灶。術(shù)畢，采用不同的方法關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)放置高負壓引流管，自切口外側(cè)引出。關(guān)閉手術(shù)切口方法：①改良生物膠組：采用強生3-0可吸收縫線，間斷全層縫合頸闊肌、皮下組織及真皮層，使切口無張力，皮膚自然對合，以有齒鑷確保皮膚對合平整，用薄層生物膠涂滿切口，待晾干后重復，共涂3次。②傳統(tǒng)生物膠組：采用強生3-0可吸收縫線，間斷全層縫合頸闊肌、皮下組織，使切口無張力，使用傳統(tǒng)生物膠涂抹切口，皮膚處理方法同改良生物膠組。③皮內(nèi)縫合組：采用強生3-0可吸收縫線，間斷全層縫合頸闊肌、皮下組織，使切口無張力，以4-0可吸收蛋白線皮內(nèi)縫合皮下層。

1.3 觀察指標 ①關(guān)閉切口時間：開始皮下層縫合至皮膚關(guān)閉的時間。②疼痛評分：術(shù)后采用疼痛評分量表評估。將疼痛程度用數(shù)字0-10依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。③切口愈合：術(shù)后1個月末評價切口愈合情況。愈合結(jié)果的判定：分為甲級、乙級、丙級愈合。甲級愈合：切口愈合處無紅腫硬節(jié)等炎性反應(yīng)。乙級愈合：切口愈合處有紅腫硬節(jié)，或積液滲出，或伴切口部分裂開。丙級愈合：切口愈合處有化膿感染、裂開。④瘢痕評價：術(shù)后3個月末進行瘢痕評價[4]。瘢痕的判定：分為甲級、乙級、丙級。甲級：瘢痕面不高于正常皮膚面，瘢痕線細長、質(zhì)軟、色澤正常；瘢痕面無毛細血管擴張，無痛感、癢感。乙級：瘢痕面高于正常皮膚面（＜1mm，寬≤2mm），質(zhì)略硬，色微紅，偶有痛感、癢感。丙級：瘢痕面高于正常皮膚面（≥1mm，寬＞2mm），質(zhì)硬，色紅，有痛感、癢感。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料切口閉合時間、疼痛評分、溫哥華量表評分，以（±s）表示，組內(nèi)兩兩比較采用配對t檢驗，三組組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA）。等級資料切口愈合情況比較，采用Mann-Whitney U秩和檢驗。統(tǒng)計學檢驗取雙側(cè)界值，α=0.05。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 切口閉合時間比較 三組切口閉合時間有顯著性差異（P＜0.05）。其中，改良生物膠組與傳統(tǒng)生物膠組切口閉合時間無顯著性差異（P＞0.05）。改良生物膠組與皮內(nèi)縫合組、傳統(tǒng)生物膠組與皮內(nèi)縫合組的切口閉合時間有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 三組切口閉合時間比較

2.2 疼痛評分比較 三組組間、兩兩組間的疼痛評分比較，有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

表3 三組疼痛評分比較

2.3 切口愈合情況比較 改良生物膠組、傳統(tǒng)生物膠組應(yīng)用生物膠均未引起過敏相關(guān)反應(yīng)。三組組間、兩兩組間的切口愈合情況比較，有顯著性差異（P＜0.05）。見表4。

表4 三組切口愈合情況比較(例)

2.4 瘢痕情況比較 三組組間、兩兩組間的切口瘢痕情況比較，有顯著性差異（P＜0.05）。見表5。

表5 三組切口瘢痕情況比較(例)

3 討論

近年來，年輕群體的甲狀腺癌發(fā)病率增長迅速。既往外科采用的開放性手術(shù)可能形成手術(shù)切口，術(shù)后可能形成頸部瘢痕，這些均對外觀美容造成不良的影響。因此，腔鏡下微創(chuàng)的甲狀腺手術(shù)術(shù)式逐漸得到重視和應(yīng)用。腔鏡甲狀腺手術(shù)可達到較好的美容效果，不過仍存在手術(shù)切口的愈合、瘢痕等問題[5-7]。此外，一些特殊情況如腫瘤較大、侵犯喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)融合、粘連等，均為腔鏡手術(shù)的禁忌證，這部分患者不適合行腔鏡手術(shù)，仍需接受開放性甲狀腺手術(shù)。

目前外科手術(shù)中，瘢痕不僅對患者生理存在影響，更會對患者的心理方面造成創(chuàng)傷，尤其影響年輕患者的生活質(zhì)量。總之，甲狀腺手術(shù)后頸部的手術(shù)切口愈合、瘢痕形成等是不可避免的臨床問題[8-10]。如何最大程度促進手術(shù)切口的愈合、減少術(shù)后切口瘢痕的形成，是甲狀腺外科醫(yī)生面臨的重要問題。

甲狀腺手術(shù)切口的縫合方式較為多樣，在甲狀腺手術(shù)中，對手術(shù)切口的縫合方法通常有以下幾種[11-13]：采用可吸收線縫合皮下及頸闊肌；采用可吸收或不可吸收縫線皮內(nèi)縫合真皮層皮膚，或直接以生物膠/膠帶粘合。各種關(guān)閉手術(shù)切口的方式均存在其優(yōu)缺點。采用不可吸收線皮內(nèi)縫合法關(guān)閉手術(shù)切口，組織反應(yīng)小，但需拆除縫線；采用可吸收線皮內(nèi)縫合法關(guān)閉手術(shù)切口，可以免除拆線，但有異物反應(yīng)可能，增加了切口瘢痕風險；采用傳統(tǒng)生物膠粘合切口，可縮短手術(shù)時間，免拆線，并且沒有異物反應(yīng)，有利于減少瘢痕，但也無法確保定型效果，術(shù)中關(guān)閉手術(shù)切口如未得到良好的定型，術(shù)后容易發(fā)生切口內(nèi)翻、皮膚錯位等并發(fā)癥?？傊?，傳統(tǒng)的術(shù)中關(guān)閉手術(shù)切口方式均存在可能影響術(shù)后愈合及發(fā)生潛在死腔的風險等缺點[14-15]。

研究[16]表明，現(xiàn)在主流的各種縫合方式對切口瘢痕的影響大致相同，但改良生物膠具有的良好生物相容性使其可以廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中。改良生物膠具有封閉組織缺損的物理作用，還具有促進組織愈合、防止組織粘連的生物學作用。改良生物膠中的纖維蛋白原可在凝血酶和鈣離子的凝結(jié)作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，后者于創(chuàng)面可形成一層接近透明色的凝膠，從而能解決創(chuàng)面出血、滲血等問題。美無痕醫(yī)用膠主要成分為α-氰基丙烯酸異丁酯，是采用特殊工藝制備而成的傷口粘合劑，該產(chǎn)品有別于其他產(chǎn)品，不含其他化學成分，使其在臨床使用中無異物刺激，無過敏反應(yīng)，機體不會出現(xiàn)任何的排異反應(yīng)。適用于中小手術(shù)切口及創(chuàng)傷傷口的表皮閉合，可準確對合切口皮緣，操作簡單快捷，并能有效減少瘢痕形成，使用后無需拆線換藥，具有抗菌抑菌的作用，可降低感染、促進傷口愈合。美無痕醫(yī)用膠整體配備專用吸管涂抹器，可以使操作方便快捷，既可以對中長切口快速均勻涂抹，又可以對細小部位進行精準涂抹。吸管涂抹器尾帽和吸嘴為聚碳酸酯材質(zhì)、吸管為硅橡膠材質(zhì)，使用手感好。

該產(chǎn)品抗張強度大，在正?；顒拥臓顟B(tài)下可以對切口形成穩(wěn)固的保護，確保粘接部位可承受3.5N的靜拉力30分鐘不斷開。粘合使切口皮緣達到自然的線性對合，從而有效減少疤痕形成，避免形成“蜈蚣腳樣”的壓力性疤痕，可在15秒內(nèi)于皮膚表面形成一層牢固的保護膜，膠膜具有防水、阻隔細菌、抑制細菌的作用，從而起到降低感染的作用，且形成膠膜過程中不會讓患者有發(fā)熱的感覺。該產(chǎn)品粘合操作方便快捷，只需對合、涂抹、固定三步即可閉合切口，有效減少了救治時間及醫(yī)生工作量，且粘合后無需換藥及拆線，減少了患者的疼痛感和恐懼感，也為患者節(jié)省了時間成本和經(jīng)濟成本，因此廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、疝氣、闌尾炎、膽囊結(jié)石、腹腔鏡等手術(shù)中。

在本研究中，筆者嘗試結(jié)合皮內(nèi)縫合及皮膚粘合的優(yōu)點，對皮下和頸闊肌與真皮層全層間斷縫合，皮膚采用改良生物膠（美無痕醫(yī)用膠）粘合。本研究結(jié)果顯示：改良生物膠組與傳統(tǒng)生物膠組切口閉合時間無顯著性差異（P＞0.05），但三組組間、改良生物膠組與皮內(nèi)縫合組、傳統(tǒng)生物膠組與皮內(nèi)縫合組兩兩組間的比較，均有顯著性差異，說明應(yīng)用生物膠閉合手術(shù)切口具有可行性，無論是應(yīng)用改良生物膠還是傳統(tǒng)生物膠，效果均優(yōu)于傳統(tǒng)的皮內(nèi)縫合。此外，本研究結(jié)果顯示：三組組間的疼痛評分、愈合情況及瘢痕情況比較，均有顯著性差異，說明應(yīng)用生物膠閉合手術(shù)切口有利于患者的術(shù)后恢復。即：應(yīng)用生物膠可明顯縮短手術(shù)切口閉合時間，對促進術(shù)后愈合、控制術(shù)后瘢痕增生有更好的效果。原因分析：應(yīng)用生物膠使得傳統(tǒng)的縫合方法得到合理的改良。首先，傳統(tǒng)的皮內(nèi)縫合需要進行皮下、頸闊肌與真皮層全層縫合，不可避免會發(fā)生切口內(nèi)翻、皮膚錯位等情況，也不利于術(shù)后切口皮膚的很好定型，而應(yīng)用生物膠則可以避免此弊端發(fā)生。同時，應(yīng)用生物膠消除了傳統(tǒng)皮內(nèi)縫合中可能出現(xiàn)的死腔。此外，應(yīng)用生物膠避免了對真皮層的縫合，減少了皮膚切口的張力，有利于減少發(fā)生張力性瘢痕的風險；并且，生物膠粘合皮膚還可避免異物反應(yīng)?？傊?，應(yīng)用生物膠后的近期美容效果良好，但其對長期美容效果的影響還有待繼續(xù)觀察。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用改良生物膠法（美無痕醫(yī)用膠）關(guān)閉手術(shù)切口，不但可以精準對合皮緣，明顯縮短切口閉合時間，促進切口愈合和減輕疼痛，而且可有效控制瘢痕增生，值得在臨床推廣應(yīng)用。