趙永偉 徐惠萍 周芳馨(通信作者)

( 陜西省漢中市寧強縣天津醫(yī)院麻醉科, 陜西 寧強 724400 )

隨著國內外老年人口的加劇,股骨轉子間骨折的發(fā)生率逐年上升[1]。 股骨轉子間骨折可導致股骨頭缺血性壞死、骨不連,嚴重影響患者的身心健康與生存質量,甚或嚴重威脅著患者的生命健康[2]。 股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral anti rotation intramedullary nail,PFNA)內固定術治療股骨轉子間骨折具有很好的效果,當前在臨床上的應用比較多[3]。但是術后患者多伴隨有劇烈疼痛狀況,術后疼痛不僅影響患者的身心健康,導致患者出現(xiàn)精神錯亂、焦慮等認知障礙,也可誘發(fā)大量并發(fā)癥的發(fā)生,為此對于術后鎮(zhèn)痛的要求比較高[4]。 作為新型的阿片類受體激動劑,羥考酮具有鎮(zhèn)痛效果好、使用方便等優(yōu)勢,可以更好的與μ 受體、κ 受體結合,還具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用[5]。 但是劑量過大時易導致患者出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過度等不良反應[6]。 本文具體探討與分析了不同劑量羥考酮對老年股骨轉子間骨折患者股骨近端防旋髓內釘內固定術的麻醉效果,以促進在臨床上合理選擇劑量,以促進改善患者的預后。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院2020 年1 月—2023 年1 月完成股骨近端防旋髓內釘內固定手術的老年股骨轉子間骨折患者84 例作為研究對象,根據(jù)隨機1∶1 擲硬幣方式把患者分為觀察組42 例與對照組42 例,觀察組與對照組患者的一般資料對比無顯著差異(P＞0.05)。見表1。 研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。(1)納入標準:都由同一組醫(yī)師完成股骨近端防旋髓內釘內固定手術;患者年齡60 ～75 歲;單次骨折與單側手術患者;初次診斷為股骨轉子間骨折;擇期手術患者;既往無精神異常病史;患者入院前6 年無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用史;患者對研究表示知情,愿意參加且協(xié)議也簽訂。 (2)排除標準:長期酗酒及藥物成癮的患者;既往有精神異常病史的患者;合并嚴重肝腎功能異常的患者;凝血功能異常的患者;合并嚴重的心腦血管疾病患者;過敏體質的患者。

表1 2 組一般資料對比(,n)

表1 2 組一般資料對比(,n)

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1.2 鎮(zhèn)痛方法

所有患者都給予口服鹽酸羥考酮(萌蒂(中國)制藥有限公司,國藥準字J20140125,規(guī)格10 mg/片)進行口服鎮(zhèn)痛,觀察組給予低劑量鹽酸羥考酮進行鎮(zhèn)痛,具體劑量是10 mg/次。 對照組給予高劑量鹽酸羥考酮進行鎮(zhèn)痛,劑量是20 mg/次。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)所有患者在術后4 小時、術后24 小時、術后48 小時采用疼痛VAS 評分(0 分為無痛,10 分為劇痛)方式評定患者的疼痛狀況。 分數(shù)與疼痛程度呈現(xiàn)正相關性。 (2)所有患者在術后4 小時、術后24 小時、術后48 小時進行Ramsay 鎮(zhèn)靜評分變化。 采用1 ～6 級判斷,1 級為1 分,按照患者所處層次計分。 (3)髖關節(jié)活動評分。 所有患者在術前1 天與術后3 個月采用美國髖關節(jié)協(xié)會評分(American hip society score,AHS),分為0 ～50 分評分,分數(shù)越高,髖關節(jié)活動情況越好。 (4)并發(fā)癥。觀察2 組在術后3 個月內發(fā)生的并發(fā)癥情況,包括呼吸抑制、尿潴留、肺部感染、切口感染、靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學分析

借助SPSS23.00 軟件,選擇均數(shù)± 標準差()來表示計量資料(如疼痛VAS 評分),對比為t檢驗;計數(shù)數(shù)據(jù)選擇百分比(%)的方式來表示(如并發(fā)癥發(fā)生率),選擇χ2檢驗進行對比,得出P＜0.05的結果時說明比較的對象具備差異性。

2 結果

2.1 2 組術后不同時間點疼痛VAS 評分變化對比

2 組術后4 小時、術后24 小時、術后48 小時的疼痛VAS 評分在組間對比無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 2 組術后不同時間點疼痛VAS 評分變化對比(,分)

表2 2 組術后不同時間點疼痛VAS 評分變化對比(,分)

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2.2 2 組術后不同時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分變化對比

2 組術后4 小時的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比無明顯差異(P＞0.05),觀察組術后24 小時、術后48 小時的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分與對照組對比顯著降低(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組術后不同時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分變化對比(,分)

表3 2 組術后不同時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分變化對比(,分)

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2.3 2 組髖關節(jié)活動評分變化對比

2 組術后3 個月的髖關節(jié)活動評分與術前1 天相比都顯著提高(P＜0.05),且觀察組術后3 個月的髖關節(jié)活動評分與對照組相比也顯著提高(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組手術前后髖關節(jié)活動評分變化對比(,分)

表4 2 組手術前后髖關節(jié)活動評分變化對比(,分)

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2.4 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組術后3 個月的呼吸抑制、尿潴留、肺部感染、切口感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%,與對照組的23.8%相比有顯著降低(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組術后3 個月的并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n,%)

3 討論

目前在治療股骨轉子間骨折的各種方式中,股骨近端防旋髓內釘內固定手術是一種較為有效的方式,在國內外的應用也逐漸增加,但是手術后出現(xiàn)疼痛情況[7]。 術后疼痛不僅嚴重影響患者生活質量,還會誘發(fā)尿潴留、肺部感染、切口感染、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生,也可容易導致患者出現(xiàn)認知功能障礙[8]。 嗎啡、芬太尼等阿片類藥物為臨床上比較常見的鎮(zhèn)痛藥,但是需要的劑量比較高,也不利于患者康復[9]。 本研究顯示,2 組術后4 小時、 術后24 小時、術后48 小時的疼痛VAS 評分在組間對比無顯著差異(P＞0.05);2 組術后4 小時的Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比無明顯差異(P＞0.05),觀察組術后24 小時、術后48 小時的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分與對照組對比顯著降低(P＜0.05),表明低劑量羥考酮在老年股骨轉子間骨折患者股骨近端防旋髓內釘內固定術的應用并不會影響鎮(zhèn)痛效果,還可使得患者得到更好的鎮(zhèn)靜效果。 從機制上分析,羥考酮為半合成的純阿片受體激動藥物,其藥理作用及作用機制與阿片類藥物類似,具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等綜合效果。羥考酮通過對中樞神經系統(tǒng)阿片受體的激動作用發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用,低劑量的應用可更好地維持機體循環(huán)穩(wěn)定性,也可減輕應激反應,使患者內環(huán)境穩(wěn)定[10]。 羥考酮可對μ 受體、κ 受體產生作用,還可通過對κ 受體的激動作用緩解疼痛,且持續(xù)時間比較長,具有起效快、生物利用度高等優(yōu)勢,低劑量羥考酮的應用可避免患者血流動力學參數(shù)水平過度下降,從而有利于更好的發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果[11]。

疼痛是機體的警戒信號,也是由于神經系統(tǒng)的調節(jié)引起一系列防御反應[12]。 本研究顯示,2 組術后3 個月的髖關節(jié)活動評分與術前1 天相比都顯著提高(P＜0.05),且觀察組術后3 個月的髖關節(jié)活動評分與對照組相比也顯著提高(P＜0.05);觀察組術后3 個月的呼吸抑制、尿潴留、肺部感染、切口感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%,與對照組的23.8%相比有顯著降低(P＜0.05),表明低劑量羥考酮在老年股骨轉子間骨折患者股骨近端防旋髓內釘內固定術的應用可促進改善髖關節(jié)功能,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。 從機制上分析,高劑量羥考酮經靜脈入血,具有過度的擴張血管、抑制交感神經興奮性等作用,可使得機體的生命體征波動比較大[13]。 而低劑量羥考酮對患者的血管舒縮性影響較小,只阻滯下肢感覺神經,對交感神經影響較小,于血流動力學的影響更少,從而可促進患者康復[14]。 羥考酮從蒂巴因植物中提取合成,可在非常短時間內阻止有害刺激的傳導,生物利用度在60.0%以上,進入體內1 小時即可達到藥效峰值,肝臟代謝率比較高。 并且羥考酮作用于中樞神經系統(tǒng)及器官平滑肌,降低中樞神經系統(tǒng)對刺激的敏感性,從而可持續(xù)改善患者的預后[15]。 由于經費問題與部分倫理問題,本次研究設置的劑量分組比較少,觀察時間比較短,沒有分析患者的聯(lián)合用藥情況,將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述,低劑量羥考酮在老年股骨轉子間骨折患者股骨近端防旋髓內釘內固定術的應用并不會影響鎮(zhèn)痛效果,還可使得患者得到更好的鎮(zhèn)靜效果,其也可促進髖關節(jié)功能的改善,且安全性也變好。