馮 琳

( 山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科, 山東 德州 253500 )

骨代謝異常是導(dǎo)致老年性骨質(zhì)疏松癥的主要原因[1]。 隨著老齡化社會(huì)的全面到來(lái),骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已成為繼心血管病、糖尿病之后的第3 大慢性病[2]。 骨質(zhì)疏松癥的特征主要是骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化,因而常常會(huì)伴隨慢性疼痛和很高風(fēng)險(xiǎn)的脆性骨折發(fā)生。 據(jù)報(bào)道,全球每3 秒就會(huì)有1人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,相近20%的男性和50%的女性在50 歲后會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折[3]。 目前對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療仍存在局限性,常用的鈣劑、二膦酸鹽、維生素D 等藥物不僅臨床療效平平,并且還可能影響骨重塑過(guò)程的動(dòng)態(tài)平衡[4]。 雷公藤多甙為雷公藤提取物制劑,主要活性成為雷公藤甲素,研究表明,雷公藤甲素具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、保護(hù)心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)、抑制骨吸收等多重生物學(xué)活性[5]。 針灸是中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的特色療法,其中的機(jī)制可涉及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和體液循環(huán)、協(xié)調(diào)相關(guān)骨細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路表達(dá)、改善骨結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能、上調(diào)骨代謝相關(guān)蛋白表達(dá)和細(xì)胞因子水平等[6]。 本研究采用穴位針灸聯(lián)合雷公藤多甙治療老年骨量低下或骨質(zhì)疏松癥患者。 報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2019 年1 月—2023 年1 月收治的60 例老年骨量低下或骨質(zhì)疏松癥患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2 組,各30 例,觀察組:男11 例,女19 例;平均年齡為(70.55 ±5.09)歲;平均病程為(6.63 ±1.85)年;骨量低下11 例,骨質(zhì)疏松癥19 例。對(duì)照組:男10 例,女20 例;平均年齡為(69.74 ±3.46)歲;平均病程為(6.83 ±1.73)年;骨量低下13 例,骨質(zhì)疏松癥17 例。 2 組一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)雙能X 線測(cè)定骨密度值(bone mineral density,BMD)判斷為骨量低下( -2.5 ＜T 值＜-1.0)或骨質(zhì)疏松癥(T 值≤-2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差);②年齡≥65 歲;③血常規(guī)、肝腎功能檢測(cè)無(wú)明顯異常。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①近半年使用過(guò)鈣劑、雙膦酸鹽類(lèi)藥等相關(guān)藥物;②伴有糖尿病、慢性腎病、甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等對(duì)骨代謝有影響的疾病;③有針灸禁忌證;④近期內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心腦血管事件等。

1.2 方法

2 組均予以鈣劑、維生素D 等基礎(chǔ)治療,不使用雙膦酸鹽等抗骨質(zhì)疏松癥藥物。 對(duì)照組服用雷公藤多甙片(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z44023753)1 mg/(kg·d),分3 次服用,共8 周。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加穴位針灸,方法為:主穴:命門(mén)、腎俞、脾俞、足三里、氣海、關(guān)元、三陰交;配穴:中脘、太沖、肝俞、太溪、腰陽(yáng)關(guān)、血海等。 局部皮膚消毒后,用華佗牌0.3 mm ×40 mm 毫針,采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法行針,留針30 分鐘,每周4 次,共8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。 治療前后抽取患者外周靜脈血,采用放射免疫分析法檢測(cè)血清I 型膠原羧基端肽( C-telopeptide oftype I collagen,CTX),采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)骨鈣素(Boneglaprotein,BGP),試劑盒均為羅氏公司產(chǎn)品。 參考范圍[8]:CTX:男性:(0.30 ±0.14)μg/L,絕經(jīng)后女性:(0.56 ± 0.23) μg/L; BGP: 男性＞50 歲:14 ～46 ng/mL,絕經(jīng)后女性15 ～46 ng/mL,骨質(zhì)疏松癥女性:13 ～48 ng/mL。 (2)炎性因子。 治療前后抽取患者外周靜脈血,采用ELISE 法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α( tumor necrosis factor -α,TNF -α) ,試劑盒為上海博耀生物科技有限公司產(chǎn)品。 (3)BMD。 治療前后測(cè)定腰椎L2～L4、股骨頸、華氏三角區(qū)正側(cè)位BMD,儀器為DPX-BRAVO 型雙能X 線骨密度測(cè)定儀(GE 公司)。 (4)臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。 參考文獻(xiàn)[4]擬定:BMD 提高＞0. 06 g/cm2,疼痛等臨床癥狀基本消失為顯效;BMD 提高＜0. 06 g/cm2,但疼痛等臨床癥狀基本消失為有效;BMD 繼續(xù)下降,臨床癥狀無(wú)改善甚至加重為無(wú)效。 (5)安全性分析。 記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件分析,計(jì)數(shù)資料用(n,%)表示,用χ2或Fisher 精確檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示,采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用[M (P 25,P 75 )] 表示,采用非參數(shù)檢驗(yàn);P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后血清CTX、BGP 及TNF-α 水平比較

治療后2 組血清CTX、TNF-α 水平均明顯降低(P＜0.05),且觀察組CTX、TNF -α 水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后血清CTX、BGP 及TNF-α 水平比較(,n=30)

表1 2 組治療前后血清CTX、BGP 及TNF-α 水平比較(,n=30)

注:觀察組:治療前后比較,t/Z 分別為4.673、1.924、5.033,P 分別為＜0.001、0.059、 ＜0.001;對(duì)照組:治療前后比較,Z 分別為3.726、1.675、3.637,P 分別為＜0.001、0.099、＜0.001。

?

2.2 2 組治療前后BMD 測(cè)定比較

治療后2 組腰椎、股骨頸、華氏三角區(qū)BMD 均明顯增加(P＜0.05),且觀察組股骨頸BMD 明顯＞對(duì)照組(P＜0.05),而腰椎、華氏三角區(qū)BMD 與對(duì)照組比較無(wú)差異(P＞0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后BMD 測(cè)定比較(,g/cm2,n=30)

表2 2 組治療前后BMD 測(cè)定比較(,g/cm2,n=30)

注:觀察組:治療前后比較,t 分別為4.125、5.998、4.071,P 均＜0.001;對(duì)照組:治療前后比較,分別為2.016、3.317、3.264,P分別0.048、0.001、0.002。

?

2.3 2 組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.33%,對(duì)照組為76.67%,比較無(wú)差異(P＞0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組臨床療效比較(n,%,n=30)

2.4 2 組安全性比較

觀察組出現(xiàn)1 例惡心嘔吐、1 例食欲減退,1 例轉(zhuǎn)氨酶升高;對(duì)照組出現(xiàn)3 例惡心嘔吐、1 例白細(xì)胞減少,1 例轉(zhuǎn)氨酶升高,1 例耳鳴,但癥狀均輕微,無(wú)需停藥。 2 組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 穴位針灸聯(lián)合雷公藤多甙治療可有效降低血清CTX 水平,對(duì)BGP 作用較弱

本結(jié)果顯示, 治療后2 組血清CTX 明顯降低(P＜0.05), 且觀察組 CTX 水平進(jìn)一步降低(P＜0.05);2 組BGP 水平均有所升高,但與治療前比較并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),2 組之間的BGP 水平亦無(wú)明顯差異(P＞0.05)。 骨吸收和骨形成之間的動(dòng)態(tài)平衡紊亂是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的核心過(guò)程,特征是破骨細(xì)胞活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)或成骨細(xì)胞活動(dòng)低下,導(dǎo)致骨吸收強(qiáng)于骨形成[9]。 CTX 是反映骨吸收的標(biāo)志物,來(lái)源于骨Ⅰ型膠原;BGP 是反映骨形成的標(biāo)志物,來(lái)源于成骨細(xì)胞。 血清CTX 水平降低提示骨吸收受到抑制,研究表明,雷公藤甲素可通過(guò)影響PI3K-AKT-NFATc1 通路抑制破骨細(xì)胞的骨吸收功能[10]。 本研究亦證實(shí),雷公藤多甙可有效抑制骨吸收,并且針灸聯(lián)合雷公藤多甙對(duì)骨吸收的抑制具有疊加作用,但2 種治療方法未能明顯促進(jìn)骨形成。骨質(zhì)疏松癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“骨萎”范疇,其病機(jī)通常首責(zé)于腎。 《素問(wèn)·痿論》云:“腎主身之骨髓……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨萎”。 研究表明,腎精虧虛對(duì)下丘腦-垂體-靶腺軸、微量元素、骨代謝均會(huì)產(chǎn)生影響,影響人的正常代謝[11]。 同時(shí)也與肝、脾二臟密切相關(guān)。 針灸治療骨萎以補(bǔ)益為主,本研究在穴位選擇上以命門(mén)、腎俞、脾俞、關(guān)元、足三里、氣海、三陰交為主穴,命門(mén)為元?dú)庵?為“陽(yáng)脈之海”,具有腎陰、腎陽(yáng)的功能,針刺此穴可固本培元、補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨。 腎俞、脾俞分別為腎、脾的背俞穴,針刺二穴可補(bǔ)脾益腎、利濕生津、益氣養(yǎng)血,配合足三里可強(qiáng)化補(bǔ)血生髓之功,強(qiáng)腰鍵骨;配合關(guān)元可助腎俞溫補(bǔ)腎陽(yáng)、助脾俞養(yǎng)血生髓。 氣海可益氣助陽(yáng)。 三陰交可補(bǔ)益肝腎、健脾益血。 諸穴合用,可調(diào)補(bǔ)腎脾肝三臟、益氣養(yǎng)血,從而使骨髓生化有源,骨髓充盛,濡養(yǎng)筋脈,骨有所養(yǎng),則骨萎可除。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,艾灸關(guān)元和三陰交可通過(guò)上調(diào)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞中ERαmRNA 的表達(dá)改善去卵巢大鼠的骨密度和骨強(qiáng)度[12]。 電針腎俞、脾俞、足三里、三陰交有助于恢復(fù)骨重建系統(tǒng)的平衡,其中的機(jī)制可能與激活Wnt/β - catenin 信號(hào)通路有關(guān)[13]。 這從分子機(jī)制上為本研究所選穴位針灸治療骨代謝異常提供了有力依據(jù)。 本研究表明,針灸對(duì)骨代謝異常的優(yōu)勢(shì)主要為抑制骨破壞,削弱破骨細(xì)胞的優(yōu)勢(shì)地位,從而恢復(fù)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞之間的平衡,且與雷公藤多甙治療具有協(xié)同作用。

3.2 穴位針灸聯(lián)合雷公藤多甙治療可有效降低血清TNF-α 水平

本結(jié)果顯示,治療后2 組血清TNF-α 水平均明顯降低(P＜0.05),觀察組TNF-α 水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 炎癥微環(huán)境對(duì)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生具有重要影響,增齡性氧化應(yīng)激反應(yīng)及免疫系統(tǒng)的活化降低可導(dǎo)致保護(hù)性免疫因子與炎癥因子對(duì)骨代謝的調(diào)節(jié)平衡被破壞,從而長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài),并累及骨保護(hù)蛋白/核因子- κβ 受體活化因子/核因子-κβ 受體活化因子配體體系失去平衡,從而使骨吸收大于骨形成[14-15]。 TNF -α 為經(jīng)典的炎癥介質(zhì),可通過(guò)結(jié)合骨髓基質(zhì)細(xì)胞與破骨細(xì)胞前體細(xì)胞中的受體,刺激骨髓基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生RANKL,從而啟動(dòng)破骨細(xì)胞活化,在破骨細(xì)胞活化中有著廣泛的參與性[16]。 雷公藤多甙具有顯著的抗炎性,可使老年骨代謝異常患者的血清TNF -α 水平降低。 針灸在抑制炎癥方面的作用被大量研究報(bào)道,且成為人們挖掘針灸治病機(jī)制的重要靶點(diǎn)。 本研究表明,穴位針灸聯(lián)合雷公藤多甙可協(xié)同發(fā)揮抗炎性,抑制TNF-α 生成。 血清CTX 和TNF-α 水平改變具有一致性,推測(cè)針灸聯(lián)合雷公藤多甙治療對(duì)骨吸收的抑制作用可能與減少TNF-α 生成有關(guān)。

3.3 穴位針灸聯(lián)合雷公藤多甙治療可提高BMD

本結(jié)果顯示,治療后2 組腰椎、股骨頸、華氏三角區(qū)BMD 均明顯增加(P＜0.05),但與對(duì)照組比,觀察組股骨頸BMD 明顯提高(P＜0.05),而腰椎、華氏三角區(qū)BMD 無(wú)明顯差異(P＞0.05)。 穴位針灸聯(lián)合雷公藤多甙治療抑制了骨吸收,使吸收-骨形成之間趨于平衡,顯然有益于骨量累積,使BMD 增加。針灸在提高BMD 方面發(fā)揮了一定的作用,但聯(lián)合治療較單藥治療僅展現(xiàn)出較小的優(yōu)勢(shì),觀察組總有效率為93.33%,對(duì)照組為76.67%,針灸聯(lián)合雷公藤多甙雖然使臨床療效提高,但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與樣本數(shù)較少有關(guān)。 在安全性方面,針灸是一種綠色無(wú)毒的方法,雷公藤多甙具有一定的毒副作用,需要注意不良反應(yīng)。

綜上所述,穴位針灸聯(lián)合雷公藤多甙治療可有效糾正骨代謝異常,抑制炎癥反應(yīng),提高BMD,期待大樣本進(jìn)一步研究。