王麗麗 劉 勇(通信作者)

( 渭南市骨科醫(yī)院, 陜西 渭南 714000 )

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是骨外科手術(shù)之一,可用于治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常、股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等疾病,具有能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,顯著消除患處疼痛的優(yōu)點(diǎn)[1]。 該手術(shù)通常涉及移除壞死的股骨頭,并植入合適大小的股骨頭假體,以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的靈活性、穩(wěn)定性和低摩擦性[2]。 手術(shù)過(guò)程中,髖關(guān)節(jié)的顯露方式可能有所不同,這可能會(huì)對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生一定影響[3]。 其中,DAA 和PLA 是目前臨床上全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路的常用方式。 其中,DAA 通常被認(rèn)為能有效降低脫位風(fēng)險(xiǎn),其從肌間隙進(jìn)入,對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織保護(hù),有利于早期功能恢復(fù)[4]。 PLA因其視野開(kāi)闊,易于截骨操作,手術(shù)部位能充分暴露等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。 但2 種入路方式對(duì)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響報(bào)道較少。 為此,本研究比較DAA 與PLA 對(duì)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床效果。 報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月—2023 年1 月就診的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,隨機(jī)分為觀察組(DAA,n=40)和對(duì)照組(PLA,n= 40)。 其中觀察組男22 例,女18 例;最小年齡31 歲,最大年齡79 歲,平均年齡為(66.14 ± 8.28) 歲;最小體質(zhì)量指數(shù)18 kg/m2,最大體質(zhì)量指數(shù)26 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)為(23.48 ±2.11)kg/m2;病變位置:左髖21 例,右髖19 例;合并癥:高血壓18 例,冠心病3 例,糖尿病6 例,低分子肝素抗凝治療28 例,其他抗凝治療12 例,股骨頭壞死18 例,股骨頸骨折10 例,髖骨關(guān)節(jié)炎6 例,其他6 例。 對(duì)照組男21 例,女19 例;最小年齡30 歲,最大年齡80 歲,平均年齡為(66.25 ±7.93)歲;最小體質(zhì)量指數(shù)18 kg/m2,最大體質(zhì)量指數(shù)25 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)為(23.12 ±2.14)kg/m2;病變位置:左髖22 例,右髖18 例;合并癥:高血壓22 例,冠心病5 例,糖尿病6 例,低分子肝素抗凝治療26 例,其他抗凝治療14 例,股骨頭壞死16 例,股骨頸骨折11 例,髖骨關(guān)節(jié)炎8 例,其他5 例。 2 組一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量、病變位置、合并癥、抗凝方式、術(shù)前診斷)比較,P＞0.05,可比較。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):病因?yàn)轶y關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死(Ficat Ⅲ或Ⅳ期)、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅲ型)、股骨頸骨折(GardenⅣ型);手術(shù)入路為DAA 或PLA;術(shù)前凝血功能正常;行單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);手術(shù)由同一手術(shù)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成;使用生物型假體;CT 檢查證實(shí)未見(jiàn)明顯髖臼缺損;圍術(shù)期外未輸自體或異體血;患者知情同意。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):既往有髖關(guān)節(jié)骨折病史者;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2;先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者;病歷資料不完整;合并多種內(nèi)科疾病;全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù);術(shù)中及術(shù)后顯性失血量＞1 000 mL;術(shù)后未行抗凝治療;血友病性髖關(guān)節(jié)炎。

1.2 方法

對(duì)照組:采取PLA 入路。 全麻成功后,患者放置于健側(cè)臥位,手術(shù)部位接受消毒后覆蓋上手術(shù)巾。首先,做一道約長(zhǎng)12 cm 的切口位于髖關(guān)節(jié)后外側(cè),對(duì)皮膚、皮下組織和筋膜依次切開(kāi),髖關(guān)節(jié)囊顯露。隨后剝離至顯露股骨上段,并對(duì)關(guān)節(jié)囊部分進(jìn)行切開(kāi)和切除,最終實(shí)現(xiàn)股骨頸和股骨頭的暴露。 再通過(guò)在股骨頸外側(cè)大粗隆基底處內(nèi)側(cè)平面上方1.5 cm處截骨,并摘除股骨頭,清除增生滑膜。 然后,髖臼壁通過(guò)髖臼銼慢慢擴(kuò)大,放置臼杯試模,檢查后將內(nèi)襯及臼杯置入。 最后,進(jìn)行股骨近端準(zhǔn)備,擴(kuò)大髓腔后將假體柄和標(biāo)準(zhǔn)頭置入,對(duì)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性檢查,通過(guò)沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨屑,引流管放置后關(guān)閉切口,最后用無(wú)菌敷料包扎。 觀察組:采取DAA 入路。 患者仰臥位,手術(shù)部位接受消毒后覆蓋上手術(shù)巾。 髂前上棘下外側(cè)2 cm 處,做1 條長(zhǎng)約10 cm 的切口朝向腓骨小頭的方向。 Hueter 間隙從縫匠肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入,結(jié)扎股外側(cè)動(dòng)脈上升支,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊組織后股骨頭暴露。 將股骨頸鋸斷,股骨頭取出,清除增生滑膜。 清晰暴露前內(nèi)、外側(cè)髖臼壁。 髖臼銼磨銼直到看到髖臼壁滲血均勻。 放置臼杯試模,使用脈沖水槍沖洗髖臼,檢查后將內(nèi)襯及臼杯置入。使患肢后伸30 °,股骨近端暴露,放置標(biāo)準(zhǔn)號(hào)球頭試模,置入股骨側(cè)假體柄,復(fù)位髖關(guān)節(jié)。 確認(rèn)好后,更換標(biāo)準(zhǔn)球頭假體。 最后,使用脈沖水槍沖洗骨屑,引流管放置后關(guān)閉切口,用無(wú)菌敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)圍術(shù)期指標(biāo)。 術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和脫離助行器行走天數(shù)。 (2)髖關(guān)節(jié)功能和疼痛情況。 髖關(guān)節(jié)功能采用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分評(píng)價(jià),滿(mǎn)分100 分,評(píng)分與髖關(guān)節(jié)功能成正比;疼痛情況采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià),滿(mǎn)分10 分,評(píng)分與疼痛程度成反比。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 包括:關(guān)節(jié)脫位、股骨近端骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、切口感染、下肢不等長(zhǎng)、假體周?chē)腥镜取?(4)術(shù)后影像學(xué)參數(shù)。 包括:前傾角、外展角和股骨假體居中和髖臼杯位于安全區(qū)比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,% 表示計(jì)數(shù)資料(術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、股骨假體居中比例、髖臼杯位于安全區(qū)比例),采用卡方(χ2)檢驗(yàn);均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示計(jì)量資料(圍術(shù)期指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能和疼痛情況、前傾角和外展角),采用t檢驗(yàn)。 以P＜0.05,為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間和脫離助行器行走天數(shù)均少于對(duì)照組(P＜0.05),但2 組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)差異(P＞0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組圍術(shù)期指標(biāo)比較(,n=40)

表1 2 組圍術(shù)期指標(biāo)比較(,n=40)

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2.2 2 組髖關(guān)節(jié)功能和疼痛情況比較

術(shù)前,2 組髖關(guān)節(jié)功能和疼痛情況比較無(wú)差異(P＞0.05)。 術(shù)后,2 組Harris 評(píng)分和VAS 評(píng)分與術(shù)前比較,均不同程度改善(P＜0.05),且術(shù)后觀察組Harris 評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05),VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組髖關(guān)節(jié)功能和疼痛情況比較(,分,n=40)

表2 2 組髖關(guān)節(jié)功能和疼痛情況比較(,分,n=40)

注:與術(shù)前比較,*P ＜0.05。

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2.3 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40),顯著低于對(duì)照組的25.00% (10/40)(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%,n=40)

2.4 2 組術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較

術(shù)后3 天,2 組前傾角、外展角和股骨假體居中比例比較無(wú)差異(P＞0.05),但觀察組髖臼杯位于安全區(qū)比例95.00% (38/40),顯著高于對(duì)照組的77.50%(31/40)(P＜0.05)。 見(jiàn)表4。

表4 2 組術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較(n,%,°,n=40)

3 討論

臨床實(shí)驗(yàn)證明,PLA 入路在治療重度骨性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死的全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中具有良好的療效[6]。 但是,該入路為了有利于髖關(guān)節(jié)暴露,需要將組織切斷,如:髖周外旋肌群等,這會(huì)造成較大的創(chuàng)傷,髖關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性嚴(yán)重受損,容易導(dǎo)致并發(fā)癥,如:脫位等[7]。 伴隨理念“加速康復(fù)外科”的普及,接受PLA 入路手術(shù)后需要臥床休息的時(shí)間較長(zhǎng),容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成和壓瘡[8]。 相比之下,通過(guò)DAA 入路,可以直接進(jìn)入關(guān)節(jié)囊,無(wú)需切斷任何肌群,可達(dá)到較少損傷軟組織的目的[9]。 羅正亮[10]等研究結(jié)果顯示,患者行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)采取DAA 入路,其肌肉損傷標(biāo)志物(肌酸激酶和血清炎性介質(zhì)等)濃度顯著低于接受PLA 入路手術(shù)患者。 本研究中觀察組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間和脫離助行器行走天數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P＜0.05),但2 組手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者采取DAA 入路對(duì)患者損傷更小,縮短了康復(fù)時(shí)間。 這主要是由于:經(jīng)過(guò)DAA 入路可直接到達(dá)關(guān)節(jié)囊,肌肉損傷較輕微,且在手術(shù)過(guò)程中,結(jié)扎了旋股外側(cè)動(dòng)脈上升支。 研究表明,對(duì)于完整結(jié)構(gòu)的髖關(guān)節(jié),前脫位的概率僅為后脫位的1/6[11]。 經(jīng)PLA 入路,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋動(dòng)作時(shí),假體后外側(cè)脫位的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。 這對(duì)于患者早期的功能鍛煉產(chǎn)生不利影響。 相比之下,經(jīng)過(guò)DAA 入路能夠保持患者結(jié)構(gòu)的完整性,如:外旋肌群、外側(cè)關(guān)節(jié)囊等,有利于患者早期功能鍛煉[12]?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量與手術(shù)后功能恢復(fù)和疼痛情況密切相關(guān)[13]。 本研究中術(shù)后2 組Harris 評(píng)分和VAS評(píng)分與術(shù)前比較,均不同程度改善(P＜0.05),且術(shù)后觀察組Harris 評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05),VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。 表明DAA 入路手術(shù)在促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減輕術(shù)后疼痛方面效果優(yōu)于PLA 入路手術(shù)。 究其原因是DAA 入路手術(shù)可最大限度減少神經(jīng)損害,充分保護(hù)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)[14]。 本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40),顯著低于對(duì)照組的25.00%(10/40)(P＜0.05)。 說(shuō)明初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用DAA 入路安全性更高。 研究人員Hayashi[15]等發(fā)現(xiàn),在髖臼置換手術(shù)過(guò)程中,確定橫韌帶位置、標(biāo)記髖臼緣、使用手柄導(dǎo)向器以及控制透視質(zhì)量等因素均可能會(huì)影響人工髖臼的定位。本研究中術(shù)后3 天,2 組前傾角、外展角和股骨假體居中比例比較,均無(wú)顯著性差異(P＞0.05),但觀察組髖臼杯位于安全區(qū)比例95.00%(38/40),顯著高于對(duì)照組的77.50%(31/40)(P＜0.05)。 提示采用DAA 入路對(duì)于初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在假體位置(臼杯)定位方面效果更佳。 這主要是由于初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用DAA 入路時(shí)患者取仰臥位,C 臂透視更為方便,PAL 入路采用側(cè)臥位可造成骨盆傾斜,最終降低臼杯位置準(zhǔn)確度。 此外,本研究?jī)H納入本院患者,未將其他地區(qū)患者納入,為單中心研究,可能對(duì)結(jié)果精確性有一定影響,加上研究對(duì)象相對(duì)較少,結(jié)果可能存在偏倚,后期還需進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述,與PLA 入路相比,初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用DAA 入路更有利于其功能恢復(fù),術(shù)后疼痛更輕,安全性和假體位置(臼杯)處于安全區(qū)比例更高,值得臨床推廣。