章林平 趙小波 姚文超

( 淳安縣第一人民醫(yī)院——浙江省人民醫(yī)院淳安分院, 浙江 淳安 311700 )

膝骨關(guān)節(jié)炎主要發(fā)病原因就是膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙因變窄而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)疼痛感劇烈,而病理特征則表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的機(jī)械力失調(diào),且患者的內(nèi)側(cè)間室會(huì)承受較大壓力,致使內(nèi)側(cè)半月板受壓而位移、或是出現(xiàn)嵌頓與撕裂翻轉(zhuǎn),軟骨受到磨損,長(zhǎng)此以往很容易使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮,導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變程度加重。而內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床發(fā)病率相對(duì)較高,通常患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙或是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室劇烈疼痛等癥狀,若未采取有效治療措施,可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮,加重關(guān)節(jié)退變[1]。 內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎在60 歲以上老年的發(fā)病率高達(dá)10%,其中近30%的患者最終會(huì)發(fā)展為中重度殘疾。 絕大多數(shù)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者早期并未得到及時(shí)且恰當(dāng)?shù)呐R床治療,導(dǎo)致最后只能夠接受全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)治療。 特別是年輕且活動(dòng)量大的患者,未得到及時(shí)治療導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀不能改善,故生活質(zhì)量下降。 長(zhǎng)期以來,內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療方案均過于保守,雖具有一定治療效果,但病情容易反復(fù)發(fā)作且起效速度緩慢,使其臨床應(yīng)用效果受到較大限制。 當(dāng)下,外科手術(shù)對(duì)此疾病的治療作用突出,特別是關(guān)節(jié)鏡下膝內(nèi)側(cè)支持帶松解術(shù)式,可對(duì)保守治療的缺陷多加彌補(bǔ),而且術(shù)后并發(fā)癥不多,可盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。 由此可見,深入研究并分析膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床手術(shù)治療方案具有一定現(xiàn)實(shí)意義,以有效改善其膝關(guān)節(jié)功能。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2017 年7 月—2019 年12 月收治的Kellgren-Lawrence 分型為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的內(nèi)側(cè)單間室膝骨性關(guān)節(jié)炎[2]患者70 例,隨機(jī)分成2 組,各35 例,對(duì)照組:男/女:18/17;年齡最小/最大:45 歲/70 歲,平均年齡為(57.42 ± 4.64) 歲; 病短期/長(zhǎng)期:2 年/10 年,平均為(6.54 ±0.13)年;其中,左膝和右膝分別為20 例、15 例。 觀察組:男/女:19/16;年齡最小/最大:44 歲/71 歲,平均年齡為(57.41 ±4.63)歲;病(短期/長(zhǎng)期):2 年/11 年,平均為(6.53 ±0.11)年;其中,左膝和右膝分別為21 例、14 例。 患者的病情(VAS 評(píng)分無明顯差異)、年齡、BMI 和性別均無明顯差異, 且 2 組臨床資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 方法

觀察組患者呈仰臥體位,經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉處理或是連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉方案,前外側(cè)入路(AL)插入直徑4.5 mm 的30 °鏡頭,前內(nèi)側(cè)(AM)入路,需對(duì)半月板的損傷類型做出準(zhǔn)確判斷,進(jìn)而開展內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療。 治療期間,應(yīng)盡可能完成保留半月板,在完成以上操作后確定髕內(nèi)側(cè)支持帶的位置后,自髕前外側(cè)切口插入,觀察內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),并將等離子刀插入到前內(nèi)側(cè)入路位置,切斷位置從髕骨內(nèi)側(cè)上方2.0 cm 的部位開始,將內(nèi)側(cè)髕骨韌帶切斷處理,然后距髕骨內(nèi)緣1.0 cm 處自上而下將內(nèi)側(cè)支持帶連同滑膜一起切斷致切口,并將其當(dāng)做參照完成內(nèi)側(cè)支持帶松解手術(shù)治療,進(jìn)而保證膝關(guān)節(jié)的屈曲位與伸直位的間隙均處于平衡狀態(tài)。 需要注意的是,松解程度要適中,一定不能過度松解處理。 待關(guān)節(jié)腔內(nèi)的等離子實(shí)現(xiàn)止血效果的基礎(chǔ)上即可將切口進(jìn)行封閉處理,同時(shí)使用下肢彈力綁帶進(jìn)行加壓包扎處理。 對(duì)照組只接受內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療,具體手術(shù)方法同觀察組。 所有患者在手術(shù)治療1 天后適度開展股四頭肌鍛煉,同時(shí)其踝關(guān)節(jié)也要進(jìn)行背屈與跖屈等運(yùn)動(dòng),進(jìn)而對(duì)下肢靜脈血栓的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。 手術(shù)治療后3 天需接受關(guān)節(jié)腔穿刺治療,將積血抽出后將玻璃酸鈉2.5 mL 注入,經(jīng)多次膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后,保證關(guān)節(jié)內(nèi)部的藥液處于均勻分布狀態(tài)。 每周治療1 次,連續(xù)治療5 次即可。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍術(shù)期資料,2 組疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能。分別選用VAS 評(píng)分、ISOA 評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果[3-4]。關(guān)節(jié)滑膜白細(xì)胞介素-17 與白細(xì)胞介素-6 對(duì)比分析,應(yīng)用膝關(guān)節(jié)無菌穿刺術(shù),期間對(duì)患者患肢膝關(guān)節(jié)滑液采集大約2 mL,并在期間離心大約20 分鐘,每分鐘達(dá)到3 000 r,保存到冰箱內(nèi),溫度控制為-20 ℃。 且使用酶聯(lián)免疫法對(duì)白細(xì)胞介素-17 與白細(xì)胞介素-6 進(jìn)行測(cè)定。 治療前后的K -L 分級(jí)與FTA 評(píng)分:患者需要在負(fù)重位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的拍攝,保證為正側(cè)位X 線片顯示,重點(diǎn)對(duì)股脛角進(jìn)行測(cè)量。還需要應(yīng)用K -L 分級(jí)判定患者的膝關(guān)節(jié)。 相關(guān)手術(shù)指標(biāo)有切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次直腿抬高時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 23.0 處理,計(jì)量資料以()表示,資料呈正態(tài)分布時(shí),2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)采用配對(duì)t 值檢驗(yàn)或單因素方差分析;資料非正態(tài)分布時(shí),采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者均順利完成治療

全部患者在手術(shù)治療過程中,均發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的不同部位軟骨受損,同時(shí)半月板有損傷與退變,且程度不一。 行手術(shù)治療后2 天,所有患者均能夠進(jìn)行下地活動(dòng),而且切口均為1 期愈合,切口感染發(fā)生率為2%,患者術(shù)后沒有并發(fā)癥。 隨訪中所有內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者患肢疼痛、腫脹較術(shù)前明顯緩解。

2.2 2 組患者VAS、ISOA 評(píng)分比較

治療前,2 組患者VAS、ISOA 評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后6 周和12 周,觀察組的VAS 、ISOA 評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者VAS、ISOA 評(píng)分比較( ,分,n=35)

表1 2 組患者VAS、ISOA 評(píng)分比較( ,分,n=35)

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2.3 2 組術(shù)前術(shù)后相關(guān)細(xì)胞因子比較

術(shù)前,2 組在相關(guān)細(xì)胞因子方面比較無特征,表現(xiàn)為P＞0.05;術(shù)后,觀察組的相關(guān)細(xì)胞因子較對(duì)照組改善,特征符合P＜0.05。 見表2。

表2 2 組術(shù)前術(shù)后相關(guān)細(xì)胞因子比較(,n=35)

表2 2 組術(shù)前術(shù)后相關(guān)細(xì)胞因子比較(,n=35)

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2.4 2 組治療前后K-L 分級(jí)與FTA 評(píng)分比較

治療前,2 組在K-L 分級(jí)與FTA 評(píng)分方面未展現(xiàn)出一定差異性,P＞0.05;治療后,觀察組的K-L 分級(jí)與FTA 評(píng)分較對(duì)照組改善,特征符合P＜0.05。 見表3。

表3 2 組治療前后的K-L 分級(jí)與FTA 評(píng)分比較(,分,n=35)

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2.5 2 組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組各項(xiàng)相關(guān)手術(shù)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異顯著,P＜0.05。 見表4。

表4 2 組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較()

表4 2 組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較()

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3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎常見病理為關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室壓力增加,可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板損傷[5]。 根據(jù)病理原因,引入半月板成形術(shù),減輕膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)及股骨髁的磨損,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,改善膝關(guān)節(jié)功能。為保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用的發(fā)揮,離不開內(nèi)側(cè)支持帶的輔助,一旦其受損,則會(huì)引起攣縮的情況,使其內(nèi)側(cè)間室承受壓力明顯增大,加快膝關(guān)節(jié)軟骨磨損,加劇膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病程[6]。 內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎在60 歲以上老年的發(fā)病率高達(dá)10%,其中近30%的患者最終會(huì)發(fā)展為中重度殘疾。 絕大多數(shù)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者早期并未得到及時(shí)且恰當(dāng)?shù)呐R床治療,導(dǎo)致最后只能夠接受全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)治療。 特別是年輕且活動(dòng)量大的患者,未得到及時(shí)治療導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀不能改善,故生活質(zhì)量下降。 長(zhǎng)期以來,內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療方案均過于保守,雖具有一定治療效果,但病情容易反復(fù)發(fā)作且起效速度緩慢,使其臨床應(yīng)用效果受到較大限制。 所以說,對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶的適度調(diào)節(jié),并對(duì)其內(nèi)力學(xué)平衡失調(diào)的合理化糾正是對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎實(shí)施臨床治療重要因素。 其病理機(jī)制可能為:通過關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶的松解,能增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙,改善下肢力線,且降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力,較少膝關(guān)節(jié)軟骨磨損[7]。 本研究顯示,術(shù)前2 組的患者Lequesne 評(píng)分、VAS 評(píng)分指標(biāo)差異不顯著,P＞0.05;經(jīng)手術(shù)治療后的6 周、12 周,觀察組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均比對(duì)照組低,P＜0.05。 可以證實(shí),積極開展關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶松解治療,利于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù),同樣可有效減輕所承受的疼痛感。 本研究實(shí)施過程中因設(shè)備問題缺乏術(shù)中操作圖像及完善的影像學(xué)資料,需在后期研究中進(jìn)一步完善和驗(yàn)證[8]。 眾所周知,膝骨關(guān)節(jié)炎屬于慢性疾病,若膝關(guān)節(jié)始終處于負(fù)重運(yùn)動(dòng)狀態(tài),就必然會(huì)加重其膝關(guān)節(jié)的磨損程度、加快退變的速度。重要的是,此方法始終難以對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常所致疼痛感得到改善或是緩解。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎采取關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶松解術(shù)能有效緩解疼痛,有一定的短期療效。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生和眾多因素存在一定關(guān)聯(lián),以性別、年齡、體質(zhì)量、內(nèi)分泌、關(guān)節(jié)外傷和生物力學(xué)改變等為主,且在病理表現(xiàn)方面,主要為骨贅增生與軟骨退變,同樣還會(huì)并發(fā)半月板損傷、關(guān)節(jié)周邊韌帶、關(guān)節(jié)囊與韌帶粘連和攣縮等癥狀。 而此疾病的主要病理性變化是軟骨的退變,始動(dòng)因素一般含括以下幾個(gè)方面:(1)無菌性炎癥釋放炎癥介質(zhì),使軟骨代謝外部環(huán)境被破壞,導(dǎo)致軟骨損傷且被破壞;(2)膝關(guān)節(jié)力線發(fā)生變化,直接增加局部關(guān)節(jié)壓力,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的代謝環(huán)境異常,軟骨基質(zhì)缺失,進(jìn)而破壞軟骨的形態(tài);(3)骨內(nèi)高壓對(duì)微循環(huán)的影響,使得軟骨生長(zhǎng)基床發(fā)生變化,容易引起營(yíng)養(yǎng)障礙和骨小梁受損,直接降低了順應(yīng)性,導(dǎo)致軟骨缺乏依附;(4)關(guān)節(jié)周邊肌肉、半月板以及韌帶等受損,致使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被破壞,使得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性缺失,在關(guān)節(jié)軟骨退變方面發(fā)揮了促進(jìn)作用[9]。 有研究指出,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn)主要包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板受損、副韌帶攣縮以及內(nèi)側(cè)間室壓力增加,因而在膝內(nèi)翻型關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)將重點(diǎn)集中于緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室壓力、半月板修整以及內(nèi)側(cè)副韌帶松解等方面[10]。 半月板最關(guān)鍵的作用就是載荷傳導(dǎo),確保關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定,并對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行保護(hù)。 在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中,其主要功能就是承擔(dān)傳導(dǎo)載荷所產(chǎn)生的垂直性壓力,同時(shí)也會(huì)受到旋轉(zhuǎn)剪力以及向周邊位移所產(chǎn)生的水平拉力影響,因而半月板所處位置為脛骨平臺(tái)和股骨髁間。 除此之外,內(nèi)側(cè)的半月板后角連接著內(nèi)側(cè)的副韌帶以及關(guān)節(jié)囊,這種結(jié)構(gòu)可確保后角的固定性,但在承受壓力的情況下,后角被撕裂的可能性更大。 一旦被撕裂,即在髁間窩被卡住,或者橫向移動(dòng)到關(guān)節(jié)的間隙處,長(zhǎng)此以往,一定會(huì)不同程度地磨損脛骨平臺(tái)、股骨髁的軟骨。 通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,切除已經(jīng)撕裂半月板,同時(shí)清除半月板所形成的游離體,盡可能使關(guān)節(jié)軟骨磨損程度降低[11]。 通過沖洗處理能夠使關(guān)節(jié)腔內(nèi)部的炎性介質(zhì)存留明顯減少,使患者的關(guān)節(jié)疼痛感得到緩解。研究中,2 組患者經(jīng)手術(shù)治療后,觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛程度減輕明顯,且關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所提升。 而對(duì)照組患者的脛骨與股骨直接接觸的應(yīng)力有所增加,不具備半月板緩沖震蕩的作用,直接加劇了軟骨退化程度,甚至還會(huì)使患者病情快速進(jìn)展[12]。 經(jīng)后續(xù)觀察了解到,患者在切除半月板1 年以后,其膝關(guān)節(jié)的疼痛感與切除后3 個(gè)月相比更加嚴(yán)重,且內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損程度更明顯,K -LⅢ級(jí)患者的數(shù)量增加。 膝關(guān)節(jié)周邊的軟組織損傷以及粘連等均會(huì)影響其力學(xué)平衡性,同時(shí),在其韌帶力學(xué)發(fā)生改變的情況下,會(huì)直接影響關(guān)節(jié)面受力的均勻程度,致使關(guān)節(jié)軟骨被破壞且出現(xiàn)骨質(zhì)增生以及滑膜粘連等多種病理性變化。 一般來講,正常的膝關(guān)節(jié)所承受全部負(fù)荷中的60% ～70%都是其內(nèi)側(cè)負(fù)責(zé),所以骨關(guān)節(jié)疾病通常在內(nèi)側(cè)部位發(fā)病[13]。 膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)副韌帶在確保其穩(wěn)定方面的作用不容小覷,若內(nèi)側(cè)間室被破壞,下肢力線內(nèi)側(cè)的副韌帶發(fā)生攣縮表現(xiàn)的概率會(huì)顯著提高。 而半月板變性和撕裂也會(huì)使關(guān)節(jié)疼痛感加劇,進(jìn)而減少關(guān)節(jié)活動(dòng)量,致使內(nèi)側(cè)副韌帶出現(xiàn)攣縮,甚至還會(huì)與關(guān)節(jié)囊相互粘連。 在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)緊縮后,內(nèi)側(cè)間室壓力以及軟骨磨損程度會(huì)增加,致使關(guān)節(jié)疼痛感加劇,進(jìn)而限制其活動(dòng)并陷入惡性循環(huán)。 所以,在對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶進(jìn)行有效調(diào)節(jié)的過程中,即可顯著改善其關(guān)節(jié)力學(xué)的狀態(tài),使其恢復(fù)平衡性,以免關(guān)節(jié)軟骨磨損程度加劇。 對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的副韌帶進(jìn)行松解處理,可更好地保證其間隙平衡性,亦可合理轉(zhuǎn)變下肢的力線,進(jìn)而達(dá)到內(nèi)側(cè)壓力緩解的目的,以免內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損程度加深[14]。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)面支持結(jié)構(gòu)主要包括3 個(gè)部分:縫匠肌纖維、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、關(guān)節(jié)囊與內(nèi)側(cè)副韌帶深層。 其中,內(nèi)側(cè)副韌帶深層具體指的就是股骨踝與半月板、脛骨外周邊緣連接的中點(diǎn),臨床采用內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)治療的主要原因在于能夠與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖特征相吻合。 手術(shù)醫(yī)師在開展膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的過程中,必須要以內(nèi)側(cè)副韌帶的松解要求為主要參考依據(jù),選擇骨膜下松解方式,能夠保證其內(nèi)側(cè)組織被套裝剝脫,利于其穩(wěn)定與完整。 而且,以內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙為依據(jù),對(duì)松解內(nèi)側(cè)副韌帶的程度加以確定并實(shí)施漸進(jìn)松解,堅(jiān)決不能夠過度松解[15]。 而關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶等會(huì)在全新部位快速愈合,并不會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性帶來影響。 需要注意的是,膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)攣縮的程度會(huì)受到個(gè)人體質(zhì)的影響而表現(xiàn)出不同差異,因而在松解過程中,需以關(guān)節(jié)鏡條件下所觀察狀況、關(guān)節(jié)外形等為依據(jù),對(duì)松解范圍加以確定,并選擇屈膝位、伸直位對(duì)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行松解,確保2 種間隙處于平衡狀態(tài)。 松解內(nèi)側(cè)副韌帶后,即可使患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力明顯緩解,更利于其軟骨磨損程度的改善。 研究中,觀察組患者行半月板成形術(shù)治療的基礎(chǔ)上接受關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分支持帶松解治療后,與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)相比,P＜0.05。 可以證實(shí),膝內(nèi)側(cè)單室骨關(guān)節(jié)炎患者治療期間,聯(lián)合治療的效果確切,不僅能夠有效緩解疼痛,且患者內(nèi)側(cè)間室壓力明顯降低,炎癥反應(yīng)有所減輕,利于膝關(guān)節(jié)功能的改善,推廣可行性顯著。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶松解術(shù)用于膝內(nèi)側(cè)單室骨關(guān)節(jié)炎患者,臨床治療中的效果確切,不僅可使其膝關(guān)節(jié)變形情況得到改善與糾正,同樣利于其疼痛感的緩解,利于膝關(guān)節(jié)功能改善,具有較高臨床推廣與應(yīng)用價(jià)值。