劉文虎,劉建雄（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/甘肅省人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030）

重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者往往出現(xiàn)凝血機(jī)制失常，術(shù)中出血較多、止血較為困難，創(chuàng)面持續(xù)性出血及滲血導(dǎo)致術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)較大，患者預(yù)后較差[1]。既往術(shù)中使用的止血材料種類(lèi)較多，主要包括：電凝止血、明膠海綿及腦棉片壓迫止血等[2]。但研究[3]表明，明膠海綿黏附強(qiáng)度較差，針對(duì)術(shù)中出血較多或用鹽水沖洗術(shù)區(qū)易引起海綿漂浮移位，術(shù)中再次出血風(fēng)險(xiǎn)較高，影響手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后療效。S-100吸收止血綾是一種新興的止血材料，具有較好的組織相溶性，能夠在機(jī)體組織中自然降解吸收后快速止血，且代謝產(chǎn)物只有水和二氧化碳，安全性較高[4]。因此，本研究將S-100吸收止血綾應(yīng)用在重度創(chuàng)傷性顱腦損傷手術(shù)患者中，臨床效果較好，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年8月-2023年4月就診于甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)的100例重度顱腦損傷患者臨床資料，根據(jù)術(shù)中采取不同的止血方式分為對(duì)照組和研究組，每組各50例。對(duì)照組患者中，男39例，女11例，年齡23-64歲，平均（45.05±10.49）歲，顱內(nèi)損傷病因：道路交通事故24例，高處墜落16例，其他傷10例，格拉斯哥昏迷評(píng)分4-10分，平均為（7.33±1.15）分；研究組患者中，男37例，女13例，年齡18-64歲，平均（46.77±9.83）歲，顱內(nèi)損傷病因：道路交通事故20例，高處墜落19例，其他傷11例，格拉斯哥昏迷評(píng)分4-10分，平均為（7.40±1.26）分，兩組患者一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需急診開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者；②年齡≥18周歲；③傷后昏迷時(shí)間在30min至6h內(nèi)；④患者疾病資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者顱腦損傷時(shí)間在24h以上；②患者入院后24h內(nèi)死亡或手術(shù)失??；③合并血液系統(tǒng)疾病、免疫功能異?；颊撸虎苄g(shù)后出現(xiàn)病情變化需緊急搶救或再次手術(shù)者；⑤除顱腦損傷外，還合并其他致死性損傷者?；颊呔炇鸨狙芯恐橥鈺?shū)，本研究嚴(yán)格按照《赫爾辛基宣言》要求進(jìn)行。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，實(shí)施全身麻醉后根據(jù)開(kāi)顱部位選擇不同的體位，常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)照組患者于切口部位采用常規(guī)明膠海綿及腦棉片止血。研究組患者結(jié)合影像學(xué)判斷患者血腫性質(zhì)，提前裁剪合適大小的S-100吸收止血綾，若為硬膜外血腫，術(shù)中清除血腫后，如果存在活動(dòng)性出血，則可電凝止血，待無(wú)明顯出血后，于滲血處蘸干水分后覆以S-100吸收止血綾（北京泰科斯曼科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)）按壓至不再滲血。若為硬膜下血腫或腦挫裂傷時(shí)，逐層止血后硬腦膜止血如上，硬膜剪開(kāi)后清除血腫，血腫清除后于術(shù)區(qū)注入鹽水沖洗，沖洗完成之后將滲血區(qū)擦干并覆蓋S-100吸收止血綾。關(guān)閉硬膜時(shí)可在硬膜縫合處覆蓋S-100吸收止血綾，防止術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。最后關(guān)顱時(shí)可在顳肌等出血點(diǎn)明顯部位覆以S-100吸收止血綾，以減少手術(shù)中雙極及電刀使用次數(shù)，以此促進(jìn)傷口愈合。兩組患者均常規(guī)放置皮下引流管和術(shù)區(qū)引流管，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染、止痛等對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者手術(shù)效果：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)區(qū)止血有效率，止血有效標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到關(guān)顱標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)明顯出血及滲血。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間。②觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后24h凝血功能指標(biāo)變化，包括：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（DD）指標(biāo)變化，離心取上清液并應(yīng)用全自動(dòng)血凝分析儀及全自動(dòng)化生化儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比 研究組患者術(shù)區(qū)止血有效率為96%，高于對(duì)照組的84%，且研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間均少于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比

2.2 兩組患者凝血功能對(duì)比 術(shù)前，兩組患者凝血功能指標(biāo)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后24h，兩組APTT、PT及DD均有所增加、FIB水平均有所降低，但研究組APTT、PT及DD均低于對(duì)照組，F(xiàn)IB高于對(duì)照組患者，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者凝血功能對(duì)比(±s)

表2 兩組患者凝血功能對(duì)比(±s)

組別 例數(shù)APTT（s）PT（s）DD（mg/L）FIB（g/L）術(shù)前術(shù)后24h術(shù)前術(shù)后24h術(shù)前術(shù)后24h術(shù)前術(shù)后24h對(duì)照組 50 26.13±4.38 39.58±5.33 11.78±2.37 15.72±3.76 0.42±0.080.81±0.112.61±0.272.01±0.37研究組 50 26.20±3.96 37.02±4.49 11.84±2.15 13.60±3.14 0.40±0.060.75±0.052.57±0.302.32±0.25 t 0.9852.5970.1333.0601.4143.3860.7014.909 P 0.3270.0110.8950.0030.1600.0010.485＜0.001

3 討論

重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)操作可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)和炎性反應(yīng)的加重，產(chǎn)生不良的并發(fā)癥及術(shù)中繼發(fā)性出血等，不利于患者預(yù)后，因此采取積極有效的止血措施可盡可能控制患者手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)效果，從而改善患者預(yù)后[5]。目前雙極電凝止血已經(jīng)替代以前的紗布?jí)浩戎寡瑢?duì)肌肉組織止血效果較佳，但針對(duì)顱腦手術(shù)，電凝效果較差，雖然明膠海綿可在腦表面覆蓋壓迫止血，但明膠海綿黏附強(qiáng)度較差，海綿漂浮移位后會(huì)導(dǎo)致術(shù)中再次出血，影響手術(shù)進(jìn)程[6-7]。S-100吸收止血綾是臨床新型的止血材料，具有較好的組織相溶性，在機(jī)體組織及腦表面覆蓋后能快速止血，且安全性較高[8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)區(qū)止血有效率為96%，高于對(duì)照組的84%，且研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間均少于對(duì)照組，說(shuō)明S-100吸收止血綾應(yīng)用在重度顱腦損傷患者中止血效果較好，可提高患者預(yù)后及手術(shù)進(jìn)程。以往研究[9]中顯示，S-100吸收止血綾對(duì)血管及神經(jīng)具有封閉保護(hù)作用，在貼敷創(chuàng)面時(shí)對(duì)組織未形成壓迫，因此能減少對(duì)創(chuàng)面組織的損傷，不僅止血效果良好，且安全性較高，本研究結(jié)果與其相同。S-100吸收止血綾在多種外科手術(shù)中已被廣泛應(yīng)用，其作用機(jī)制為：S-100吸收止血綾在瞬間吸收水分后形成凝膠，除在腦組織表面可以有效預(yù)防滲血外，還能夠封堵硬腦膜縫合口及顱骨斷面松質(zhì)骨創(chuàng)面的滲血，S-100可以為創(chuàng)面提供低氧微酸的濕潤(rùn)環(huán)境，能夠促進(jìn)毛細(xì)血管生長(zhǎng)，有助于減少隱匿性出血，此外，S-100吸收止血綾在體內(nèi)14-21天可被完全吸收，代謝產(chǎn)物僅為水和二氧化碳，在CT、X線下無(wú)偽影，并且無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生[10]。S-100吸收止血綾在使用過(guò)程中需要注意的是：應(yīng)用器械夾持時(shí)，應(yīng)保持器械干燥，避免接觸水后溶解黏至器械上，造成操作阻力；如果術(shù)區(qū)出血明顯，可聯(lián)合使用明膠海綿和S-100吸收止血綾以加強(qiáng)止血效果。

本研究還顯示，術(shù)后24h，研究組APTT、PT及DD均低于對(duì)照組，且FIB高于對(duì)照組患者，說(shuō)明S-100吸收止血綾在改善重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后凝血功能障礙中有一定積極作用。凝血功能障礙是顱腦損傷患者術(shù)后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者預(yù)后較差的原因之一。顱腦損傷術(shù)后會(huì)導(dǎo)致組織損傷及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，顱腦損傷越嚴(yán)重的患者凝血功能障礙越明顯[11]。顱腦損傷患者持續(xù)性出血及滲血會(huì)激活凝血及纖溶系統(tǒng)，S-100吸收止血綾能夠達(dá)到20秒內(nèi)快速止血的作用，且能有效降低組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，因此能改善患者凝血功能。以往研究[12-14]中也得出了術(shù)后持續(xù)出血會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而破壞患者凝血系統(tǒng)，加劇機(jī)體消耗，因此減少患者術(shù)后出血對(duì)凝血功能恢復(fù)有一定正向作用的結(jié)論，與本研究結(jié)果相同。

綜上所述，S-100吸收止血綾能提高重度創(chuàng)傷性顱腦損傷術(shù)后的止血效果，減少術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，改善患者術(shù)后凝血功能，促進(jìn)患者預(yù)后。