王 宇

( 天津市東麗醫(yī)院骨科, 天津 300300 )

近年來,隨著老齡社會(huì)的到來,老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年增加,多是由于老年人群的骨質(zhì)較疏松,且老年人的平衡協(xié)調(diào)能力退化,肌力減弱,容易出現(xiàn)跌倒性損傷,從而增加了股骨粗隆間骨折發(fā)生率[1]。 多數(shù)患者在出現(xiàn)病癥時(shí)給予良好治療,從而減少了致殘率。 股骨粗隆間骨折(Intertrochanteric fracture of femur)是由外力引起的股骨粗隆間骨折,多見于老年患者,骨折后患者會(huì)感受到疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙的現(xiàn)象,有些還可以看到皮下淤血斑,由于粗隆部的血管較多,在骨折后會(huì)較快愈合,但是患者容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻[2-3]。 另外對(duì)于年紀(jì)大的高齡患者來說均普遍存在骨質(zhì)疏松,就會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)時(shí)間增多,愈合質(zhì)量差,再加上長(zhǎng)時(shí)間的臥床就會(huì)加大發(fā)生不良反應(yīng)的可能性,致使功能出現(xiàn)異常,此外,臨床多采用內(nèi)固定術(shù)治療,其中髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有較小可控風(fēng)險(xiǎn),較低手術(shù)感染率,且對(duì)骨膜及周圍骨組織的破壞性較小,利于骨折愈合[4]。 同時(shí),股骨粗隆間骨折的并發(fā)癥也引起臨床醫(yī)生的關(guān)注,尤其下肢靜脈血栓的發(fā)生率較高,故預(yù)防性使用抗凝藥物治療已成為圍術(shù)期的預(yù)防措施。 本文現(xiàn)將不同固定方式聯(lián)合抗凝藥物治療股骨粗隆間骨折患者的效果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據(jù)研究的要求選擇我院2020 年2 月—2023 年1 月收治的股骨粗隆間骨折患者185 例,依據(jù)不同的治療方式分為2 組,2 組患者基本資料經(jīng)比較,無顯著差異(P＞0.05)。 見表1。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X 線及CT 確診股骨粗隆間骨折;②符合醫(yī)學(xué)倫理會(huì)標(biāo)準(zhǔn),均知情同意;③患者以往的就診記錄均有記載。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①骨折前喪失行走能力;②患有嚴(yán)重心肝腎功能性疾病者;③患者具有精神疾病的病史、認(rèn)知不正常者;④凝血功能異常者;⑤中途退出或者無法接受隨訪者。

表1 2 組患者基本資料比較(,n)

表1 2 組患者基本資料比較(,n)

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1.2 方法

對(duì)照組:給予AO 鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。 均進(jìn)行硬膜外麻醉,取側(cè)臥位,采用后外側(cè)入路手術(shù)。 術(shù)中,使用C 型臂X 線透視,顯露患者骨折與股骨大轉(zhuǎn)子,觀察患者骨折情況,并確定干角。 采用AO 鋼板固定股骨頸,并在C 型臂X 線機(jī)器下觀察骨折內(nèi)固定位置及復(fù)位情況。 觀察組:給予髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位,患肢常規(guī)加壓牽引呈現(xiàn)內(nèi)旋內(nèi)收位,外加手法復(fù)位。 在C 臂正側(cè)位檢查骨折端對(duì)位滿意后,沿著粗隆頂切口,待臀中肌暴露后進(jìn)行鈍性分離,充分暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)。 標(biāo)記頂點(diǎn)1/3 處切開骨膜。 牽引患肢內(nèi)收到20 °處,在事先標(biāo)記的進(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)行開孔,再沿著股骨長(zhǎng)軸進(jìn)行擴(kuò)髓。 采用C臂透視機(jī)觀察復(fù)位情況,滿意后再插入導(dǎo)針,且在導(dǎo)針指引下置入髓內(nèi)釘,保證插入正確。 若患者復(fù)位較差,則需要延長(zhǎng)切口,并重復(fù)以上操作,直至復(fù)位滿意為止。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察及比較2 組患者臨床療效、治療前后的疼痛度、髖關(guān)節(jié)功能、日常生活活動(dòng)能力及并發(fā)癥發(fā)生率。 (1)臨床療效[5]。 將臨床療效分為痊愈、有效、無效。 痊愈:患者臨床髖痛癥狀得到明顯改善,經(jīng)X線檢查,髖功能基本恢復(fù),具有自由行動(dòng)能力。 有效:患者臨床髖痛有所緩解,但無法正常行走。 無效:患者髖痛癥狀未緩解,甚至惡化。 有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 (2)疼痛度。 采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[6]評(píng)估患者疼痛度,其評(píng)分范圍0 ～10 分,0 分表示無痛,10 分表示疼痛難忍,得分越高,疼痛度越嚴(yán)重。 (3)髖關(guān)節(jié)功能。 采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能,評(píng)分范圍0 ～100 分,得分越高表明髖關(guān)節(jié)越好。 (4)日常生活活動(dòng)能力。 采用Barthel 指數(shù)來評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng),總分0 ～100 分,得分越高表明日常生活活動(dòng)能力越好[7]。 (5)2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較。 包括泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、肺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20 統(tǒng)計(jì)軟件整理分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料用()表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用(%)表示,行χ2檢驗(yàn),得出P＜0.05的結(jié)果證明有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者有效率比較

觀察組患者治療有效率為91.07%,對(duì)照組患者治療有效率為72.60%,觀察組患者有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者有效率比較(n,%)

2.2 2 組疼痛度及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前2 組患者的VAS、Harris 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后2 組患者的VAS 評(píng)分均降低,Harris 評(píng)分均升高,并且觀察組的指標(biāo)變化程度比對(duì)照組更大(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組疼痛度及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(,分)

表3 2 組疼痛度及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(,分)

注:與治療前相比,*P ＜0.05。

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2.3 2 組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力比較

治療前評(píng)估BI 評(píng)分,結(jié)果是2 組的數(shù)據(jù)有很大的相似性(P＞0.05),治療后2 組患者的BI 評(píng)分均升高,并且觀察組升高的程度更多(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力比較(,分)

表4 2 組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力比較(,分)

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2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2 組患者主要并發(fā)癥包括感染、深靜脈血栓、肺炎,其中觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.46%,對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為17.81%,觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

髖部骨折是臨床比較多見的一種類型,包括股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折[8]。 股骨粗隆骨折多發(fā)生于老年患者,多由骨量丟失、跌倒相關(guān)[9-10]。 隨著我國(guó)的老齡化情況越來越嚴(yán)重,發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率在逐漸的增加,不僅影響患者身體健康,而且還會(huì)增加社會(huì)及衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)擔(dān)[11]。 根據(jù)數(shù)據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì),全球約有500 萬的髖骨骨折發(fā)生[12]。

髖骨骨折的治療是臨床骨科醫(yī)生面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一,隨著髖部骨折數(shù)量的增加,其治療費(fèi)用也不斷增加[13]。 臨床對(duì)其治療重點(diǎn)是恢復(fù)患肢傷前運(yùn)動(dòng)水平,并降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。 手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的首選方法,可以很好的將骨折的部位進(jìn)行復(fù)位,之后固定,確保骨折愈合,促進(jìn)患者早日下床活動(dòng),最大限度重塑患肢功能,進(jìn)而降低并發(fā)癥死亡率。 但是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵是選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)植物材料,獲得理想的復(fù)位,保證患者骨折愈合[2]。 臨床治療股骨粗空間骨折的固定方式有鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定,盡管鋼板內(nèi)固定較牢固,且負(fù)載能力較強(qiáng),但容易出現(xiàn)固定材料折斷或者彎曲,導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。 而髓內(nèi)釘內(nèi)固定通過主釘、遠(yuǎn)端鎖定釘、螺旋刀片等固定骨折部位,達(dá)到治療效果。 景鵬輝[13]學(xué)者在其研究中根據(jù)手術(shù)方式分為股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定組(PFNA 組)與人工股骨頭置換術(shù)組(置換組),結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFNA 組患者的術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能與置換組相比,有顯著差異,且PFNA 組患者的Harris 評(píng)分低于置換組。本研究結(jié)果也說明了觀察組的效果比對(duì)照組突出很多,且觀察組的髖關(guān)節(jié)功能有更好的改善,得分更高,另外日常生活活動(dòng)能力也更好,充分證實(shí)了髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折可改善髖關(guān)節(jié)功能,提高臨床療效。 現(xiàn)階段股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療技術(shù)已相對(duì)較成熟。 因此,臨床將其臨床治療焦點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到如何降低術(shù)后并發(fā)癥上。 已有臨床通過研究發(fā)現(xiàn),股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥較多,臨床常見的并發(fā)癥有肺炎、感染、下肢深靜脈血栓。根據(jù)感染病灶范圍可分為淺感染和深感染,淺感染是指切口感染,表現(xiàn)為傷口裂開、流膿等,多數(shù)可自愈。 而深感染則是闊筋膜深層組織發(fā)生感染,容易導(dǎo)致內(nèi)固定物失敗。 下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)有局部疼痛、繼發(fā)性潰瘍等,是威脅髖部骨折患者生命的重要并發(fā)癥。 因此,術(shù)后采用預(yù)防性抗凝藥物是其治療措施。 抗凝藥物能夠影響凝血酶的活性,雖然可以抗血栓,但是發(fā)生出血的概率也變大,因此,臨床應(yīng)選擇合適的抗凝藥物。 此次研究選擇低分子肝素,通過抑制凝血酶而抑制血栓形成。 可降低并發(fā)癥的發(fā)生。 結(jié)果還表明觀察組發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)比對(duì)照組少很多,充分證實(shí)了髓內(nèi)釘固定聯(lián)合抗凝藥物治療可降低并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述,髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合低分子肝素治療股骨粗隆間骨折患者可取得滿意效果,建議在臨床推廣應(yīng)用。