宋重東，蔣宜偉，?，麻永勝，周玉英，郝東昶，劉沛，楊洋

（1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性三大類。由于該病的發(fā)病過程較為隱匿，加之人口老齡化，預(yù)計(jì)未來(lái)OP 的患病率將顯著升高。OP 主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女和老年男性中，截至2018年，全球大約2億人患有OP，大約890萬(wàn)人骨折由骨質(zhì)疏松性骨折引起，這些骨折發(fā)生主要在髖部、椎骨和前臂遠(yuǎn)端，并呈現(xiàn)高發(fā)病率、高病死率和生活質(zhì)量下降等特點(diǎn)，不僅歸因于骨折本身，也與合并癥的高發(fā)生率息息相關(guān)［1］，且其帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也越來(lái)越重。中醫(yī)學(xué)關(guān)于OP的診療多從肝、脾、腎三臟虛證著手，筆者通過查閱古籍發(fā)現(xiàn)，“虛”與“瘀”關(guān)系密切，當(dāng)聯(lián)合論治。但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)中醫(yī)“瘀證”的相關(guān)研究尚不完善，從其理論出發(fā)治療OP缺乏強(qiáng)有力的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。DIXON 等［2］在2012 年首次提出了鐵死亡這個(gè)概念，其與既往的細(xì)胞凋亡、自噬、壞死、焦亡等細(xì)胞死亡形式不同，是一種鐵依賴性的、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)物堆積的細(xì)胞死亡方式。在多種疾病中鐵死亡均發(fā)揮重要作用。筆者從GPX4 通路調(diào)控細(xì)胞鐵死亡研究的角度出發(fā)，將OP與“瘀”之間的聯(lián)系作一綜述，繼而為“虛瘀共治”，即在傳統(tǒng)的補(bǔ)腎、滋肝、健脾的治法上聯(lián)合活血祛瘀療法提供新思路。

1 中醫(yī)學(xué)“瘀證”理論與OP辨證機(jī)理

1.1 “瘀證”的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

瘀者，《辭源》釋義：“淤，積血之病也”，此釋義說(shuō)明“瘀”的病理狀態(tài)，《說(shuō)文解字》曰：“瘀，積血也”，言及“瘀”為病理產(chǎn)物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“瘀”可分為血瘀與瘀血，其不僅是一種病癥，也是一種病理產(chǎn)物，由各種致病因素而生，在體內(nèi)已成瘀之后又可滋生他病。

1.2 中醫(yī)學(xué)“瘀證”與OP的聯(lián)系

中醫(yī)學(xué)雖早有“瘀證”之論，但并無(wú)OP 的病名，然翻閱醫(yī)籍可以發(fā)現(xiàn)OP當(dāng)屬“骨痹”“骨痿”之類?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云：“太陽(yáng)氣衰，腎脂枯不長(zhǎng)；一水不能勝兩火，腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！監(jiān)P作為一種增齡性骨代謝疾病，在現(xiàn)代臨床中表現(xiàn)出的骨痛乏力、脊柱變形、骨折等癥狀與古籍記載中隨著年齡增長(zhǎng)腎虛骨枯而出現(xiàn)的一系列癥狀極為切合。OP的臨床癥狀與“瘀證”之間存在緊密的聯(lián)系，瘀血致病易生阻滯，氣血津液無(wú)法濡養(yǎng)周身臟腑及筋骨肌肉，筋骨肌肉也由榮致痿。唐容川曾言“瘀血不去，新血不生”，瘀血已然生成后，積而不行，停留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)處，新血無(wú)從生成，進(jìn)而血虛也進(jìn)一步加重，虛中夾瘀，不榮而生痛，《證治要訣》曰：“痛則不通，通則不痛?！毖鲎铚?，也進(jìn)一步加重了骨質(zhì)疏松的相關(guān)癥狀［3］。

1.3 “瘀證”與臟腑及OP的關(guān)系

歷代醫(yī)家關(guān)于“瘀證”多有論著，現(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為“瘀”為一個(gè)繼發(fā)性病因，故而多有兼證。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言：“血有余則怒，不足則恐，血?dú)馕床?，五藏安定，孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”，此語(yǔ)說(shuō)明臟腑安定時(shí)，外邪無(wú)以擾亂血?dú)?，臟腑不安則邪氣攪擾孫絡(luò)，瘀血乃成。“瘀證”與整體聯(lián)系密切，“瘀”成則兼證存。第一，瘀必兼氣滯，中醫(yī)言血為氣之母，氣運(yùn)依賴血載，母瘀而凝塞，子失其載所，無(wú)以運(yùn)行，所以血瘀必有氣滯。氣機(jī)條達(dá)依賴肝的疏泄功能，氣血暢通與人運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)，《素問·五藏生成篇》曰：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”氣滯血瘀則周身失卻血受，影響運(yùn)動(dòng)功能，久之而致骨痿。第二，瘀多氣虛，氣為血之帥，氣能攝血且助推血液運(yùn)行，氣虛則無(wú)以行血，故而成瘀?！夺t(yī)宗金鑒·內(nèi)治雜證法》云：“筋骨間作痛者，肝腎之氣傷也。”肝腎氣虛也是導(dǎo)致OP 的重要因素。第三，瘀久必致臟腑虛，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人無(wú)時(shí)無(wú)刻不處于“變動(dòng)”之中，“變動(dòng)”重在氣血津液運(yùn)行，運(yùn)行通暢則周身皆得以濡養(yǎng)。如“瘀”形成，則臟腑經(jīng)絡(luò)都失其養(yǎng)，失去正常功能。OP的病機(jī)多責(zé)之于腎，腎精虛衰是主要原因，但臟腑之間互相影響，多臟腑之間病理互相作用導(dǎo)致了OP。肺與腎為相生關(guān)系，同時(shí)肺虛失卻肅降會(huì)導(dǎo)致腎不納氣，影響腎封藏功能，腎精不藏則無(wú)以生髓，會(huì)導(dǎo)致骨痿發(fā)生。脾虛無(wú)以運(yùn)化，無(wú)法輸布精微物質(zhì)給予周身，如《脾胃論》曰：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨蝕?！笨梢娖⑻撘矔?huì)導(dǎo)致OP 發(fā)生。肝與OP 也有著密切聯(lián)系，《諸病源候論·虛勞諸病上》言：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！备文I虛損致使筋骨失用，繼而發(fā)為骨痿。臟腑虛衰且互相作用，久之變成氣血皆虛，津傷液耗的虛證，從而“因瘀致虛”，導(dǎo)致OP的發(fā)生或加劇。

2 GPX4通路調(diào)控鐵死亡與骨代謝

2.1 細(xì)胞鐵死亡

細(xì)胞死亡是機(jī)體最基本單位層面上的生命終結(jié)，細(xì)胞死亡對(duì)于機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、內(nèi)平衡以及預(yù)防癌癥等細(xì)胞增殖性疾病至關(guān)重要。2017 年細(xì)胞死亡命名委員會(huì)（Nomenclature Committee on Cell Death，NCCD）［4］從形態(tài)學(xué)、生化和功能的角度對(duì)細(xì)胞死亡進(jìn)行了新的詮釋，從多種途徑展開并揭示了協(xié)調(diào)多種細(xì)胞死亡途徑的新機(jī)制，囊括了多種細(xì)胞死亡方式，包括內(nèi)在凋亡（intrinsic apoptosis）、外在凋亡（extrinsic apoptosis）、線粒體通透性轉(zhuǎn)變（mitochondrial permeability transition，MPT）驅(qū)動(dòng)的壞死（MPT－driven necrosis）、壞死性凋亡（necroptosis）、焦亡（pyroptosis）、對(duì)聚ADP 核糖聚合酶1 依賴性死亡（parthanatos）、嵌頓細(xì)胞死亡（entotic cell death）、中性粒細(xì)胞細(xì)胞外陷阱細(xì)胞死亡（NETotic cell death）、溶酶體依賴性細(xì)胞死亡（lysosomedependent cell death）、自噬依賴性細(xì)胞死亡（autophagydependent cell death）、免疫原性細(xì)胞死亡（immunogenic cell death）、細(xì)胞衰老（cellular senescence）、有絲分裂崩潰（mitotic catastrophe）和鐵死亡（ferroptosis）。其中鐵死亡是2012年由DIXON 等人提出的，定義為由細(xì)胞內(nèi)微環(huán)境的特定擾動(dòng)引發(fā)的、引起嚴(yán)重的脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)活性氧（reactive oxidative species，ROS）大量堆積和鐵依賴的一種新的細(xì)胞死亡形式。鐵死亡的形態(tài)學(xué)改變不同于其他細(xì)胞死亡方式，通過電子顯微鏡，可以觀察到其呈現(xiàn)壞死性改變：以線粒體改變?yōu)橹鳎ò櫩s、膜密度的增加、嵴減少/消失、核大小正常但缺乏染色質(zhì)聚集、細(xì)胞膜起泡與無(wú)破裂［5］。

2.2 GPX4與鐵死亡

目前已知引起鐵死亡有兩大類誘導(dǎo)劑：第一類可以通過胱氨酸－谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（system XC－）發(fā)揮作用，包括柳氮磺胺吡啶和谷氨酸，而第二類可以直接抑制谷胱甘肽過氧化物酶（GPX）的活性如RSL3 和DP17［6］。ANGELI 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，由RSL3 直接靶向的GPX4 通過催化依賴谷胱甘肽的脂質(zhì)過氧化物還原為脂醇來(lái)限制脂質(zhì)過氧化，從而成為鐵死亡的主要內(nèi)源性抑制劑［8-9］。越來(lái)越多的證據(jù)表明GPX4的促生存功能有助于組織發(fā)育和維持機(jī)體內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡。GPX4-/-小鼠模型表現(xiàn)出胚胎致死性和完全外顯性［6，9-11］。此外GPX4在小鼠體內(nèi)誘導(dǎo)的鐵死亡或組織特異性消融可引起多種病理情況，包括急性腎或肝損傷［12-13］、神經(jīng)變性［14-15］，以及對(duì)感染的免疫力下降［16］。SMITH等［17］發(fā)現(xiàn)GPX4的突變導(dǎo)致脊椎干骺端發(fā)育不良，這些損傷及病理性改變都可以通過抑制鐵死亡來(lái)預(yù)防或減輕。因此，GPX4是細(xì)胞鐵死亡最為主要的內(nèi)源性抑制劑，并且GPX4通路調(diào)控鐵死亡對(duì)多種疾病以及機(jī)體內(nèi)變化產(chǎn)生著重要的影響。

2.3 細(xì)胞鐵死亡與OP

鐵代謝紊亂，包括缺鐵和鐵過載均可導(dǎo)致OP［18-21］。OP 總屬于骨代謝疾病，破骨細(xì)胞的骨吸收作用和成骨細(xì)胞的骨重建作用之間的平衡共同維持著骨代謝穩(wěn)態(tài)和骨組織完整性［22］。破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞如發(fā)生鐵死亡則均可導(dǎo)致骨代謝穩(wěn)態(tài)失衡，從而導(dǎo)致OP的發(fā)生。有研究表明鐵離子可通過產(chǎn)生ROS 促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和骨吸收［23］。鐵螯合劑（desferoxamine，DFO）在體外抑制破骨細(xì)胞形成［24］，破骨細(xì)胞分化過程中常氧條件下的鐵饑餓反應(yīng)和鐵蛋白吞噬證實(shí)了GPX4 通路介導(dǎo)下鐵死亡的參與［25］。先前的研究表明，鐵對(duì)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化的抑制作用被提出，并且小鼠中的鐵過載與致密骨骨祖細(xì)胞中鐵蛋白增加及Runt 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（Runt－related transcription factor，RUNX）家族中RUNX2 水平降低有關(guān)［21］。大劑量地塞米松可通過下調(diào)GPX4 和system XC－激活成骨細(xì)胞誘導(dǎo)鐵死亡［26］。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，高糖誘導(dǎo)的成骨細(xì)胞前體細(xì)胞系MC3T3－EI 中GPX4 顯著降低，ROS 水平升高，線粒體通常更小，管狀更少，膜染色更深，內(nèi)膜折疊明顯被破壞。此外，MC3T3－EI 細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞和礦化結(jié)節(jié)形成的能力在高糖環(huán)境中降低，在小鼠的成骨細(xì)胞中也觀察到了類似的現(xiàn)象［27-28］。從上述研究結(jié)果中不難得出結(jié)論，破骨細(xì)胞的鐵死亡會(huì)減少骨吸收的發(fā)生，而成骨細(xì)胞的鐵死亡會(huì)導(dǎo)致骨形成減少，那么由破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞共同維系的骨代謝穩(wěn)態(tài)則會(huì)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致OP 的發(fā)生。

3 “活血祛瘀”療法與GPX4調(diào)控細(xì)胞鐵死亡治療OP的相關(guān)性

GPX4 通路調(diào)控細(xì)胞鐵死亡的發(fā)現(xiàn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的一大進(jìn)展，不但在多領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，而且通過分析鐵死亡與OP 之間的關(guān)系，也為OP 的認(rèn)識(shí)與治療提供了新思路。歷代醫(yī)家及現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)治療OP 多以虛證論治，筆者于前文已詳述，在傳統(tǒng)補(bǔ)虛療法中增加活血祛瘀的中藥應(yīng)用于OP 臨床治療中效果顯著，且在多種臨床及基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，“活血祛瘀”方藥可經(jīng)GPX4 通路調(diào)控細(xì)胞鐵死亡進(jìn)而在疾病治療中發(fā)揮重要作用。

3.1 “活血祛瘀”聯(lián)合補(bǔ)虛療法在OP治療中的應(yīng)用

在OP診療中歷代醫(yī)家多以臟腑虧虛立論，補(bǔ)益臟腑的各類療法也取得了良好的治療效果［29］，但臟腑虧虛與“瘀證”之間關(guān)系密切，應(yīng)當(dāng)聯(lián)和論治。付仁婷［30］用自擬補(bǔ)腎活血湯治療2 型糖尿病性骨質(zhì)疏松患者38 例，有效率達(dá)91.7%。王金華［31］采用自擬補(bǔ)腎活血壯骨湯治療老年骨質(zhì)疏松性腰痛，有效率高達(dá)95.31%。湯志利等［32］用補(bǔ)腎活血湯（熟地黃、杜仲、枸杞子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、當(dāng)歸尾、沒藥、山茱萸、紅花、獨(dú)活及肉蓯蓉）治療絕經(jīng)后OP，取得了顯著效果。張鵬等［33］采用補(bǔ)腎及活血化瘀中藥治療OP患者，發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥能夠抑制破骨細(xì)胞活性而治療OP，“祛瘀”法治療有效率79.2%，遠(yuǎn)高于其他組，能夠緩解臨床癥狀，效果明顯。以“活血”“祛瘀”聯(lián)合補(bǔ)虛為治則，施以補(bǔ)腎、活血中藥而成的補(bǔ)腎活血方對(duì)于治療多種類型的OP療效確切［34-36］。

3.2 “活血祛瘀”療法與GPX4通路調(diào)控細(xì)胞鐵死亡的關(guān)系

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)活血解毒法可通過影響GPX4 通路調(diào)控鐵死亡進(jìn)而治療腦出血火毒證，而用活血解毒中藥醒腦靜注射液治療后能夠顯著降低腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）大鼠病灶腦組織轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、IRP－2 mRNA 蛋白表達(dá)，升高FPN－1 mRNA蛋白表達(dá)，對(duì)于減輕腦神經(jīng)損傷和腦組織鐵代謝改變等可取得良好效果，從而證實(shí)其對(duì)ICH大鼠腦組織鐵代謝有調(diào)控作用［37］。何信用［38］采用“活血”“祛瘀”法，使用二陳湯合桃紅四物湯含藥血清干預(yù)氧化低密度脂蛋白（ox－LDL）誘導(dǎo)的細(xì)胞氧化損傷及鐵死亡后，抗氧化系統(tǒng)相關(guān)標(biāo)志GPX4、GPX4 mRNA等蛋白表達(dá)明顯上調(diào)，表明“活血祛瘀”法對(duì)該細(xì)胞氧化損傷及鐵死亡具有一定抑制作用?！盎钛铕觥鳖愔嗅t(yī)藥復(fù)方對(duì)GPX4介導(dǎo)的細(xì)胞鐵死亡引起的疾病確有療效，同時(shí)，具有活血化瘀功效的單味中藥及單體成分在抑制GPX4 介導(dǎo)的細(xì)胞鐵死亡中所發(fā)揮的作用也逐步被證實(shí)，如中華獼猴桃［39］、二氫異丹參酮Ⅰ［39］、隱丹參酮［40］、銀杏黃酮［41］等。

綜上所述，從“瘀”論治OP具有良好的臨床效果，結(jié)合GPX4調(diào)控細(xì)胞鐵死亡治療“瘀證”類疾病相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)GPX4 調(diào)控細(xì)胞鐵死亡治療OP 或以“活血祛瘀”療法為基礎(chǔ)，因此基于GPX4 通路調(diào)控細(xì)胞鐵死亡探討中醫(yī)“瘀證”與OP的關(guān)系具有重要的研究意義。

4 總結(jié)與展望

OP作為臨床上常見的一種全身代謝性骨病，防治該病的相關(guān)研究一直是學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。OP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中鐵死亡作為一種重要的細(xì)胞死亡方式，在研究和治療OP中意義重大，尤其GPX4作為介導(dǎo)細(xì)胞鐵死亡的關(guān)鍵通路，通過調(diào)控成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的鐵代謝平衡及ROS含量，進(jìn)而維持骨代謝穩(wěn)態(tài)，達(dá)到防治OP的目的。而中醫(yī)學(xué)在辨證論治OP時(shí)多以“虛”著眼，通過總結(jié)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，“瘀證”理論在OP防治中十分關(guān)鍵，“活血祛瘀”類方藥與GPX4通路調(diào)控細(xì)胞鐵死亡具有緊密聯(lián)系。目前相關(guān)研究報(bào)道對(duì)GPX4介導(dǎo)細(xì)胞鐵死亡及“瘀證”和OP之間的關(guān)系尚未闡釋清楚，希冀后續(xù)更多研究能夠闡明中醫(yī)“活血祛瘀”類方藥通過GPX4 通路調(diào)控細(xì)胞鐵死亡途徑防治OP 的機(jī)制，基于GPX4通路為臨床防治OP新藥研發(fā)提供更多思路及靶點(diǎn)，同時(shí)也為中醫(yī)藥防治OP提供科學(xué)的依據(jù)。