朱穎，郭立中，王雅嫻，張文靜，徐敏

（1. 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029； 2. 南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023）

化療導致的周圍神經(jīng)病變（chemotherapyinduced peripheral neuropathy，CIPN）是腫瘤患者靜脈輸注化療藥物后出現(xiàn)的常見不良反應之一，多由鉑類、紫杉類、硼替佐米等具有較強神經(jīng)毒性的化療藥物引起。CIPN 的典型臨床表現(xiàn)為襪套樣感覺障礙、冷敏感、肢端麻木或疼痛、肌肉痙攣等，其嚴重程度通常在注射化療藥物的第2～3 天達到峰值，并且在后續(xù)治療周期中成倍加重［1］，嚴重影響患者的后續(xù)治療進程。觀其癥狀，CIPN 可歸屬“痹證”范疇。導師郭立中教授系國醫(yī)大師周仲瑛教授學術經(jīng)驗繼承人，先后師從于傷寒大家杜雨茂教授、腎病專家葉傳蕙教授和國醫(yī)大師周仲瑛教授，融匯各家之長，臨證三十余載，擅治疑難雜癥。目前臨床治療CIPN以益氣養(yǎng)血、活血通絡為主［2］，而導師認為該病的核心病機為“陽虛寒凝，經(jīng)脈痹阻”，治療多以扶陽通絡為法，溫通三焦，因勢利導，臨床療效得以肯定。筆者有幸侍診在旁，茲將經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 病始陽虛寒凝

CIPN 作為化療常見并發(fā)癥，以肢體麻木不仁、疼痛、感覺減退為主要表現(xiàn)，且遇寒冷刺激后可誘發(fā)急性加重，現(xiàn)有專家共識認為其主要病因是化療藥物峻傷氣血，血不榮筋，脈絡空虛，衛(wèi)氣不達四末，則見肢端麻木，且遇風寒加重［3］。導師根據(jù)既往臨床經(jīng)驗，結合腫瘤患者陽氣多傷、抗癌解毒藥大多藥性寒涼的理論基礎，認為陽虛氣弱，寒凝痹阻經(jīng)脈是CIPN的核心病機。

1.1 素體陽虛，寒凝絡瘀

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰……是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！睆娬{(diào)了人體陽氣在安身立命、抵御病邪中的重要作用?！鹅`樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！蹦[瘤的產(chǎn)生是寒、痰、濕、瘀等有形陰邪凝聚的病理結果，而陽虛氣化失調(diào)是陰邪蓄積的根本原因［4］?！毒霸廊珪しe聚》有言：“壯人無積，虛人則有之”?！峨s病源流犀燭》曰：“麻，氣虛是本，風痰是標；木，死血凝滯于內(nèi)，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動?！蹦[瘤患者往往素稟虧虛、后天失養(yǎng)，體內(nèi)癌瘤余毒未盡，加之化療藥物陰寒傷正，使陽氣更傷，寒凝血瘀痹阻四肢，不通則痛；或受手術金石所傷，臟腑缺盈，津血耗損，肢體四末絡脈空虛，不榮則痛［5］。

1.2 脾腎兩虛，肌骨失養(yǎng)

脾屬土，在體合肉，主四肢，灌四旁；腎主藏精，在體合骨，生髓化血，為臟腑之本?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！逼⑽笧閭}廩之官，運化谷食水飲，并將水谷精微輸送全身，是氣、血、精、津液生成的重要物質(zhì)基礎?；熕幬锖疀鰝?，重傷脾陽，則致脾氣失健，氣血生化乏源，津氣輸布失常，筋骨肌肉無氣以生，以致四肢無用。腎藏先天之精，精足則氣充，方能筋骨盛壯，肌肉隆滿；腎中真陽亦可溫煦全身肢體關竅，促進精氣、血液的輸布與填充，正氣存內(nèi)，御邪于外。《證治匯補·痹癥》謂：“由元精內(nèi)虛，而三氣所襲，不能隨時祛散，流注經(jīng)絡，久而成痹?！蹦[瘤患者腎陽之推動、溫煦作用減退，精氣不充，腠理疏松，易感外邪，故風、寒、濕三氣雜至，竄至經(jīng)絡骨節(jié)，合而為痹。

1.3 肝失溫煦，筋爪失榮

人身之火，有君火、相火之分。心為君主之官，心火亦稱君火，能溫通周身血脈，使之循環(huán)流注，生生不息。相火即為腎火，“相火以位”，潛藏守腎，是君火之源，亦為臟腑陽氣之根本［6］。肝在體合筋，統(tǒng)籌周身筋絡，是筋絡骨節(jié)病之關紐?！渡鼾S遺書》云：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，全賴腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降?！泵枋隽诵哪I上下交通、水火既濟的關系。健康之人，君相安位，心陽下行以溫腎陽，腎陽鼓動腎陰以上濟心陰，共同維持生理功能的平衡穩(wěn)定［7］。肝木介于陰陽之中，水火之間，作為心腎相交之樞紐，維持著兩種不同的母子關系［8］?！端貑枴の宀厣伞吩疲骸肮嗜伺P血歸于肝……掌受血而能握，指受血而能攝。”爪為筋之余，筋爪依賴肝氣和肝血的濡養(yǎng)，肝氣暢達，肝血充足，則爪甲紅潤堅韌。若君相失衡，心腎不交，心火不降，腎水不升，肝陽失煦，木不潤澤，屈直不利，肝失輸泄，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，可發(fā)為肢體麻木、拘急。

2 治以溫通三焦

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，針對陽虛氣弱，寒凝痹阻經(jīng)脈的核心病機，導師的治療方法以扶陽通痹、溫通三焦為主，循序漸進，步步為營，護正與祛邪相參，扶陽與通痹并舉，臨床頻獲良效。

2.1 萬病先通，善治皮毛

腫瘤為痰毒瘀血等陰邪凝聚之物，加之化療藥物大寒大毒，直中經(jīng)脈，故患者臨床癥見四肢末冷，皮膚泛白，手足麻木疼痛，遇寒加重，得溫癥減，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈象浮緊等。導師治療CIPN常以桂枝法作為開路先鋒，該法由仲景之桂枝湯化裁而來，由桂枝、蒼術、茯苓、油松節(jié)、杜仲、小茴香、羌活、炙甘草、淫羊藿、生姜等組成［9］。畏寒肢冷嚴重者可加制附片、川烏、肉桂等以扶腎陽、護正氣；氣血虛弱者改蒼術為白術，酌情加黃芪、黨參等，合歸脾湯益氣生血之意。該法先祛太陽風寒之邪，既能溫通經(jīng)脈，又能因勢利導，使邪從何處來，便往何處去，防止邪陷入里，閉門留寇，變生不測［10］。

2.2 健運中土，交通上下

化療藥物作為一把雙刃劍，在抗癌解毒的同時又因藥性寒涼峻傷中土，寒凝中焦，水谷運化失調(diào)，脈道不利，氣血不暢，故患者在四肢麻木的同時常伴隨出現(xiàn)食欲下降，胃脘痞悶，大便稀溏等消化道癥狀。脾胃不運者導師以溫通中焦為治，并根據(jù)證候虛實調(diào)整溫補與溫降的次第順序［11］。神疲乏力，胃脘冷痛喜按，舌質(zhì)淡胖，苔薄白等脾胃陽虛證較明顯者，以溫補中土為主，方用丁蔻理中湯加減；胃脘痞滿，腹脹拒按，反酸噯氣，舌淡紅，苔白膩等寒濕困脾證較重者，以溫降中焦為先，常用藿樸夏苓湯、平胃散、苓桂術甘湯等以化濕祛濁、和胃降逆。有食納不馨，完谷不化者，常加南山楂、炒麥芽；情志不佳，憂思抑郁者，加佛手、公丁香、小茴香等疏肝健脾之品。

2.3 潛陽封髓，扶陽添精

腫瘤患者素稟體虛，復因手術損傷或化療輸液治療后陽氣更傷，機體陰陽失調(diào)，日久必傷及腎中真陽，氣化失權，衛(wèi)表不固，易感外邪，百病叢生，四肢末冷、疲勞乏力、肌肉痿軟等陽虛精虧癥狀更為明顯。若陰寒較重，合并有盜汗失眠、下肢畏寒、口干喜熱飲等虛陽浮越之象者，導師常治以潛陽封髓丹加減，該方由傷寒大家鄭欽安的潛陽丹與封髓丹和合而來，常用藥物有附子、砂仁、甘草、黃柏、肉桂、夜交藤等，以求引火歸元，心腎相交，達到“君火以明，相火以位”的目的［12］。鄭欽安言［13］：“人身太和充盈，百體安舒。太和之氣有虧，鬼魅叢生，災異迭見，諸疾蜂起矣?！睂煾鼜娬{(diào)陽氣在人體中抵御外邪、自身修復的作用，“陰陽之要，陽密乃固”，在治療的后期階段，外邪盡祛，三焦暢達之時，注重扶陽添精，補助先天［14］。扶陽添精法的基礎方藥為附子、生姜、甘草、黃芪、黨參、白術、陳皮、淫羊藿、巴戟天和菟絲子等，疲勞明顯者以生曬參代替黨參大補元氣，腹中冷痛者改生姜為干姜或高良姜。該方由傷寒論中四逆湯、理中湯變化而來，同時又加入四君子湯補中益氣，菟絲子、巴戟天等藥補腎添精，以求補火生土，脾腎同治，并促使精與氣動態(tài)轉化，達到陰平陽秘，欣欣向榮之象。

3 驗證舉隅

徐某某，女，52 歲，2021 年4 月20 日初診。主訴：晨起雙手麻木伴無力2 周?；颊?020 年12 月確診為直腸癌，病理分型為腺癌，伴有淋巴結轉移，于當?shù)蒯t(yī)院行“直腸癌經(jīng)腹會陰根治術”，2021 年4 月1 日化療1 次，方案為“奧沙利鉑 + 卡培他濱”，化療后出現(xiàn)雙手麻木、肢體無力癥狀?？滔拢弘p手麻木，伴肢體無力，晨起時較為明顯，遇寒加重，嚴重時有肢端疼痛，活動后麻木癥狀可輕微緩解。畏寒怕冷，雙側腰酸明顯，手術刀口時有疼痛。食納不馨，胃部偶有冷痛隱隱，夜寐一般。肛門改道狀態(tài)，大便日行2～3次，量少，質(zhì)稀溏，小便調(diào)。平素易上火，手足不溫，出汗較多，偶有夜間盜汗?？诓桓?，飲水量正常，喜熱飲。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細緊。中醫(yī)診斷：痹癥（陽虛寒凝，氣血不暢）。治法：溫陽通絡、益氣行血。處方：生黃芪30 g，生白術15 g，朱茯神15 g，桂枝30 g，淫羊藿30 g，油松節(jié)20 g，杜仲20 g，刺五加20 g，小茴香20 g，炙甘草5 g，生姜20 g。7劑，水煎服。

2021 年4 月27 日二診：藥后指覺有力，雙手麻木癥狀較前減輕，遇寒仍會復發(fā)，腰酸好轉。食納較前轉佳，胃部冷痛偶作。夜寐安，大便量增多，先實后稀，小便調(diào)。手足冰涼、易汗同前，手術刀口皮膚發(fā)紅伴有疼痛，觸之無腫脹發(fā)熱。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細緊。守法續(xù)進，在前方基礎上加制附片（先煎2 h） 60 g，當歸15 g，生姜加量為50 g，14劑，水煎服。

2021 年5 月18 日三診：上方服用2 周后麻木癥狀進一步減輕，肌力有增，后患者未規(guī)律復診，幾日前行第3 次靜脈化療后飲食生冷，雙手麻木復作，夜間明顯，畏寒，腰部脹痛，右腿外側冷痛，食后胃脹，胃部隱痛時作，夜寐不安，下半夜盜汗，時有烘熱汗出。近日覺上火，口稍干，飲溫水，舌尖灼痛。大便日行2～3 次，量少質(zhì)稀溏，食涼則痛瀉，小便調(diào)，傷口疼痛如前。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉弱。治法：扶陽建中、溫潛浮陽、交通心腎。處方：①制附片（先煎2 h） 60 g，黨參30 g，生白術15 g，桂枝15 g，朱茯神15 g，公丁香15 g，白豆蔻15 g，砂仁15 g，法半夏20 g，炙甘草5 g，煨姜50 g。②制附片（先煎2 h）60 g，黃柏15 g，砂仁15 g，肉桂15 g，淫羊藿20 g，炙甘草5 g，知母15 g，油松節(jié)20 g，煅龍骨（先煎0.5 h）30 g，煅牡蠣（先煎0.5 h）30 g，杜仲20 g，天仙藤20 g，炮姜30 g。方①、方②各14劑，水煎，交替服用。

2021 年6 月15 日四診：藥后雙手麻木脹痛明顯減輕，肌力恢復正常，腰腿冷痛及畏寒怕冷好轉，食欲增加，胃脹及胃部隱痛緩解，夜寐正常，盜汗未作。傷口處疼痛緩解，大便日2～3 行，質(zhì)較前轉實，小便調(diào)，出汗減少，神疲乏力好轉。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑緊，左尺脈弱。治法回歸溫陽通絡，繼予扶陽添精，以極為歸，鞏固療效。處方：①一診方去油松節(jié)、刺五加、桂枝，加黨參30 g，當歸15 g，改生姜75 g，制附片（先煎2 h）75 g，7劑，水煎服。②制附片75 g，生黃芪30 g，黨參30 g，生白術15 g，砂仁15 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，菟絲子20 g，陳皮20 g，炙甘草5 g，生姜75 g，7 劑，水煎服。

后續(xù)患者繼于門診復診，治以四診方藥加減，就診期間已伴隨完成后續(xù)化療，病情平穩(wěn)，諸癥未復。

按語：該患者年逾半百，太沖脈衰，天癸竭，而后復因手術創(chuàng)傷、術后輸液治療，導致陽氣更傷，寒凝經(jīng)脈，氣血不達四末，發(fā)為手足麻木，肢體無力?；颊叱踉\時，陽氣虧虛，正不勝邪，故畏寒怕冷，體表不固，出汗較多；寒濕凝滯，故肢痛腰酸，遇寒則甚。治宜溫通經(jīng)絡、補益氣血，方中黃芪、白術、朱茯神取歸脾湯益氣生血之意；桂枝辛溫走散，調(diào)和營衛(wèi)，攻邪治痹，油松節(jié)、刺五加、生杜仲三藥通關節(jié)、補肝腎、強筋骨，在桂枝統(tǒng)帥之下至筋至骨，共奏溫陽通痹之功。二診諸癥有減，效不更方，乘勝追擊，加入附子、當歸，增加生姜用量，意合四逆湯大補腎陽，以增溫陽通絡、益氣行血之力。三診時患者因化療后飲食生冷，寒濕困脾，脾陽受損，水谷精微運化失常，四肢失濡，病情復作，并出現(xiàn)胃脹痛、大便溏泄等癥狀；脾胃氣機升降失調(diào)，氣血失和，心脈失養(yǎng)，故“胃不和則臥不安”，又因寒濕困脾，土不伏水，陽虛陰盛，虛陽浮越，陰火上浮，上擾心神，表現(xiàn)夜寐不安、舌尖灼痛、烘熱汗出，又畏寒怕冷、手足不溫、食涼則腹瀉等真寒假熱之象。導師擬方有二，方①以附子理中湯合苓桂術甘湯加減扶陽建中，恢復氣機升降。加入白豆蔻、砂仁化濕行氣、芳香醒脾，法半夏燥濕化痰、和胃降逆，公丁香上溫脾胃，下暖肝腎，既能溫中降逆，又可消散陰結［15］。該患者汗多體虛，改生姜為煨姜，減弱辛散之力。方②以潛陽封髓丹加減，附子溫腎陽以益心火，又啟腎水上交于心，黃柏苦寒入心，直折火勢，引君相二火下行，知母滋陰降火，肉桂引火歸元，陰陽相合，水火既濟［16］。炙甘草調(diào)和諸藥，同時配合附子辛甘化陽，配合黃柏苦甘化陰，使陰陽合一、上下相應，燥者不燥，寒者不寒，砂仁可化濕和中，健運中焦樞紐，升清降濁，納氣歸腎。生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，并改生姜為炮姜，進一步加強溫中散寒。囑患者兩方交替服用，使氣機升降動態(tài)平衡，陰陽相合，上安下泰。四診患者諸癥大為好轉，肌力恢復如常，食寐皆可，大便轉實，為機體陽氣漸復之兆，治法回歸溫陽通絡，繼增附子、生姜用量再壯溫陽之力。而后以扶陽添精法鞏固療效，加黃芪、黨參益氣生血，淫羊藿、巴戟天、菟絲子補腎添精，意在扶助正氣，生化精血，使五臟充盈，正盛邪退。

“治下焦如權，非重不沉”，方中附子量大力宏，補先天、后天，壯君相二火，生化源源不斷；同時大溫腎水，化精為氣，水沸氣騰，上而成霧，下與漚瀆相階，氣血流于百脈之中［17］。《證治要訣》曰：“附子無干姜不熱，得甘草則性緩，得桂則補命門?！睂熓褂酶阶幽懘笮募殻潭ù钆涓什菖c生姜以緩解附子毒性，反復叮囑患者必須久煎2 h以上，并口嘗無麻木感后方可加入其他藥物同煎?！案阶硬辉谥仆付谥笸浮保F(xiàn)代藥理學研究證實生附子中的主要療效成分經(jīng)充分煎煮或炮制后毒性明顯降低，且抗腫瘤、擴血管、鎮(zhèn)痛、增強免疫等作用不減［18-19］。治療過程中，導師以扶陽為治法總綱，細辨證情虛實，處方重視陰陽平衡，由表及里，循序漸進，療效顯著。

4 小結

CIPN 的發(fā)生與化療藥物的神經(jīng)毒性密切相關，目前西醫(yī)治療手段較為局限，常用藥以甲鈷胺片為代表的營養(yǎng)神經(jīng)藥物和谷胱甘肽等細胞保護劑為主［20］。導師認為陽虛氣弱為該病的根本病因，故治法以扶陽為綱，先祛外邪，后調(diào)五臟，循序漸進，溫通三焦，以求陰陽平衡，氣血調(diào)暢。同時重視固本培元，扶助腎中真陽，為腫瘤患者謀求遠期生存療效，提高生活質(zhì)量，為中醫(yī)藥治療CIPN提供新思路。