周靜靜，賀凱玥，劉愛玲，趙蘭慧，高婧，2，周尚成*

1.510006 廣東省廣州市，廣州中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生與管理學院

2.510006 廣東省廣州市，廣州中醫(yī)藥大學護理學院

疾病負擔是衡量疾病、傷害和早死對社會和國家造成的健康及經濟影響，其包含健康和壽命損失、經濟損失以及除此之外的其他損失［1］。全球疾病負擔（Global Burden of Disease，GBD）研究自20世紀90年代以來取得了較大發(fā)展［2］。當前，疾病負擔的評價指標主要包括傷殘調整生命年（disability adjusted life years，DALY）和健康期望壽命（health-adjusted life expectancy，HALE）［2］。研究方法為基于疾病和相關健康問題的國際統(tǒng)計分類（international statistical classification of diseases and related health problems，ICD），采用Meta 回歸的方法對雜亂的健康數據進行分析，從而計算出全球以及不同地區(qū)、國家各類疾病的疾病負擔［2］。當前，GBD 的研究方法在各系統(tǒng)疾病中越來越得到認可，這些研究對世界各國了解本國居民的健康狀況以及制定衛(wèi)生政策起到了重要作用［3-5］。然而，目前GBD 研究中的疾病分類是基于ICD-9 和ICD-10，其尚未納入傳統(tǒng)醫(yī)學編碼。中醫(yī)藥以其“簡、便、廉、驗”的特點，在我國應用廣泛，且在延長患者生存期、提升生活質量方面有得天獨厚的優(yōu)勢。隨著ICD-11 納入中醫(yī)藥傳統(tǒng)編碼［6-7］，中醫(yī)藥在國際的影響力也逐漸增加，部分學者開始進行中醫(yī)疾病負擔的研究。本文擬立足于國際疾病負擔測算的編碼體系，分析中醫(yī)疾病負擔測算的研究現狀，并對現行疾病編碼體系進行對比分析，分析中醫(yī)疾病負擔測算的機遇與挑戰(zhàn)，為未來中醫(yī)疾病負擔的測算編碼的完善提供參考。

1 ICD 與傳統(tǒng)醫(yī)學章節(jié)關系的概述

國際疾病分類的歷史可追溯到16世紀的英國，當時倫敦死亡清單（London Bills of Mortality）每周會刊登中世紀疾病死亡數。在19世紀后期，弗洛倫斯·南丁格爾（Florence Nightingale）主張收集疾病和死因統(tǒng)計數據，同期法國統(tǒng)計學家耶克·貝蒂榮（Jacques Bertillon）推行了貝蒂榮死因分類法，該方法得到了若干國家采納。20世紀40年代，WHO 承襲了貝蒂榮分類系統(tǒng)，并加以擴展，納入了傷害和疾病原因方面的統(tǒng)計數據，進而制訂了《疾病、傷害和死因國際統(tǒng)計分類》（ICD）第一版［8］。ICD 是衛(wèi)生統(tǒng)計的基礎，其映射人類從出生到死亡這一過程中的狀況，對傷害或疾病以及可能導致死亡的任何情形均予以編碼，是描繪疾病發(fā)生、發(fā)展趨勢和流行狀況的核心，而這些均是人口健康的重要指標，對規(guī)劃衛(wèi)生服務、分配醫(yī)療資源等有重要作用。

WHO 早在2013年就發(fā)布了《世衛(wèi)組織傳統(tǒng)醫(yī)學戰(zhàn)略（2014-2023）》［9］，承認中醫(yī)在全球范圍內的初級衛(wèi)生保健中發(fā)揮重要作用，并在疾病編碼中進一步明確中醫(yī)的作用。2019年5月，WHO 公布了ICD-11，其納入了傳統(tǒng)醫(yī)學分類［10］。ICD-11 中的傳統(tǒng)醫(yī)學章節(jié)將起源于古代中國且當前在中國、日本、韓國及其他國家普遍使用的傳統(tǒng)醫(yī)學病證進行了分類，包含傳統(tǒng)醫(yī)學150 條疾病和196 條證候（不含特指和非特指病證）條目［10］。ICD-11 為傳統(tǒng)醫(yī)學疾病和證候提供可選的雙重編碼，但其不指向或核準任何形式的治療［8］。WHO 指出，ICD-11 中納入傳統(tǒng)醫(yī)學章節(jié)意味著能夠記錄古代中醫(yī)中描述的疾病流行病學數據、統(tǒng)計傳統(tǒng)醫(yī)學的治療效果，從而對中醫(yī)診療方案的安全性、有效性進行更有效評估。使我們第一次能夠統(tǒng)計傳統(tǒng)醫(yī)學服務和就醫(yī)情況，測量其形式、頻率、有效性、安全性、質量、結果及費用，并可以與西方醫(yī)學和研究進行對比，有利于推動中醫(yī)藥基礎理論和臨床實踐在世界范圍內拓展，也為中醫(yī)藥評價及決策提供支持和參考依據。

我國國務院辦公廳在ICD-11 頒布之際發(fā)布了《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26 號）［11］，提出健全統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療數據標準體系，進一步規(guī)范了醫(yī)療機構疾病分類管理，要求各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委員會充分認識統(tǒng)一疾病分類與代碼的重要意義，積極推進ICD-11 中文版全面使用，加大ICD-11中文版應用管理和監(jiān)督指導力度。足見國家對ICD-11以及傳統(tǒng)醫(yī)學編碼的重視。然而，由于中醫(yī)疾病、證候、治法等分類體系較為復雜，導致中醫(yī)數據統(tǒng)計薄弱，不能與西醫(yī)精準比較，迫切需要將傳統(tǒng)醫(yī)學納入ICD，并且要做好ICD-11 與我國傳統(tǒng)醫(yī)學疾病編碼的匹配。

2 中醫(yī)疾病負擔研究的缺失

疾病負擔是指由于疾病、失能（殘疾）和過早死亡給社會及國家?guī)淼慕】导敖洕绊懀?2］，其包含健康和壽命損失、經濟損失以及除此之外的其他損失［1］。當前，疾病負擔的評價方法主要包括DALY 和HALE 等指標［2］。隨著大數據時代的到來，如何利用雜亂的健康數據進行疾病負擔的研究，是公共衛(wèi)生領域的重點問題。華盛頓大學健康測量與評價研究中心（Institute of Health Metrics and Evaluation，IHME）的MURRAY 教授團隊提出了基于Meta 回歸的疾病負擔測算方法，從全球204 個國家和地區(qū)的公共衛(wèi)生的疾病和死亡數據庫中獲取數據進行疾病負擔研究，目前在全球得到廣泛應用［2，4，13-14］。GBD 將每種原因的死亡人數使用樹狀結構分為三類：傳染病、孕產婦、圍生期和營養(yǎng)狀況，非傳染性疾病，傷害。當前針對疾病死因采用ICD-9 和ICD-10 編碼［15-16］，涵蓋了大部分疾病。然而，當前GBD 研究的編碼系統(tǒng)尚未納入傳統(tǒng)醫(yī)學疾病編碼，主流研究以西醫(yī)診斷和編碼為主。并且在疾病負擔研究中，常出現一些代表著癥狀、體征或情況不明確的“垃圾”編碼（garbage code），影響疾病負擔研究結果的完善和準確性［15-16］。

3 我國傳統(tǒng)醫(yī)學分類研究現狀

在中醫(yī)藥標準化研究以來，我國逐步頒發(fā)了多部中醫(yī)藥相關的國家標準，主要包括：中醫(yī)證候分類國家標準《中醫(yī)病證分類與代碼》（標準號：GB/T15657-1995）、《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》（標準號：GB/T16751.2-1997）、ICD-11 第26 章傳統(tǒng)醫(yī)學模塊、《中醫(yī)病證分類與代碼（修訂版）》《中醫(yī)臨床診療術語第1 部分：疾病》《中醫(yī)臨床診療術語第2 部分：證候》《中醫(yī)臨床診療術語第3 部分：治法》［17］。2017年4月起，國家中醫(yī)藥管理局為了更好地引領中醫(yī)臨床的傳承與創(chuàng)新發(fā)展，進一步鞏固中醫(yī)在國際標準編制中的話語權和主導權，解決國家標準和ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學章節(jié)兼容性的問題，組織了全國中醫(yī)界80 余位各學科專家對上述4 項國家標準進行了重新修訂與審議，修訂版的國家標準更加符合國際標準規(guī)范，更加合乎中醫(yī)的臨床診斷與思維，更加便于臨床使用和學術交流［18］。

4 傳統(tǒng)醫(yī)學疾病編碼國家標準和ICD-11 的匹配

2019年5月，ICD-11 項目組上海專家在上海選取所有二級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)院以及4 所西醫(yī)醫(yī)院，用ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學章節(jié)病證編碼體系與中醫(yī)相關國標代碼庫比較測試。在中醫(yī)類醫(yī)院內，病證編碼體系疾病分類匹配率為90.18%；證候匹配率為71.77%，相關數據佐證了病證分類框架體系的科學性、合理性［19］。但是，目前我國傳統(tǒng)醫(yī)學疾病編碼到國際編碼還存在障礙。如表1所示，ICD-11 中的傳統(tǒng)醫(yī)學編碼與中醫(yī)國家標準編碼之間存在一定的映射關系，有些傳統(tǒng)醫(yī)學編碼可以直接映射到中醫(yī)國家標準編碼中，但是ICD-11 中傳統(tǒng)醫(yī)學編碼的分類比較籠統(tǒng)。例如，消渴在ICD-11 中的編碼為SD71，無下級分類；而在新國家標準中，根據消渴的不同證型將消渴分為上消、中消、下消以及消渴厥（未包含妊娠期糖尿病和新生兒糖尿?。Ａ硗?，也有些傳統(tǒng)醫(yī)學編碼在ICD-11 中找不到相應分類，如風濕癥?？傮w而言，ICD-11 的傳統(tǒng)醫(yī)學編碼和中醫(yī)國家標準編碼之間存在一定的相似性和差異性，需要更深入的研究來了解其的關系。未來還需進一步完善國際編碼，并促進傳統(tǒng)醫(yī)學疾病編碼到國際編碼的轉化，不斷完善、擴充傳統(tǒng)醫(yī)學的國際編碼［19］。

表1 ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學編碼和中醫(yī)國家標準編碼的映射關系Table 1 Mapping between ICD-11 TCM codes and TCM national standard codes

5 ICD-11 應用后對疾病負擔研究的影響

ICD-11使中醫(yī)藥正式接入國際主流醫(yī)學分類體系，對中醫(yī)藥的發(fā)展具有里程碑意義［20］。ICD-11 進一步完善了死因編碼，并納入了傳統(tǒng)醫(yī)學章節(jié)，有助于減少未來疾病負擔研究中垃圾編碼的產生［15］，促進中醫(yī)編碼的死因統(tǒng)計的逐步完善，改善死因編碼填報質量，從而進一步提升疾病負擔研究的質量。ICD-11 可以推進中醫(yī)的現代化、標準化研究，如形成疾病專家中醫(yī)診療共識、疾病數字化管理方案。中醫(yī)藥由于“簡、便、廉、驗”的特點，在我國應用廣泛，且在延長患者生存期、提升生活質量方面有得天獨厚的優(yōu)勢。因此，對中醫(yī)藥的研究符合世界銀行曾提出的優(yōu)先發(fā)展領域要符合的2個標準，分別為疾病負擔大和干預的成本效益好［1］。ICD-11納入傳統(tǒng)醫(yī)學章節(jié)對中醫(yī)疾病負擔的研究具有重要意義，有學者開始關注中醫(yī)疾病負擔測算的問題［18，21-22］，但目前該研究尚處于起步階段。在前期研究中，筆者團隊針對中醫(yī)疾病負擔研究較少的問題，首次立足于ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學章節(jié)病證分類，運用GBD 的綜合理論，結合中醫(yī)病證分類特色，在中醫(yī)藥標準化框架下篩選中醫(yī)優(yōu)勢病種，包含中醫(yī)管理型優(yōu)勢病種和臨床科研型優(yōu)勢病種，從而測算出中醫(yī)優(yōu)勢病種的疾病負擔，并在此基礎上測算了歸因于中醫(yī)體質的中醫(yī)優(yōu)勢病種疾病負擔［18］，為在國際統(tǒng)一標準下比較不同診療方案的成本效益，從而促進衛(wèi)生資源的合理配置提供了新思路［21］。此外，也為結合中醫(yī)體質發(fā)揮中醫(yī)在疾病預防管理及治療中的優(yōu)勢提供了新的依據。

但是，目前研究中醫(yī)疾病負擔還面臨的一個難題是ICD-11 中的傳統(tǒng)醫(yī)學編碼和西醫(yī)疾病編碼并不完全等價。如表2所示，ICD-11 的傳統(tǒng)醫(yī)學編碼和西醫(yī)疾病編碼之間存在某些相似之處，但也存在一些差異。（1）有些傳統(tǒng)醫(yī)學編碼無法直接映射到任何一個西醫(yī)疾病編碼中。例如，FA20 和FA2Z 描述了類風濕性關節(jié)炎和炎性關節(jié)炎，適用于所有關節(jié)。但是在傳統(tǒng)醫(yī)學編碼中，SC6Y 描述的是其他特指的骨、關節(jié)和肌肉系統(tǒng)疾病類，SC6Z 描述了未特指的骨、關節(jié)和肌肉系統(tǒng)疾病類，適用于所有骨、關節(jié)和肌肉。另外，SC61 表示腰痛，但是沒有類似的西醫(yī)疾病編碼與之對應。（2）部分疾病的分類不夠詳細。例如SD71 描述了消渴，沒有下級分類，而西醫(yī)疾病編碼中對該類疾病做了詳細的分類和編碼。總體而言，ICD-11 的傳統(tǒng)醫(yī)學編碼和西醫(yī)疾病編碼在描述疾病上有一定的重疊和銜接，但也存在一些差異和不足，需要進一步研究和完善，從而更好地研究疾病負擔，并比較不同診療方案的成本效益。在前期研究中［18］，筆者基于ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學編碼中的SD71 消渴計算了廣州市消渴病的疾病負擔，并基于國家標準，計算了上消、中消、下消、消渴厥四種不同類型消渴病的疾病負擔。但是，由于傳統(tǒng)醫(yī)學編碼和西醫(yī)疾病編碼無法映射，故無法直接比較中醫(yī)優(yōu)勢病種疾病負擔和西醫(yī)疾病負擔。

表2 ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學編碼和西醫(yī)疾病編碼的映射關系Table 2 Mapping between ICD-11 TCM codes and western medicine codes

筆者認為，由于ICD-11 中的傳統(tǒng)醫(yī)學編碼、西醫(yī)疾病編碼、中醫(yī)國家標準編碼還存在難以一一映射這一困境，基于統(tǒng)一疾病編碼的中醫(yī)疾病負擔的研究仍然任重而道遠。在未來中醫(yī)疾病負擔的研究中，首先要突破編碼映射這一困境，促進中醫(yī)疾病編碼和國際標準接軌。另外可以采用大數據技術，基于Meta 回歸框架，對中醫(yī)相關疾病和證候導致的疾病負擔（包括DALY、HALE、經濟負擔等）進行測算，并與西醫(yī)相關編碼的疾病負擔進行比較，以選擇最優(yōu)診療方案。此外，ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學編碼的納入，也可以促進從我國寶貴的古代醫(yī)史文獻中獲取發(fā)病率、死亡率等資料，從而完善中醫(yī)疾病負擔的早期研究?；贗CD-11 的疾病負擔測算，可進一步促進中醫(yī)疾病診斷的完善，從而促進中醫(yī)藥的國際化。

6 總結與展望

考慮到前述我國中醫(yī)編碼和ICD-11 匹配率不足、ICD-11 編碼中傳統(tǒng)醫(yī)學和西醫(yī)疾病編碼匹配率不足的情況，疾病負擔研究中中醫(yī)疾病編碼問題仍有待進一步研究。另外，目前我國醫(yī)院信息系統(tǒng)中的診斷編碼尚未更新到ICD-11，也會為死亡編碼以及疾病負擔研究帶來挑戰(zhàn)。未來可利用大數據技術如自然語言處理促進中醫(yī)標準化術語和ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學編碼、ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學編碼和西醫(yī)疾病編碼之間的映射，從而促進中醫(yī)疾病負擔的研究。

作者貢獻：周靜靜負責文章構思及初稿撰寫；賀凱玥負責ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學編碼和中醫(yī)國家標準編碼的收集與整理；劉愛玲負責ICD-11 傳統(tǒng)醫(yī)學編碼和西醫(yī)疾病編碼的收集與整理；趙蘭慧負責整理文獻；高婧負責文章修訂；周尚成負責文章的質量控制與審校。

本文無利益沖突。