滿羽飛

( 朝陽市第二醫(yī)院, 遼寧 朝陽 122000 )

全髖關節(jié)置換術的使用十分廣泛,可以用于股骨頭骨折、股骨頭缺血性壞死以及退行性關節(jié)疾病等。 股骨頭壞死屬于股骨頭負重區(qū)的壞死性疾病,可導致股骨頭結(jié)構變化,塌陷、出現(xiàn)關節(jié)炎癥,并影響到正常生活,患者除了疼痛劇烈外,活動能力受限。 隨著醫(yī)學水平的提升,人工關節(jié)假體的工藝與材料也越來越好,全髖關節(jié)置換術也逐漸成熟,加上臨床醫(yī)師高超的技術,全髖關節(jié)置換術在臨床上得到了廣大患者的青睞與應用,并且也取得了十分顯著的臨床效果[1]。 老年全髖關節(jié)置換術在術后常用急性疼痛的問題,并且會導致患者住院時間延長,出現(xiàn)免疫抑制等反應,此時患者的圍術期致死率、致殘率提升[2]。 在術后,由于劇烈疼痛也會導致患者的治療耐受度下降,故而我們必須重視對患者的鎮(zhèn)痛管理。 超前鎮(zhèn)痛在可以對手術創(chuàng)傷患者進行協(xié)助,減少手術后患者鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量,且在一定程度上抑制中樞神經(jīng)敏感性,超前鎮(zhèn)痛作為手術的重要組成部分,對患者的康復治療具有重要意義[3]。 眾多醫(yī)學工作者在研究后發(fā)現(xiàn),使用超前鎮(zhèn)痛法可以使得患者在手術后感受到的疼痛感被有效減輕,也使得患者使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量被大大減小,更加有利于患者術后康復。 臨床用于鎮(zhèn)痛的藥物種類較多,地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯則屬于常用藥,有助于達到鎮(zhèn)痛目的[4]。 將本院2020 年1 月—2020 年12 月收治確診為老年全髖關節(jié)置換術患者作為本次研究對象,在其中隨機抽取100 例,單盲隨機法設計方式分組。 現(xiàn)對調(diào)研結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將本院2020 年1 月—2020 年12 月收治確診為老年全髖關節(jié)置換術患者作為本次研究對象,在其中隨機抽取100 例,單盲隨機法設計方式分組。 觀察組有男性26 例,女性24 例;患者的年齡61 ～73 歲,平均年齡為(66.7 ±5.8)歲。 對照組有男性27 例,女性23 例;患者的年齡60 ～74 歲,平均年齡為(65.4 ±6.3)歲。 在一般資料對比中,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者均符合疾病診斷標準,臨床資料完整,無中途退出。 (1)納入標準:單側(cè)骨折,經(jīng)X 線或CT 掃描確診;患者均采用人工髖關節(jié)置換術治療;認知能力正常;在CT 檢查中可見骨小梁中斷、股骨頭軟骨下有骨囊性變,并隨著病情進展,可見病變區(qū)有線性透亮區(qū),并有新月征。 在晚期可見塌陷,脫位,關節(jié)間隙變窄;年齡在60 歲以上;能夠配合研究開展。 (2)排除標準:患有其他骨科嚴重疾病,或者伴有陳舊性骨折者;由于手術原因?qū)е逻M入ICU 治療的患者;患者臨床資料缺失,隨訪期間失聯(lián);伴有嚴重骨質(zhì)疏松者;不耐受手術者;合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者。 合并心、肝、腎、大腦等嚴重功能障礙者。

1.2 方法

所有患者術前進行6 小時空腹以及4 小時禁水,并實施全身麻醉,術前肌肉注射0.5 mg 阿托品。隨后,在進入手術室后建立靜脈通路,檢測患者的心電圖指標、血氧飽和度以及脈搏變化,實施橈動脈穿刺[3]。 麻醉誘導,給予舒芬太尼0.2 ～0.3 ug/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,羅庫溴銨0.5 mg/kg,并在可視喉鏡下完成氣管插管。 麻醉維持,給予丙泊酚3 ～6 mg/(kg·h)靜脈泵注。 此外,間斷給予舒芬太尼0.1 ～0.2 ug/kg 靜注。 對照組采用地佐辛進行超前鎮(zhèn)痛。 即在術后72 小時進行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛,同時結(jié)合0.3 mg/kg 的地佐辛。 觀察組則為地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛治療方案。 在對照組基礎上,術前半小時實施氟比洛芬酯100 mg 靜脈注射。 術后加強觀察患者的病情,采取合理的對策減輕患者術后疼痛感,并指導患者合理飲食等,補充高蛋白、維生素豐富的食物,增強身體的抵抗能力,促進患者早日恢復,縮短住院時間。 由此可看出,通過手術期間為患者選取適合其個人的、科學的、合理的干預措施,手術室護理干預可以預防感染、下肢深靜脈血栓。

1.3 評價標準

評價標準如下:(1)本次研究需要對患者進行MMSE 智能狀態(tài)量表的評估,對患者術后認知功能進行評價。 MMSE 評分的總分為30 分,當患者的評分＜10 分時,則為重度癡呆,評分在11 ～20 分之間時,則為中度癡呆,評分＞20 分時則為輕度癡呆;BEHAVE-AD 評分的總分為75 分,患者的認知功能越差則分數(shù)越高。 (2)對比患者的術后疼痛程度,分析不同節(jié)點時患者的VAS 評分結(jié)果。 其中按照0 ～10積分,疼痛度越高,評分越高。 (3)對比患者的舒芬太尼用量。 (4)對患者的髖關節(jié)功能情況進行評估,結(jié)合Harris 評分。 Harris 評分則分為3 個方面的內(nèi)容,分別是疼痛、畸形、活動度,分數(shù)高,則髖關節(jié)功能改善情況越好。 (5)調(diào)研將根據(jù)卒中量表(NIHSS)對患者進行病情評估。 在NIHSS 量表中,對應檢查的內(nèi)容有意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)等多個方面,由此反映患者的實際情況。 (6)在日常生活能力中,則結(jié)合ADL 量表予以評估,分值范圍14 ～64 分,患者日常生活能力越差則分值越大。 在具體的內(nèi)容上則為進餐,洗澡,穿衣,大小便,入廁,平地走45 m,上下樓梯等。 可按照分值分為輕度依賴,中度依賴和重度依賴。 (7)對比患者的凝血指標的術前、術后情況。 包括凝血酶原時間(PT)水平、活化部分凝血活酶時間(APTT),抽取5 mL2 組患者在治療前后的空腹靜脈血,經(jīng)過抗凝處理之后,使用離心機進行離心,離心機轉(zhuǎn)速為3 000 r/min,離心時間為10 分鐘,取出血漿,使用全自動血凝儀進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析

測驗數(shù)據(jù)均在SPSS22.0 中錄入,在表述計數(shù)資料的時候,為%的方式,對結(jié)果實施卡方(χ2)檢驗;在表述計量資料的時候,則為()的方式,并對結(jié)果做出t檢驗。 在不同檢驗下要采取數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析,以P＜0.05為界限,如果符合該情況,則視為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者MMSE 評分結(jié)果對比

從治療上看,觀察組患者術后12 小時、24 小時以及72 小時,在MMSE 評分中無顯著差異,即術后72 小時仍表現(xiàn)為觀察組(32.01 ±3.28)分,對照組(31.52 ±3.05)分。 見表1。

表1 2 組患者MMSE 評分結(jié)果對比(,分,n=50)

表1 2 組患者MMSE 評分結(jié)果對比(,分,n=50)

?

2.2 2 組患者VAS 疼痛度對比

在VAS 不同時間節(jié)點的對比中,則有較大差異,在術后12 小時時,觀察組評分為1.50 分,對照組則為(2.35 ± 0.77) 分, 對比具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者VAS 疼痛度對比(,分,n=50)

表2 2 組患者VAS 疼痛度對比(,分,n=50)

?

2.3 2 組患者ADL 評分、NIHSS 評分對比

比較2 組患者的ADL 評分以及NIHSS 評分變化:在治療之前2 組患者的各項評分基本無差異(P＞0.05),在治療之后,2 組患者的各項指標均得到明顯改善,并且觀察組患者的改善幅度更大。 見表3。

表3 2 組患者ADL 評分、NIHSS 評分對比(,分,n=50)

表3 2 組患者ADL 評分、NIHSS 評分對比(,分,n=50)

?

2.4 2 組患者凝血功能對比

在凝血功能指標對比中,2 組患者無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。 見表4。

表4 2 組患者凝血功能對比(,S,n=50)

表4 2 組患者凝血功能對比(,S,n=50)

?

2.5 2 組患者Harris 評分對比

在髖關節(jié)功能指標上,觀察組也保持了優(yōu)勢,數(shù)據(jù)高于對照組,差異顯著(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組患者Harris 評分對比(,分,n=50)

表5 2 組患者Harris 評分對比(,分,n=50)

?

2.6 2 組患者術后24 小時舒芬太尼用量對比

統(tǒng)計了患者術后24 小時舒芬太尼用量上,則以觀察組用量為(48.5 ±4.2)mL,對照組則為(55.6 ±5.1)mL,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛屬于常見的一種形式,可以降低手術患者的應激反應,提升手術鎮(zhèn)痛效果,也由此減少了術后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。 髖關節(jié)置換術已經(jīng)經(jīng)過了十幾年的發(fā)展,手術相對成熟,針對老年髖關節(jié)置換術的患者,其術后的疼痛感明顯,且由于手術創(chuàng)傷會引起神經(jīng)疼痛、炎性疼痛,這就導致治療格外復雜,需要采取多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案進行改善[5]。 來自外界的創(chuàng)傷以及手術操作均會對人體造成一定的傷害,在受到傷害后,很多患者會出現(xiàn)不同程度的炎癥反應,這種傷害后炎癥反應以及傷害性的刺激均可以導致人體釋放炎性介質(zhì)和興奮性氨基酸,它們可以使得人體直接感受到強烈的疼痛感,還可以使人體內(nèi)的組織發(fā)生血腫,血管在不斷擴張的過程中誘發(fā)更多的惡性循環(huán),使人體效應感受器的敏感度大幅度增加,痛閾明顯降低,最終導致患者出周圍性痛覺過敏的情況。 手術激發(fā)創(chuàng)傷組織c 纖維傳入,通過脊髓后角感受傷害性遞質(zhì)的釋放激活NMDA 受體,從而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏的活性。 臨床認為如果在患者的機體受到傷害性刺激之前,通過超前的鎮(zhèn)痛手段,減少刺激信息傳入中樞神經(jīng),可以有效地對中樞神經(jīng)敏感化進行抑制,從而達到減輕術后疼痛的目的[6]。

地佐辛是混合型阿片類受體激動拮抗劑,在局部麻藥中加入地佐辛,能夠有效延長神經(jīng)阻滯的作用時間,改善術后鎮(zhèn)痛效果。 有學者指出,在神經(jīng)阻滯局麻藥中加入不同劑量地佐辛,結(jié)果發(fā)現(xiàn),使用不同劑量的地佐辛都可以有效延長神經(jīng)阻滯作用時間,具有顯著的麻醉效果,但是增加地佐辛使用劑量,患者發(fā)生不良反應率也隨之增加。 而氟比洛芬酯則屬于非選擇性的非甾體類抗炎藥物,在實施靜脈注射后,藥物可以聚集在炎癥部位以及手術的切口處,此時,可以抑制前列腺素的生成,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的效果。 在本次調(diào)研中,聯(lián)合2 種藥物應用方案,可以達到預期的治療目標,有助于患者的鎮(zhèn)痛管理,且不會對患者的認知功能、凝血功能產(chǎn)生影響。 術后神經(jīng)認知障礙是老年全髖關節(jié)置換術患者常見的并發(fā)癥,會表現(xiàn)為神經(jīng)錯亂、記憶損傷,還會出現(xiàn)社交能力方面的改變,影響到患者的康復療效和生活質(zhì)量,在當下的研究中,關于術后神經(jīng)認知障礙仍然是一項難以解決的醫(yī)療問題,據(jù)相關研究表明[7],腦內(nèi)炎癥反應是導致該問題的主要發(fā)生機制。 通過應用氟比洛芬酯,其作為非甾體抗炎藥,能夠選擇性的聚集在手術創(chuàng)傷部位,同時能夠減少炎癥介質(zhì)的釋放。 在術前給患者使用氟比洛芬酯,能夠防止中樞敏化,減少手術刺激,也能夠緩解術后的疼痛反應。但是在該藥物的使用性上,仍然存在不同觀點。 但總體而言,采用該措施能夠降低患者神經(jīng)認知障礙問題,但是如果加大使用治療也會引起不良反應。麻醉科是醫(yī)院的重要組成部分,為了確保手術的順利進行,首先需要對患者進行麻醉處理,既能夠幫助患者減輕疼痛,又可幫助患者消除恐懼感。 為了更好的研究超前鎮(zhèn)痛也調(diào)研了相關資料,有發(fā)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛作為一種傷害性刺激可作用于機體之前。 在眾多外科手術治療中,由于手術自身的有創(chuàng)性,會導致血清介質(zhì)-6 水平上升,并在術后8—26 小時十分明顯,這與創(chuàng)傷處的免疫受體釋放以及手術的實施情況有關[8]。 值得一提的是,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可通過對應藥物來緩解患者的軀體疼痛感,由此降低躁動等不良事件。 但是對于老年髖關節(jié)置換術患者,機體多為應激狀態(tài)下,此時增加了患者的痛苦,也更容易發(fā)生掙扎和躁動,不利于治療的順利進行。 由此,在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇上,首先要確保藥物劑量合理,防止發(fā)生低血壓、呼吸抑制,另一方面則是配合較好的護理方案,整合患者的需要,提供對應服務。 從氟比洛芬酯的藥理作用中看,其是當下可用于靜脈注射的非類固醇制劑能溶于水,并且有非常強的親酯性。 在使用過程中,一方面其具有較強的靶向性,另一方面可以控制藥物的釋放來延長藥物的作用時間,同時還有助于減少藥物的使用劑量,這對于緩解患者術后不良反應有很大的幫助,同時在靜脈注射下能夠減少口服用藥對消化道造成的損傷。 但有學者提出該藥物的鎮(zhèn)痛作用也具有封頂效應,即把體內(nèi)靶向分布到炎癥創(chuàng)傷的位置,并在羥基酯酶作用下水解成氟比洛芬酯來抑制前列腺素的合成,最終發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9]。 將氟比洛芬酯用于臨床能夠發(fā)揮其獨特的靶向鎮(zhèn)痛作用,對于圍術期鎮(zhèn)痛有很大幫助。 當下將其用于超前鎮(zhèn)痛,能夠減少術后急性慢性疼痛,還能夠減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量,且有研究證實,將氟比洛芬酯用于老年患者的鎮(zhèn)痛治療,在預防術后深靜脈血栓上有一定幫助,還能夠降低胃腸道不良反應和異常出血的發(fā)生率,是一項安全的鎮(zhèn)痛方案。 在分析地佐辛的作用和機制上,其走位激動K 受體,在藥動力學上呈非劑量依賴。 爭取用于手術中能夠預防全麻蘇醒期的躁動,同時將其用于超前鎮(zhèn)痛,可以減少術后頭痛。 同時該藥物可以和其他鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合應用。 有學者提出在開展手術后可出現(xiàn)腎上腺素、去甲腎上腺素等激素水平的激素升高并引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應,在超強震動下可以實施預防,將地佐辛用于手術超前鎮(zhèn)痛,可降低應激反應激素水平,達到鎮(zhèn)痛目的。 同時對于手術的開展,特別是老年患者的手術,容易引起多項系統(tǒng)的并發(fā)癥而導致手術效果不佳,合理的選擇鎮(zhèn)痛藥物,也是保障手術有效安全進展的重要依據(jù)。 在術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應用中,地佐辛的使用也可以取得不錯的效果。 將地佐辛單獨用于手術后鎮(zhèn)痛,可增強鎮(zhèn)痛效果,但也會有不良反應發(fā)生,當開展聯(lián)合用藥下也需要考慮受體間的相互作用機制,通常我們認為阿片受體激動劑可以。 在消減u 受體不良反應的時候來降低純u 受體激動劑的鎮(zhèn)痛效能。 故而應當重點分析聯(lián)用下是否可以達到增強鎮(zhèn)痛的目的[10]。 結(jié)合本次調(diào)研,在VAS 不同時間節(jié)點的對比中,則有較大差異,但是在認知功能指標對比中,觀察組患者術后12 小時、24 小時以及72 小時,在MMSE 評分中無顯著差異,在凝血指標對比中,2 組患者無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。 除此之外,在其他相關指標中,比較2組患者的ADL 評分以及NIHSS 評分變化:在治療之后,2 組患者的各項指標均得到明顯改善,并且觀察組患者的改善幅度更大。 值得一提的是,通過一系列護理干預,可以從術前角度加強不良事件的預防。一方面則針對患者的髖關節(jié)軟組織肌力進行檢查,另一方面則從術后著手,加強止痛,確保正確的搬運和科學的功能鍛煉。 在日常生活中要注意下蹲、翻身等行為而引起的脫落,同時要為患者講解手術治療和并發(fā)癥的相關知識,具有自我保護意識。

綜上所述,采用地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛治療方案有助于老年髖關節(jié)置換術患者的疼痛度管控,并由此減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量,但是不會對患者的凝血功能和認知功能產(chǎn)生較大影響,應結(jié)合實際情況予以應用。 本次研究過程中,由于病例數(shù)較少,研究結(jié)果缺乏循證醫(yī)學的證據(jù),因此需要探索更多樣本、更具前瞻性的結(jié)果。 但通過初步探索證實,使用地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛為全髖關節(jié)置換術患者實施治療指導,會取得較為理想的臨床效果,在臨床上可以借鑒推廣。