王 井 姜建軍 劉德威 劉 慶

( 鹽城市大豐人民醫(yī)院超聲科, 江蘇 鹽城 224100 )

跟腱是人體最大的肌腱之一,作為踝跖屈運動應力傳導的關鍵結(jié)構(gòu),跟腱斷裂傷多是由于急性外傷所導致的,也有部分是由于退行性疾病所導致的[1]。 可影響患者的行走效率,降低患者的生活質(zhì)量。 跟腱斷裂傷約占運動損傷的10.0%左右,多為單側(cè)斷裂損傷,少數(shù)為雙側(cè)斷裂損傷[2]。 隨著當前體育鍛煉的增加,跟腱斷裂傷的發(fā)病率逐年增加[3]。跟腱斷裂傷患者會出現(xiàn)肌腱纖維排列紊亂,會影響患者的生物力學性能。 跟腱斷裂傷具有一定的可逆性,早期進行診斷對改善患者預后具有重要價值[4-5]。 高頻超聲為跟腱斷裂傷的主要診斷方法,也具有客觀、簡便等特性,但是其診斷的準確性有待提高[6]。 作為一種非侵入的新型超聲診斷技術,超聲應變彈性成像(real -time ultrasound elastography,RTE)利用施加在組織上的壓力引起其變化,從而分析不同組織的不同彈性,根據(jù)產(chǎn)生壓縮前后回聲信號移動幅度的變化形成相應的彩色圖像,可有效顯示組織在接受壓力時的變化,從而反映組織的病變狀況[7]。 本文具體對比與探討了高頻超聲聯(lián)合應變彈性成像對跟腱斷裂傷患者的診斷價值。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機選擇本院2019 年8 月—2022 年12 月診治的疑似跟腱斷裂傷患者30 例作為研究對象。 在30 例患者中,男18 例,女12 例;年齡最小23 歲,最大74 歲,平均年齡為(41.48 ±3.58)歲;發(fā)病位置:左側(cè)16 例,右側(cè)14 例;受傷到檢查時間平均為(2.48 ± 0.44) 天;平均體質(zhì)量指數(shù)為(21.48 ±1.11)kg/m2;平均心率為(81.44 ±2.58)次/min;平均收縮壓為(124.58 ±10.11)mmHg;平均舒張壓為(74.33 ±9.22)mmHg。 本次課題研究得到了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。 (1)納入標準:跟腱組織出現(xiàn)功能障礙(患側(cè)足跟部疼痛,伴有活動受限),觸診診斷為跟腱斷裂傷;所有患者志愿參與本次研究;年齡20 ～75 歲;單側(cè)斷裂傷。 (2)排除標準:合并有免疫性疾病者;依從性不佳的患者;妊娠與哺乳期婦女;合并有高危傳染性疾病者;合并有跟腱斷裂傷史的患者;合并有凝血功能障礙者;入院前3 個月使用激素者。

1.2 檢查方法

所有患者都給予高頻超聲聯(lián)合超聲應變彈性成像檢查,采用GE 公司,Logiq E9 超聲診斷儀,超聲高頻探頭頻率為6 ～15 MHz。 患者取俯臥位,雙側(cè)足部懸于檢查床末端外,脛骨與第5 跖骨成90 °角,踝關節(jié)中立位。 探頭垂直于跟腱,檢查范圍自跟骨止點處至小腿三頭肌移行為肌腱處,在小腿后側(cè)中下1/3至跟骨結(jié)節(jié)處行橫切面及縱切面連續(xù)滑行掃查。 然后切換為應變彈性成像模式,感興趣區(qū)(region of interest,ROI)深度約為跟腱厚度的3 倍左右,根據(jù)顏色進行跟腱彈性分級:Ⅰ級:跟腱絕大部分為藍色;Ⅱ級:跟腱為藍綠色相間,大部分為綠色;Ⅲ級:跟腱為藍綠色相間,顏色分布基本相等,對每一級進行1 ～3 分評分。 上述所有超聲檢查過程均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)記錄所有患者患側(cè)高頻超聲的跟腱厚度(取跟腱縫合端短軸切面最厚處測量其厚度)與跟腱面積(運用軌跡測量法記錄跟腱厚度切面并計算面積)。 (2)記錄所有患者的超聲患側(cè)血流狀況,包括短線狀、點線狀、點狀等特征。 (3)所有患者都給予手術檢查,以手術檢查作為診斷的金標準,同時調(diào)查與記錄所有患者的一般資料,包括受傷到檢查時間、體質(zhì)量指數(shù)、心率、血壓、發(fā)病位置、性別、年齡等。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究的統(tǒng)計學軟件為SPSS22.00,計量數(shù)據(jù)比如跟腱厚度以均數(shù)±標準差()表示,對比為t檢驗;診斷效果參數(shù)等計數(shù)數(shù)據(jù)以%表示,對比為卡方(χ2)分析;2 組間對比為方差分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術確診情況對比

在30 例患者中,手術確診為跟腱斷裂傷18 例,占比60.0%(斷裂組),其他疾病12 例(非斷裂組,其中跟腱滑膜炎6 例、跟腱末梢病4 例、跟腱后滑囊炎2 例)。

2.2 2 組高頻超聲跟腱厚度與跟腱面積對比

斷裂組的高頻超聲跟腱厚度、跟腱面積與非斷裂組對比有顯著提高(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組高頻超聲跟腱厚度與跟腱面積對比()

表1 2 組高頻超聲跟腱厚度與跟腱面積對比()

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2.3 2 組高頻超聲特征

斷裂組:跟腱連續(xù)性中斷,斷端間可見低或無回聲填充,斷端回縮。 非斷裂組:跟腱呈條索狀稍高回聲,近端與肌肉相連,肌腱纖維連續(xù)性完整,遠端附著于跟骨。

2.4 2 組高頻超聲血流狀況對比

斷裂組的高頻超聲血流狀況多為短線狀與點線狀,非斷裂組多為點狀,對比有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表2 2 組高頻超聲血流狀況對比(n,%)

2.5 2 組超聲應變彈性成像評分對比

斷裂組的超聲應變彈性成像評分與非斷裂組相比顯著降低(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組超聲應變彈性成像評分對比(,分)

表3 2 組超聲應變彈性成像評分對比(,分)

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2.6 診斷價值

在30 例患者中,高頻超聲判斷為跟腱斷裂傷12例,超聲應變彈性成像判斷為跟腱斷裂傷15 例,高頻超聲聯(lián)合應變彈性成像判斷為跟腱斷裂傷18 例,為此高頻超聲、超聲應變彈性成像與兩者聯(lián)合對跟腱斷裂傷患者的診斷敏感性分別為61.1%(11/18)、83.3%(15/18)、100.0% (18/18),特異性分別為91.7%(11/12)、100.0%(12/12)、100.0%(12/12)。見表4。

表4 3 種方法對于跟腱斷裂傷患者的診斷敏感性與特異性(n=30)

3 討論

跟腱是人體中最長、最強壯的肌腱,無腱鞘,附著在跟骨后面,直向走行,長度在13 cm 左右,不與其他結(jié)構(gòu)直接接觸。 跟腱末端接收骨膜血管的血液供應,跟腱的遠端背側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面由腱旁組織包繞[8]。 跟腱是人體最常發(fā)生斷裂的肌腱,在不規(guī)則的運動與外力影響下,跟腱受到牽拉就可能斷裂,高發(fā)年齡在40 歲左右,男性與女性比例發(fā)生率對比無顯著差異。 跟腱斷裂傷最常見的部位為其中段,即距跟骨結(jié)節(jié)止點處2 ～6cm 處,其他好發(fā)部位包括跟骨結(jié)節(jié)止點端、肌肉-肌腱的連接處。 跟腱斷裂傷具有一定的可逆性,但是其愈合過程相對比較長,也分為多個階段。 跟腱斷裂傷在臨床上多表現(xiàn)疼痛、踝關節(jié)跖屈活動受限、進行性腫脹等特征,查體可出現(xiàn)單足提踵試驗陽性、Thompson 征陽性,但是上述癥狀并不具有特異性[9]。

超聲為跟腱斷裂傷的主要檢查方法,特別是高頻超聲的圖像清晰率更高。 本研究顯示,斷裂組的高頻超聲跟腱厚度、跟腱面積與非斷裂組對比有顯著提高(P＜0.05);斷裂組聲像學特征為跟腱連續(xù)性中斷,斷端間可見低或無回聲填充,斷端回縮;非斷裂組為跟腱呈條索狀稍高回聲,近端與肌肉相連,肌腱纖維連續(xù)性完整,遠端附著于跟骨;斷裂組的高頻超聲血流狀況多為短線狀與點線狀,非斷裂組多為點狀,對比有顯著差異(P＜0.05)。 同時在高頻超聲應用中,要掌握正確的掃查手法,熟悉正常跟腱聲像圖特征,避免各向異性偽像,可變換探頭方向,確保圖像顯示清晰[10]。 跟腱斷裂傷在愈合過程中分為多階段,是內(nèi)源性愈合與外源性愈合共同作用的結(jié)果,炎性期在傷后即刻出現(xiàn),伴隨有成纖維細胞開始合成。 6 周后出現(xiàn)重塑期,膠原纖維開始沿跟腱縱行排列,結(jié)構(gòu)相對比較紊亂。 12 周后修復組織逐漸演變?yōu)槔w維組織,逐漸開始擁有正常的黏彈性及應力結(jié)構(gòu)。 以往對跟腱病變的診斷主要依靠臨床癥狀,但是存在一定的主觀性[11]。 超聲應變彈性成像可利用體內(nèi)組織應變分布和彈性模量形成圖像來分析組織的硬度,提供了組織的硬度信息。 超聲應變彈性成像能夠準確、清晰地顯示跟腱的彈性改變,比高頻超聲檢查更敏感地發(fā)現(xiàn)患者的影像學異常情況,對跟腱的早期改變有其重要的診斷價值[12]。 本研究顯示,斷裂組的超聲應變彈性成像評分與非斷裂組相比顯著降低(P＜0.05)。 當前也有研究顯示,超聲應變彈性成像在跟腱毛細血管增生、脂肪浸潤、膠原結(jié)構(gòu)損失等方面都比高頻超聲更加敏感,對因膠原結(jié)構(gòu)退行性改變而最終導致局部肌腱撕裂或肌腱自發(fā)性斷裂等情況可以提供更多的診斷信息。 當前有研究顯示,跟腱斷裂后超聲應變彈性成像評分顯著下降,跟腱斷裂修復后,跟腱硬度逐漸增高,超聲應變彈性成像評分也會逐漸上升[13]。 跟腱由小腿三頭肌腱膜向下延續(xù)而成,止于跟骨結(jié)節(jié)。 90.0%以上的成分為Ⅰ型膠原蛋白,彈性模量值較大,纖維結(jié)構(gòu)排列緊密且互相平行,且分布較為均勻。 高頻超聲的空間分辨率比較高,具有實時動態(tài)、方便快捷、可重復性強等優(yōu)點,能清晰顯示跟腱及腱周組織[14]。 本研究顯示,高頻超聲判斷為跟腱斷裂傷12例,超聲應變彈性成像判斷為跟腱斷裂傷15 例,高頻超聲聯(lián)合應變彈性成像判斷為跟腱斷裂傷18 例,為此高頻超聲、超聲應變彈性成像與兩者聯(lián)合對跟腱斷裂傷患者的診斷敏感性分別為61.1%(11/18)、83.3%(15/18)、100.0% (18/18),特異性分別為91.7%(11/12)、100.0%(12/12)、100.0%(12/12),表明高頻超聲聯(lián)合應變彈性成像對跟腱斷裂傷患者的診斷具有更好的敏感性與特異性。 從機制上分析,超聲應變彈性成像可顯示組織在接受壓力時的變化,還可根據(jù)產(chǎn)生壓縮前后回聲信號移動幅度的變化形成彩色編碼的圖像,從而提高診斷效果。 并且超聲應變彈性成像可用于評估組織的彈性,可更加客觀準確地評價跟腱斷裂傷患者跟腱彈性的異常改變情況[15]。 由于經(jīng)費問題,本次研究為單中心研究,調(diào)查人數(shù)過少,且沒有納入其他影像學方法進行對比分析,將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述,高頻超聲聯(lián)合應變彈性成像在跟腱斷裂傷的應用能有效反映患者的跟腱彈性、形態(tài)特征與血流狀況,具有很高的診斷敏感性與特異性,具有重要的臨床意義。