王 偉 劉富斌

(廣東藥科大學(xué)馬克思主義學(xué)院 廣東廣州市 510006)

國(guó)家治理體系和治理能力是國(guó)家制度設(shè)計(jì)和執(zhí)行能力的集中體現(xiàn)。黨的十九屆四中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度 推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問(wèn)題的決定》(以下簡(jiǎn)稱《決定》)明確了新時(shí)代堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度、推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的總體要求、總體目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)〔1〕，是當(dāng)前及今后工作的重要指南。在公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域，《決定》提出要強(qiáng)化提高人民健康水平的制度保障，要“堅(jiān)持關(guān)注生命全周期、健康全過(guò)程，完善國(guó)民健康政策”和“堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主、防治結(jié)合”〔2〕的原則?！稕Q定》為做好監(jiān)獄醫(yī)療保障工作提供了重要思想指引和工作路徑，本文結(jié)合實(shí)地調(diào)研，深入討論監(jiān)獄醫(yī)療保障模式，在此基礎(chǔ)上提出解決問(wèn)題的可能路徑。

由于監(jiān)管對(duì)象的特殊性，監(jiān)獄醫(yī)療保障不僅是一個(gè)公共衛(wèi)生管理問(wèn)題，更是關(guān)系到服刑人員生命健康以及刑罰執(zhí)行公平正義。中國(guó)高度重視監(jiān)獄醫(yī)療保障體系建設(shè)，《中華人民共和國(guó)監(jiān)獄法》(以下簡(jiǎn)稱《監(jiān)獄法》)對(duì)監(jiān)獄的醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行了明確的規(guī)定，要求監(jiān)獄建立生活衛(wèi)生制度，并將監(jiān)獄醫(yī)療防疫納入地方衛(wèi)生防疫計(jì)劃中。然而，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，在監(jiān)獄醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中也逐漸出現(xiàn)了醫(yī)療經(jīng)費(fèi)短缺、醫(yī)務(wù)警力不足、醫(yī)務(wù)專業(yè)水平不高、監(jiān)獄醫(yī)療涉訪涉訴風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題，加之“依法應(yīng)收盡收”政策實(shí)施后各地增加大量老病殘服刑人員，甚至出現(xiàn)“抬著入獄”的現(xiàn)象，因此，監(jiān)獄醫(yī)療保障的問(wèn)題亟待研究。

一、當(dāng)前監(jiān)獄醫(yī)療保障工作現(xiàn)狀

監(jiān)獄醫(yī)療保障是監(jiān)獄的一項(xiàng)重要工作，直接關(guān)系到監(jiān)獄的安全穩(wěn)定和服刑人員的矯正質(zhì)量，起著維護(hù)服刑人員生命健康權(quán)的重要作用，是國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化背景下監(jiān)獄公共管理的重要維度?！侗O(jiān)獄法》第54條對(duì)監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生工作進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，以法律的形式保障服刑人員醫(yī)療衛(wèi)生和生命健康權(quán)，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)服刑人員人權(quán)和生命健康權(quán)的保障。然而，服刑人員服刑期間應(yīng)當(dāng)享有怎樣的醫(yī)療保障，如何進(jìn)一步提高監(jiān)獄醫(yī)療治理能力現(xiàn)代化水平，厘清這些問(wèn)題，攸關(guān)監(jiān)獄公共管理政策的制定，也是監(jiān)獄治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。

按照《監(jiān)獄法》相關(guān)規(guī)定，監(jiān)獄長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行著類似于“公費(fèi)醫(yī)療”的保障制度，由國(guó)家財(cái)政保障服刑人員醫(yī)療費(fèi)用，其總額相對(duì)固定，即“總額控制下的公費(fèi)醫(yī)療”，這也是中國(guó)大多數(shù)省份監(jiān)獄系統(tǒng)主要實(shí)施的服刑人員醫(yī)療保障模式。近年來(lái)，國(guó)家投入持續(xù)增加，服刑人員人均醫(yī)療費(fèi)不斷增加，這對(duì)維護(hù)服刑人員的生命健康權(quán)發(fā)揮了積極作用。然而，這種醫(yī)療保障模式也存在著不容忽視的問(wèn)題：一是社會(huì)正在全面推進(jìn)全民參加醫(yī)保，服刑人員實(shí)行類似“公費(fèi)醫(yī)療”的保障模式，有悖于全民醫(yī)保的精神，也不利于社會(huì)公正。二是各地現(xiàn)有的服刑人員醫(yī)療保障水平不同，部分地區(qū)保障水平偏低，不利于保障服刑人員生命健康權(quán)，不利于服刑人員安心改造。而少部分地區(qū)保障水平較高，甚至出現(xiàn)了“以自由換健康”的回流現(xiàn)象①，導(dǎo)致了社會(huì)不公平現(xiàn)象出現(xiàn)。三是醫(yī)療保障程度缺乏標(biāo)準(zhǔn)。與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有疾病、藥品目錄不同，現(xiàn)有的監(jiān)獄醫(yī)療保障模式實(shí)行的是類似于“公費(fèi)醫(yī)療”的保障，在“監(jiān)獄確保服刑人員有病及時(shí)得到治療”的要求下，實(shí)際執(zhí)行中往往出現(xiàn)“全額免費(fèi)”和“包治百病”等不正?，F(xiàn)象。監(jiān)獄醫(yī)療保障水平有限和服刑人員對(duì)醫(yī)療保障的訴求無(wú)限之間經(jīng)常發(fā)生矛盾〔3〕。四是與全社會(huì)對(duì)醫(yī)療需求不斷提高類似，服刑人員不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)藥費(fèi)之間矛盾不斷增加，導(dǎo)致監(jiān)獄涉訪涉訴風(fēng)險(xiǎn)不斷加大，監(jiān)獄醫(yī)療保障模式亟待進(jìn)一步研究。

監(jiān)獄醫(yī)療工作，不僅僅是管好“看病”這件事，它既有醫(yī)療保障功能，也影響著服刑人員的教育矯正質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)療本身就是社會(huì)“治理術(shù)”的重要武器〔4〕，做好監(jiān)獄醫(yī)療保障工作不僅是保障服刑人員生命健康權(quán)的管理工作，更是監(jiān)獄一項(xiàng)重要執(zhí)法工作。“病情就是犯情”“治病也是改造”是監(jiān)獄經(jīng)常提及的管理理念，監(jiān)獄醫(yī)療保障不能僅止步于提高經(jīng)費(fèi)保障的層面，更應(yīng)將其放到提高教育矯正質(zhì)量的意義中加以考量。要將服刑人員疾病救治與教育矯正結(jié)合起來(lái)，使服刑人員在其身體得到醫(yī)治的同時(shí)，心靈獲得“新生”，失范社會(huì)人格重歸其應(yīng)有的本位，這是法律賦予監(jiān)管醫(yī)學(xué)的特殊使命。從公共管理角度來(lái)說(shuō)，監(jiān)獄屬于人員高度集中的場(chǎng)所，一旦出現(xiàn)流行性疾病、傳染性疾病，有釀成公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)。特別是近年來(lái)，隨著刑事政策的調(diào)整，監(jiān)獄的“老病殘”服刑人員激增，醫(yī)療成本不斷攀升，由此帶來(lái)的經(jīng)費(fèi)保障不足導(dǎo)致監(jiān)獄醫(yī)療執(zhí)法風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。因此，進(jìn)一步研究監(jiān)獄醫(yī)療保障模式既是推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的客觀要求，也對(duì)教育矯正服刑人員、保障監(jiān)獄安全穩(wěn)定具有重要意義。

二、監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療保障模式分析

目前，全國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)的醫(yī)療保障模式分為三種類型：“總額控制的‘公費(fèi)醫(yī)療’”“監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)大病統(tǒng)籌制度”模式和“服刑人員加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”模式，具體占比情況見(jiàn)圖1。

圖1：中國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)現(xiàn)行醫(yī)療保障模式占比②

(一)大多數(shù)省份實(shí)行的“總額控制的‘公費(fèi)醫(yī)療’”保障模式

這種模式在很長(zhǎng)一段時(shí)間對(duì)保障監(jiān)獄安全穩(wěn)定、維護(hù)服刑人員生命健康權(quán)發(fā)揮了重要作用。其運(yùn)行機(jī)制在于監(jiān)獄保障服刑人員的基本醫(yī)療，服刑人員醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源是財(cái)政撥款。多年來(lái)，全國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)不斷提高服刑人員醫(yī)療保障水平，積極與當(dāng)?shù)卣块T(mén)溝通，大多數(shù)省份的醫(yī)療費(fèi)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)。但與普通居民面臨“看病貴”等問(wèn)題相似，由于醫(yī)療成本快速增長(zhǎng)致使監(jiān)獄醫(yī)療費(fèi)存在嚴(yán)重缺口，特別是在刑事政策調(diào)整之后，大量短刑犯、病犯進(jìn)入監(jiān)獄，監(jiān)獄醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷增加。此外，監(jiān)管場(chǎng)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)還面臨著與普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的求醫(yī)狀況如詐病③現(xiàn)象，甚至有研究指出“詐病”的患病率可達(dá)10%～20%的求醫(yī)病例〔5〕，這在一定程度上也增加了監(jiān)獄的醫(yī)療成本。目前，多數(shù)省份實(shí)行的這種保障模式保證了醫(yī)療的公正，但存在著保障水平與實(shí)際需求相差較大、醫(yī)療保障缺乏標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)獄醫(yī)療執(zhí)法風(fēng)險(xiǎn)大等問(wèn)題，同時(shí)也不符合“全民醫(yī)保”理念。事實(shí)上，由于存在著地區(qū)差異以及對(duì)服刑人員群體認(rèn)知不同，這種醫(yī)療保障模式并未得到監(jiān)獄、監(jiān)獄民警以及服刑人員在價(jià)值觀念上的認(rèn)可和行動(dòng)上的支持〔6〕。

(二)以四川省為代表的“監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)大病統(tǒng)籌制度”模式

四川省“監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)大病統(tǒng)籌制度”模式是由四川省財(cái)政和省監(jiān)獄管理局、監(jiān)獄籌措資金，再加上服刑人員個(gè)人勞動(dòng)報(bào)酬提留資金等方式，建立了服刑人員大病統(tǒng)籌專項(xiàng)資金，實(shí)行分類管理和使用。在實(shí)施大病統(tǒng)籌過(guò)程中，由監(jiān)獄系統(tǒng)中心醫(yī)院(指關(guān)押收治全省監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員醫(yī)療機(jī)構(gòu))及片區(qū)監(jiān)獄醫(yī)院(指收押收治本省部分地區(qū)監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員醫(yī)療機(jī)構(gòu))分別建賬，設(shè)立起付錢(qián)和報(bào)銷比例，按照相應(yīng)的規(guī)定程序和大病統(tǒng)籌范圍，對(duì)服刑人員符合條件的大病住院醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷〔7〕。大病統(tǒng)籌制度在監(jiān)獄系統(tǒng)具有重要的創(chuàng)新意義，其在不改變服刑人員現(xiàn)有醫(yī)療保障基本形式的基礎(chǔ)上，建立專項(xiàng)的大病統(tǒng)籌基金，較好地解決了服刑人員大病、重病醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題，對(duì)保護(hù)服刑人員合法權(quán)益、避免醫(yī)療糾紛具有重要意義。在這種模式中，服刑人員以獄內(nèi)勞動(dòng)報(bào)酬加入大病保障基金，也比較符合醫(yī)?；ブ木瘢瑢?duì)服刑人員的教育改造能起到較好的引導(dǎo)作用。但這種模式在本質(zhì)上仍屬于系統(tǒng)內(nèi)的救助方式，服刑人員并未加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，其統(tǒng)籌資金數(shù)量、保障程度依然可能會(huì)存在地區(qū)差異，而在診療范圍方面只能參照醫(yī)保診療目錄，監(jiān)獄醫(yī)療執(zhí)法依然可能會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)。

(三)以海南省為代表的“服刑人員加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”模式

海南省?？谑袕?010年始，試點(diǎn)服刑人員享受與社會(huì)居民相似的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在多年經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上，2020年1月1日，海南省正式實(shí)施《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，將服刑人員納入?yún)⒈７秶?〕。服刑人員加入醫(yī)療保險(xiǎn)，可以使其獲得與社會(huì)居民相同的待遇，其優(yōu)勢(shì)在于：一是提高了服刑人員醫(yī)療保障水平。目前大多數(shù)省份實(shí)行“總額控制的公費(fèi)醫(yī)療”的標(biāo)準(zhǔn)是比較低的，以2012年為例，全國(guó)各省份監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療費(fèi)財(cái)政撥款平均為17.57元/(人.月)，而實(shí)際開(kāi)支達(dá)到31.3元/(人.月)，21個(gè)省(區(qū)、市)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)撥款執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)50%以上〔6〕。隨著疾病譜的變化以及醫(yī)療成本上漲，服刑人員醫(yī)療費(fèi)缺口呈現(xiàn)逐年增加的態(tài)勢(shì)。在某些重刑犯監(jiān)獄中，幾個(gè)重病的服刑人員就很可能花費(fèi)掉整個(gè)監(jiān)獄的醫(yī)療費(fèi)。將服刑人員醫(yī)療費(fèi)納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，能在一定程度上提高服刑人員醫(yī)療保障水平，使其不低于社會(huì)居民水平。二是有利于規(guī)范服刑人員醫(yī)療保障水平。在“總額控制的公費(fèi)醫(yī)療”模式下，各地保障水平參差不齊，部分地區(qū)囿于財(cái)力，導(dǎo)致服刑人員醫(yī)療保障水平不高。而少部分地區(qū)財(cái)政保障水平高，導(dǎo)致出現(xiàn)了少部分患病服刑人員為了不給家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不愿保外就醫(yī)或家屬不接受保外就醫(yī)的現(xiàn)象，甚至在某些新聞報(bào)道上還看到以自由換健康的犯罪行為，給社會(huì)增添了不和諧因素。服刑人員加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)是監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展的方向④。但這一模式在運(yùn)行中也存在一些問(wèn)題，如服刑人員的身份認(rèn)證、醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)和自費(fèi)部分由誰(shuí)承擔(dān)、報(bào)銷結(jié)算、醫(yī)院認(rèn)定和選擇等政策問(wèn)題，這些都需要國(guó)家司法、人社和財(cái)政部門(mén)進(jìn)一步商討和研究。

三、提高監(jiān)獄醫(yī)療保障水平的新模式探索

(一)守正創(chuàng)新：加強(qiáng)完善監(jiān)獄醫(yī)療的保障機(jī)制

保障服刑人員基本醫(yī)療，使罹患疾病的服刑人員得到及時(shí)治療，是監(jiān)獄的重要工作。然而，隨著醫(yī)療成本快速增長(zhǎng)和服刑人員醫(yī)療需求的不斷提高，如何保障監(jiān)獄醫(yī)療費(fèi)的問(wèn)題逐步凸顯。目前，在多數(shù)省份實(shí)行的“總額控制的公費(fèi)醫(yī)療”模式，在醫(yī)療保障上面臨的突出問(wèn)題便是醫(yī)療費(fèi)不足，個(gè)別罹患重病的服刑人員幾乎花光監(jiān)獄全部醫(yī)療費(fèi)的案例并不鮮見(jiàn)。以四川省為代表的“監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)大病統(tǒng)籌”模式，既能較好地保障罹患重病服刑人員的治療經(jīng)費(fèi)，同時(shí)也沒(méi)有改變現(xiàn)有醫(yī)療費(fèi)的投入方式，具有易于推廣、操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。此外，這種投入模式是由財(cái)政、監(jiān)獄、服刑人員個(gè)人多方共同承擔(dān)，避免出現(xiàn)財(cái)政兜底保障服刑人員醫(yī)療費(fèi)等社會(huì)不公正現(xiàn)象。更為重要的是，服刑人員自付部分來(lái)源于其在監(jiān)獄內(nèi)的勞動(dòng)報(bào)酬，這是對(duì)服刑人員的一種正向引導(dǎo)，充分體現(xiàn)了監(jiān)獄教育矯正的社會(huì)功能。在服刑人員尚未加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)前，繼續(xù)實(shí)行和推廣這一模式有助于監(jiān)獄解決醫(yī)藥費(fèi)保障問(wèn)題。以海南省為代表的“服刑人員加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”模式具有重要意義，近年來(lái)學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界也多有討論，但該模式仍然存在許多尚需解決的問(wèn)題。服刑人員加入與社會(huì)居民完全一致的醫(yī)療保險(xiǎn)，意味著服刑人員的醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)與社會(huì)居民在權(quán)利和義務(wù)方面完全一致，那么可能會(huì)存在以下問(wèn)題：(1)服刑人員人身自由受到限制，加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后服刑人員并不能像社會(huì)居民一樣自由選擇就診醫(yī)院，同樣的義務(wù)卻未能享受同樣的權(quán)利，這是否存在著不公平？(2)加入醫(yī)療保險(xiǎn)后需要服刑人員自付的費(fèi)用以及超出醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷需要自負(fù)的部分如何解決？如果服刑人員出現(xiàn)無(wú)能力或者不愿意負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用，監(jiān)獄如何處理？

綜上，本文認(rèn)為需要重新審視當(dāng)前的監(jiān)獄醫(yī)療保障模式?！翱傤~控制的‘公費(fèi)醫(yī)療’”保障模式由于社會(huì)發(fā)展、疾病譜變化以及刑事政策的調(diào)整，使得這種模式在監(jiān)獄醫(yī)療實(shí)踐中遭遇困境。在以四川省為代表的部分省份中實(shí)行的“監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)大病統(tǒng)籌制度”模式，可以說(shuō)是從制度創(chuàng)新的角度提升監(jiān)獄醫(yī)療治理能力現(xiàn)代化。這種模式較好地解決了“一人生病，花光全監(jiān)獄醫(yī)療費(fèi)”的問(wèn)題，將監(jiān)獄大病統(tǒng)籌的層面提高到了全省的監(jiān)獄系統(tǒng)。但這一模式也存在著諸如服刑人員出獄后與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的問(wèn)題。基于此，司法行政部門(mén)可與人社、財(cái)政等部門(mén)加強(qiáng)協(xié)作，在現(xiàn)有的監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)大病統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，完善服刑人員出獄后與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。這樣既避免了現(xiàn)有醫(yī)療保障水平過(guò)低以及部分地區(qū)保障水平過(guò)高導(dǎo)致的社會(huì)問(wèn)題，也能夠解決服刑人員加入醫(yī)療保險(xiǎn)后存在的問(wèn)題。

結(jié)合上述分析，監(jiān)獄醫(yī)療保障新模式構(gòu)建可以分為兩個(gè)階段：一是在加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)機(jī)尚不成熟的情況下，各省(區(qū)、市)監(jiān)獄進(jìn)一步完善和推廣監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)大病統(tǒng)籌制度，并嘗試建立與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)銜接的制度。二是在《監(jiān)獄法》修改和完善的基礎(chǔ)上，積極與人社、財(cái)政、衛(wèi)健部門(mén)溝通，推動(dòng)服刑人員加入醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事宜。

(二)治未?。阂浴按蠼】怠睘橹敢龢?gòu)建監(jiān)獄醫(yī)療工作新機(jī)制

《決定》中關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的論述對(duì)解決監(jiān)獄醫(yī)療保障問(wèn)題具有重要意義，是國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的充分運(yùn)用，對(duì)做好監(jiān)獄醫(yī)療保障工作具有指導(dǎo)作用?！稕Q定》提出的“關(guān)注生命全周期、健康全過(guò)程”“預(yù)防為主、防治結(jié)合”是化解醫(yī)療保障的水平有限性與醫(yī)療需求無(wú)限性的重要路徑，其精神實(shí)質(zhì)是要倡導(dǎo)健康文明的生活方式，真正樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。大健康是一種全局觀，關(guān)注人們的衣食住行的全方位，注重健康管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)人生命全周期的呵護(hù)，是一種全方位的健康管理。簡(jiǎn)而言之，《決定》提出的醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化是多個(gè)主體共同參與的醫(yī)療保障模式，其涵蓋的范圍囊括人們生活的全方位、全階段。習(xí)近平總書(shū)記指出，要堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，將健康融入所有政策〔9〕。社會(huì)治理現(xiàn)代化理念是關(guān)鍵，社會(huì)治理理念現(xiàn)代化必須先行一步〔10〕。監(jiān)獄要將《決定》的工作理念融入其公共管理政策中，牢固樹(shù)立監(jiān)獄醫(yī)療保障問(wèn)題不僅是醫(yī)療管理問(wèn)題，而是需要多部門(mén)、多主體參與和解決的治理問(wèn)題，這也是破解監(jiān)獄醫(yī)療保障難題的應(yīng)有之義。

監(jiān)獄生活衛(wèi)生管理部門(mén)在監(jiān)管工作實(shí)踐中要將“關(guān)注生命全周期、健康全過(guò)程”的思想引入生活衛(wèi)生工作各個(gè)方面，充分認(rèn)識(shí)到做好服刑人員生活管理工作和醫(yī)療衛(wèi)生管理工作是同一個(gè)問(wèn)題的不同側(cè)面。要進(jìn)一步貫徹落實(shí)罪犯伙食實(shí)物量標(biāo)準(zhǔn)，在“吃飽、吃熟、吃的衛(wèi)生”的基礎(chǔ)上，關(guān)注健康因素，從疾病預(yù)防的角度做好服刑人員伙食工作。進(jìn)一步加強(qiáng)獄內(nèi)食品安全基礎(chǔ)建設(shè)，確保食品安全。建立食品衛(wèi)生監(jiān)督量化綜合評(píng)價(jià)和食品衛(wèi)生信譽(yù)級(jí)別申報(bào)認(rèn)證體系，實(shí)行食品安全分級(jí)管理。

監(jiān)獄醫(yī)療疾控部門(mén)要進(jìn)一步貫徹落實(shí)服刑人員入監(jiān)體檢篩查制度、年度體檢制度，建立完善服刑人員健康檔案，促進(jìn)以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變，從“治未病”的角度加強(qiáng)疾病的預(yù)防和控制，建立健全疾病三級(jí)預(yù)警機(jī)制，注重對(duì)疾病的不同時(shí)期管理和治療。

監(jiān)獄教育部門(mén)要進(jìn)一步提高對(duì)服刑人員心理健康教育工作的重視程度。罪犯實(shí)施犯罪行為時(shí)，大多處于一種心理“失范”狀態(tài)，其心理狀態(tài)異于普通人。在監(jiān)禁環(huán)境中，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、狂躁等精神問(wèn)題，甚至?xí)霈F(xiàn)精神疾病“軀體化”〔11〕的現(xiàn)象，這無(wú)疑進(jìn)一步加大了監(jiān)獄醫(yī)療保障的負(fù)擔(dān)。監(jiān)獄教育部門(mén)要充分發(fā)揮心理咨詢、團(tuán)體輔導(dǎo)等方式在疏導(dǎo)服刑人員心理問(wèn)題的作用，積極與高校、科研院所聯(lián)系，借助社會(huì)資源加強(qiáng)服刑人員心理健康教育。健康不僅是沒(méi)有疾病，而且包括軀體、心理健康和社會(huì)適應(yīng)良好等，心理健康是健康的重要組成部分，這正是“治未病”的重要組成部分。

監(jiān)獄各個(gè)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)與協(xié)同，是監(jiān)獄公共管理的治理現(xiàn)代化的題中之義。從國(guó)家治理的角度來(lái)說(shuō)，如果不理解“國(guó)家治理體系”，就不能精準(zhǔn)識(shí)別“國(guó)家治理能力”面臨的結(jié)構(gòu)性約束；而理解“體系”，必須理解體系各要素的“關(guān)系”〔12〕。在監(jiān)獄醫(yī)療保障的治理體系現(xiàn)代化中，《決定》成為理順這一關(guān)系的指導(dǎo)思想，即各部門(mén)協(xié)同治理，將疾病防控轉(zhuǎn)變和提升為全方位的健康管理。

(三)社會(huì)化：加強(qiáng)監(jiān)獄—社會(huì)協(xié)作工作機(jī)制

當(dāng)前，監(jiān)獄系統(tǒng)積極貫徹分級(jí)診療方針，建立健全了監(jiān)獄局中心醫(yī)院—監(jiān)獄醫(yī)院—監(jiān)區(qū)醫(yī)務(wù)室的三級(jí)診療模式。各地不斷加大對(duì)監(jiān)獄醫(yī)院的投入，監(jiān)獄醫(yī)療設(shè)施設(shè)備獲得了較大提升，但也面臨著許多問(wèn)題，特別是監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員短缺已經(jīng)成為不容忽視的一個(gè)問(wèn)題。監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員在編制上為公務(wù)員，其在職稱晉級(jí)上會(huì)受到一定限制。從收入上來(lái)說(shuō)，監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員的收入與社會(huì)醫(yī)院醫(yī)生存在著較大的差距，導(dǎo)致監(jiān)獄存在著醫(yī)務(wù)人員“招不進(jìn)來(lái)、留不下來(lái)”的問(wèn)題?，F(xiàn)有監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員，既承擔(dān)著日常監(jiān)管工作，還承擔(dān)著病犯診療工作，日常繁重的工作使其難以外出參加培訓(xùn)和進(jìn)修，由此導(dǎo)致的知識(shí)結(jié)構(gòu)老化、診療水平較低等問(wèn)題增加了監(jiān)獄執(zhí)法風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)獄的社會(huì)功能在于教育矯正服刑人員，承擔(dān)過(guò)多的醫(yī)療業(yè)務(wù)壓力，對(duì)監(jiān)獄和服刑人員都是不利的，因此進(jìn)一步推進(jìn)監(jiān)獄醫(yī)療社會(huì)化勢(shì)在必行。在疾病診療方面，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步深入監(jiān)獄與社會(huì)醫(yī)院的合作，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式，由衛(wèi)生行政部門(mén)安排醫(yī)生前往監(jiān)獄醫(yī)院診療，監(jiān)獄負(fù)責(zé)醫(yī)院的硬件建設(shè)和監(jiān)管安全。以當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保障水平為參照構(gòu)建服刑人員醫(yī)療保障模式的基準(zhǔn)，將醫(yī)療保障問(wèn)題納入醫(yī)療社會(huì)化的視野中，從國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的角度研究服刑人員醫(yī)療保障模式。

四、結(jié)論與討論

監(jiān)獄醫(yī)療保障水平的新模式探索是一項(xiàng)綜合系統(tǒng)性工程，這要求我們要以《決定》為指引，強(qiáng)化衛(wèi)生健康的制度保障，提升監(jiān)獄醫(yī)療治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)。構(gòu)建監(jiān)獄醫(yī)療保障新模式可以從以下三個(gè)方面著手：一是各地進(jìn)一步推廣監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)大病統(tǒng)籌，會(huì)同相關(guān)部門(mén)制定大病診療目錄，完善財(cái)政—監(jiān)獄—服刑人員籌資模式以及服刑人員出獄后醫(yī)保銜接機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，邀請(qǐng)相關(guān)部門(mén)來(lái)監(jiān)獄系統(tǒng)調(diào)研，為加入社會(huì)醫(yī)保做好相應(yīng)準(zhǔn)備。二是在監(jiān)獄醫(yī)療實(shí)踐中要堅(jiān)持關(guān)注服刑人員在獄期間的全周期和健康全過(guò)程。監(jiān)獄機(jī)關(guān)各個(gè)部門(mén)共同關(guān)注完善監(jiān)獄醫(yī)療工作機(jī)制，堅(jiān)持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”原則，形成健康管理合力，將“治未病”納入監(jiān)獄醫(yī)療保障新模式。三是不斷加強(qiáng)與社會(huì)醫(yī)療部門(mén)的協(xié)作。監(jiān)獄醫(yī)療部門(mén)要進(jìn)一步推進(jìn)行業(yè)管理，提升監(jiān)獄醫(yī)院建設(shè)水平。積極與相關(guān)部門(mén)溝通，爭(zhēng)取政策支持，提升醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)。加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)急協(xié)作，建立綠色通道，將監(jiān)獄納入地區(qū)疾病防治重點(diǎn)區(qū)域，進(jìn)一步深化監(jiān)獄—地方醫(yī)療合作。

監(jiān)獄醫(yī)療保障問(wèn)題是理論和實(shí)務(wù)界的一項(xiàng)重要課題?！爸尾【热恕笔欠少x予監(jiān)管醫(yī)學(xué)的神圣使命，衛(wèi)生資源分配格局必然影響衛(wèi)生供給治理的效果〔13〕。要從監(jiān)獄的實(shí)際需要出發(fā)，研究和完善監(jiān)獄醫(yī)療保障模式，解決醫(yī)療費(fèi)不足問(wèn)題，建立醫(yī)療費(fèi)動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制。病犯因其所具有被監(jiān)管的對(duì)象個(gè)體和患者的雙重身份，使得治病和健康不僅是醫(yī)療過(guò)程，也是“再造”監(jiān)管對(duì)象的過(guò)程，為的是加強(qiáng)其對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)和社會(huì)規(guī)范的認(rèn)知。監(jiān)獄的醫(yī)療不僅是治病，也是“救心”，要從教育矯正的高度去理解監(jiān)獄醫(yī)療保障問(wèn)題。國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化是中國(guó)現(xiàn)代化的核心要義〔14〕，解決監(jiān)獄醫(yī)療保障問(wèn)題，《決定》為我們提供了工作思路和工作路徑。醫(yī)療衛(wèi)生治理的現(xiàn)代化關(guān)注的是人們心理、生活、社會(huì)、環(huán)境的全面健康，這要求各個(gè)部門(mén)都參與到監(jiān)獄健康管理中，優(yōu)化疾病防治策略，最大限度減少服刑人員患病，這是提高監(jiān)獄醫(yī)療保障的根本之義，更是國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化對(duì)監(jiān)獄醫(yī)療保障模式深化改革的重要啟示。

注釋：

①“以自由換健康”的回流現(xiàn)象是指某些人妄想通過(guò)犯罪入獄后讓監(jiān)獄為其治病。如蘭州無(wú)業(yè)男子趙小麟被查出患膀胱癌，于是自制燃燒彈搶劫銀行，以圖進(jìn)入監(jiān)獄讓政府出錢(qián)醫(yī)治。參見(jiàn)：醫(yī)改應(yīng)建立起公民大病救助機(jī)制[EB/OL].(2010-05-07)[2023-05-01].http：//news.sina.com.cn/h/2010-05-07/145720225125.shtml.

②各省監(jiān)獄系統(tǒng)的醫(yī)療保障模式因還在探索當(dāng)中，在不同年份會(huì)出現(xiàn)變動(dòng)。此外，不同省份會(huì)出現(xiàn)多種模式并存的現(xiàn)象。截至2019年，全國(guó)已有黑龍江、江西、海南、重慶、貴州和陜西6省(市)全部將罪犯納入了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇(包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn))，天津、山西、江蘇、浙江、福建、湖南、四川、甘肅、寧夏和新疆10省(區(qū)、市)實(shí)施了系統(tǒng)內(nèi)大病統(tǒng)籌。參見(jiàn)：司法部對(duì)十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議第1980號(hào)建議的答復(fù)[EB/OL].(2019-11-25)[2023-05-15].http：//www.moj.gov.cn/pub/sfbgw/zwxxgk/fdzdgknr/fdzdgknrjyta/201911/t20191125_208121.html.

③詐病又稱偽裝疾病，是指為了逃避外界不利于個(gè)人的處境，擺脫某種責(zé)任或獲得某種個(gè)人利益，故意模擬或夸大疾病或損傷程度的行為。監(jiān)獄中的詐病行為也具有一定普遍性。參見(jiàn)：楊德森.詐病[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2003(6)：411-414；焦?jié)捎瘢輰W(xué)斌.監(jiān)獄服刑人員偽病的識(shí)別及應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)監(jiān)獄學(xué)刊，2020(6)：102-104.

④司法部在《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)獄生活衛(wèi)生管理工作的若干規(guī)定》(司發(fā)通〔2014〕114號(hào))中指出，具備條件的省份，可以試行罪犯加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保。