龐愛梅，高偉，張恒，蒲雙雙，郭莉莉，范子榮，劉海霞，劉瑞霞*

1.250011 山東省濟南市，山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院檢驗科 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學保健科

2.250021 山東省濟南市，濟南和合醫(yī)學檢驗所

高血壓是我國常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素。H 型高血壓［原發(fā)性高血壓伴同型半胱氨酸（Hcy）升高］的患者較不伴Hcy 升高的高血壓患者心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率高5 倍，較正常人群的心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率高25～30 倍［1］，嚴重影響人們的健康及生活質量。目前用于治療高血壓的常用藥物主要有利尿劑、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、鈣離子通道抑制劑（CCB）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。臨床上對高血壓患者一線施藥過程中，降壓作用個體差異較大，約61%的患者使用的降壓藥物不合適［2-3］，藥物代謝過程中藥物代謝酶與藥物作用靶點基因對于其代謝情況均有重要影響［4］。為提高基層醫(yī)務人員和社會公眾的知曉率、達標率，本研究隨機抽取濟南市槐蔭區(qū)20 個社區(qū)的200 例高血壓血壓控制不佳患者，探尋其基因分布的多態(tài)性及用藥情況，為高血壓患者進行個體化用藥指導提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年6月—2022年6月，隨機抽取山東省濟南市槐蔭區(qū)20 家街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心，每家衛(wèi)生服務中心隨機收集血壓控制不佳的高血壓患者10例，共計200 例。其中男性101 例，女性99 例；年齡45～65 歲，平均（53.7±18.2）歲。納入標準：參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［5］H 型高血壓診斷標準，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg；男性Hcy＜11.4 μmol/L，女性Hcy＜10.4 μmol/L；曾連續(xù)接受15 d 以上抗高血壓藥物治療。排除標準：患有嚴重的心、肺、腦及血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能衰竭者；患有癲癇、卒中或其他神經(jīng)系統(tǒng)器質性疾病史或精神病史者；惡性腫瘤及其他危重癥的患者?；颊呔炇鹬橥獠⒛軌驀栏褡裾蔗t(yī)囑要求。本研究已獲得山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會倫理審批［（2020）臨床科研申報第（151）號］。

1.2 研究方法

1.2.1 對研究對象實施家庭醫(yī)生簽約模式，建立檔案、高血壓達標健康科普宣教、定期隨訪。對符合納入標準的200例患者治療前首先進行5類常用抗高血壓藥物［利尿劑（氯噻嗪、氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、氯噻酮），β受體阻滯劑（美托洛爾、卡維地洛、阿普洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾），ACEI（貝那普利、福辛普利、依那普利、培哚普利、雷米普利），CCB（硝苯地平、非洛地平、拉西地平、氨氯地平、西尼地平），ARB（氯沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦）］相關高血壓個體化用藥基因位點的基因多態(tài)性檢測。將患者隨機分為基因導向治療組（基因組）與基因導向協(xié)同葉酸、維生素D 治療組（基因導向組），每組100 例?；蚪M根據(jù)檢測的高血壓基因位點的特點調整用藥；基因導向組在基因組治療方案的基礎上同時服用葉酸、維生素D。

1.2.2 干預初始（M0）、干預3 個月（M3）、干預6 個月（M6）時采集患者晨間（8：00～10：00）未服用降壓藥物情況下坐位收縮壓和舒張壓。晨起服藥前抽取各組患者空腹靜脈血2 mL 置于抗凝管，按照要求操作存儲，用于生化指標和基因多態(tài)性檢測。記錄患者病例情況、不良反應發(fā)生情況、腦卒中發(fā)生情況。采用Fascan 48E多通道熒光分析儀、SNP-U6 天隆測序反應通用試劑盒進行基因測序；采用液相色譜串聯(lián)質譜法檢測血清Hcy濃度。血液樣本檢測由濟南和合醫(yī)學檢驗所完成。

1.3 診斷標準

參考《高血壓合理用藥指南（第2 版）》［6］、藥物代謝酶和《藥物作用靶點基因檢測技術指南（試行）》［7］，5 類抗高血壓藥物作用靶點基因中，與藥物代謝酶基因多態(tài)性位點相關的分別是CYP3A5（A6986G）、CYP2C9（c.1075A＞C）、CYP2D6（c.100C＞T），CYP3A5 基因型AA、AG、GG 分別顯示代謝功能正常、略低與較低；CYP2C9 基因型AA、AC、CC 分別顯示代謝功能正常、略低與較低；CYP2D6 基因型CC、CT、TT、c.100 C＞T:CYP2D6*5/*5 分別顯示代謝功能正常、略低與較低；與藥物作用靶點敏感性基因多態(tài)性位點相關的是ADRB1/ACEI（I/D）/AGTR1/NPPA，ADRB1 c.1165 G＞C:CC、GC、GG位點分別顯示敏感性較高、略高于正常；ACEI（I/D）:D/D、I/D、I/I 位點分別顯示敏感性較高、略高于正常；AGTR1 c.1166 A＞C:AA、AC 位點分別顯示敏感性正常、略高；NPPA T2238C:CT、TT 位點分別顯示敏感性略高于正常。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，2 名研究者分別獨立錄入數(shù)據(jù)并進行核對。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，重復測量資料采用重復測量方差分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson 相關性分析或Spearman 秩相關分析探究性別、年齡、收縮壓、舒張壓與Hcy 的相關性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料比較

男性和女性高血壓患者年齡、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 研究對象一般資料特征（±s）Table 1 Baseline characteristics of study subjects

表1 研究對象一般資料特征（±s）Table 1 Baseline characteristics of study subjects

性別 例數(shù)年齡（歲）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）男10157.0±6.0148±1589±10女9956.0±6.0148±1590±10 t 值0.8150.110-0.093 P 值0.4170.9120.926

2.2 性別、年齡、收縮壓、舒張壓與Hcy 的相關性分析

研究對象性別、收縮壓、舒張壓與Hcy 水平具有相關性（P＜0.05），見表2。

表2 研究對象的年齡、性別、收縮壓、舒張壓與Hcy 水平的相關性分析Table 2 Correlation analysis of sex，age，systolic blood pressure，diastolic blood pressure and Hcy level

2.3 高血壓患者基因多態(tài)性的不同基因位點表達分析

5 類抗高血壓藥物基因中，與藥物代謝酶基因多態(tài)性位點相關的分別是CYP3A5（A6986G）、CYP2C9（c.1075A＞C）、CYP2D6（c.100C＞T），CYP3A5 基因型代謝功能正常、略低與較低表達頻數(shù)占比分別為7.00%、33.50%、59.50%；CYP2C9 基因型代謝功能正常、略低與較低表達頻數(shù)占比分別為88.00%、11.50%、0.50%；CYP2D6 基因型代謝功能正常、略低與較低表達頻數(shù)占比分別為26.26%、38.38%、35.35%、1.00%。與藥物作用靶點敏感性基因多態(tài)性位點相關的是ADRB1、ACEI（I/D）、AGTR1、NPPA，ADRB1 藥物作用靶點敏感性較高、略高于正常表達頻數(shù)占比分別為50.50%、41.50%、8.00%；ACEI（I/D）藥物作用靶點敏感性較高、略高于正常表達頻數(shù)占比分別為9.00%、43.50%、47.50%；AGTR1 藥物作用靶點敏感性敏感性正常、略高表達頻數(shù)占比分別為91.00%、9.00%；NPPA 藥物作用靶點敏感性略高于正常表達頻數(shù)占比分別為1.50%、98.50%，見表3。

表3 藥物代謝酶基因多態(tài)性分布與藥物作用靶點基因多態(tài)性分布（n=200）Table 3 Distribution of polymorphism and target polymorphism of drug metabolism enzymes

2.4 基因組高血壓基因多態(tài)性個體化用藥對血壓的影響

A6986G:CYP3A5*1/*1（AA）、ACEI（I/D）:D/D、c.100 C＞T:CYP2D6*1/*1（CC）患者M3、M6舒張壓 低 于M0，A6986G:CYP3A5a1/a3（AG）、ADRB1 c.1165 G＞C:GG、c.1075 A＞C:CYP2C9*1/*3（AC）、c.1075 A＞C:CYP2C9*3/*3（CC）患者M6舒張壓低于M0，A6986G:CYP3A5*3/*3（GG）、ADRB1 c.1165 G＞C:CC、ACEI（I/D）:I/I、c.1075 A＞C:CYP2C9*1/*1（AA）、AGTR1 c.1166 A＞C:AA、NPPA T2238C:TT、c.100 C＞T:CYP2D6*10/*10（TT）患者M3、M6收縮壓、舒張壓低于M0，ADRB1 c.1165 G＞C:GC、ACEI（I/D）:I/D、c.100 C＞T:CYP2D6*1/*10（CT）患者M6收縮壓低于M0，M3、M6舒張壓低于M0，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；AGTR1 c.1166 A＞C:AC、c.100 C＞T:CYP2D6*1/*1（CC）患者M0、M3、M6收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 基因組治療前后基因多態(tài)性與患者的血壓水平改善情況（±s，mmHg，n=100）Table 4 Gene polymorphism and improvement in blood pressure before and after treatment in the genome group

表4 基因組治療前后基因多態(tài)性與患者的血壓水平改善情況（±s，mmHg，n=100）Table 4 Gene polymorphism and improvement in blood pressure before and after treatment in the genome group

注：M0=干預初始，M3=干預3 個月，M6=干預6 個月；a 表示與M0 比較P＜0.05；患者血壓重復測量3 次。

基因多態(tài)性例數(shù)收縮壓舒張壓M0M3M6F 值P 值M0M3M6F 值P 值CYP3A5 A6986G:CYP3A5*1/*1（AA）6144±14 130±12133±92.285 0.10692±884±6a81±5a5.194 0.007 A6986G:CYP3A5*1/*3（AG）35146±24 142±17139±163.048 0.05189±10 86±10 84±9a6.411 0.002 A6986G:CYP3A5*3/*3（GG）59148±14 140±16a137±13a 15.206 ＜0.001 90±10 84±8a 83±10a 27.650 ＜0.001 ADRB1 ADRB1 c.1165 G＞C:CC50147±15 136±13a135±13a 14.017 ＜0.001 90±10 83±8a83±9a 19.724 ＜0.001 ADRB1 c.1165 G＞C:GC43149±16 144±18140±15a6.960 0.00190±987±8a 84±10a 13.417 ＜0.001 ADRB1 c.1165 G＞C:GG7139±37 144±10134±142.568 0.08191±1086±7 80±12a 6.905 0.001 ACEI（I/D）ACEI（I/D）:D/D5152±21 148±24143±141.973 0.14492±884±6a 82±10a 6.401 0.002 ACEI（I/D）:I/D46144±19 139±15136±13a5.857 0.00489±10 84±6a 82±11a 14.325 ＜0.001 ACEI（I/D）:I/I49149±16 139±15a138±15a 12.477 ＜0.00191±985±9a84±8a 16.318 ＜0.001 CYP2C9 c.1075 A＞C:CYP2C9*1/*1（AA）87148±15 139±16a137±14a 19.227 ＜0.001 90±10 84±10a 83±10a 33.004 ＜0.001 c.1075 A＞C:CYP2C9*1/*3（AC）12142±32 144±13138±131.814 0.16891±789±11 84±9a4.389 0.015 c.1075 A＞C:CYP2C9*3/*3（CC）1141±23 140±14140±181.138 0.28889±989±11 85±7a5.417 0.022 AGTR1 AGTR1 c.1166 A＞C:AA95146±18 139±15a136±13a 18.258 ＜0.00190±984±8a83±9a 39.089 ＜0.001 AGTR1 c.1166 A＞C:AC5153±18 148±24147±190.669 0.51489±1287±687±15 0.293 0.746 NPPA NPPA T2238C:CT 2141±98147±15 127±15128±40.658 0.52088±1183±680±40.799 0.452 NPPA T2238C:TT18 140±16a138±14a 17.698 ＜0.001 90±10 85±8a 83±10a 33.931 ＜0.001 CYP2D6 c.100 C＞T:CYP2D6*1/*1（CC）29150±17 146±18143±172.595 0.07991±986±9a83±8a9.712 ＜0.001 c.100 C＞T:CYP2D6*1/*10（CT）41143±19 137±11135±10a6.111 0.00389±10 84±7a83±9a 11.772 ＜0.001 c.100 C＞T:CYP2D6*10/*10（TT）30147±14 137±14a135±14a 10.095 ＜0.001 90±10 84±8a 83±11a 14.501 ＜0.001

2.5 基因組與基因導向組干預前后Hcy 水平、血壓比較

基因組與基因導向組Hcy 水平組間比較結果顯示，M0基因組與基因導向組M0Hcy 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），M3、M6基因導向組Hcy 水平低于基因組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組內比較結果顯示，基因組M6Hcy 水平低于M0，基因導向組M3、M6Hcy 水平低于M0，M6Hcy 水平低于M3，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 基因組與基因導向組干預前后Hcy 水平比較（±s，μmol/L）Table 5 Comparison of Hcy levels before and after intervention between the genome and gene-directed group

表5 基因組與基因導向組干預前后Hcy 水平比較（±s，μmol/L）Table 5 Comparison of Hcy levels before and after intervention between the genome and gene-directed group

注：a 表示與M0 比較P＜0.05，b 表示與M3 比較P＜0.05。

組別例數(shù)M0M3M6F 值P 值基因組10016.01±6.4816.38±6.9015.17±4.27a 4.726 0.042基因導向組 10016.16±5.6213.47±5.70a 13.01±5.70ab 4.937 ＜0.001 t 值0.7381.1792.844 P 值0.462＜0.0010.005

基因組與基因導向組收縮壓、舒張壓組間比較結果顯示，M0基因組與基因導向組收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），M3、M6基因導向組收縮壓、舒張壓低于基因組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組內比較結果顯示，基因組、基因導向組M6收縮壓、舒張壓低于M0，M6收縮壓低于M3，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 基因組與基因導向組干預前后血壓比較（±s，mmHg）Table 6 Comparison of blood pressure before and after intervention between the genome and gene-directed group

表6 基因組與基因導向組干預前后血壓比較（±s，mmHg）Table 6 Comparison of blood pressure before and after intervention between the genome and gene-directed group

注：a 表示與M0 比較P＜0.05，b 表示與M3 比較P＜0.05。

組別例數(shù)收縮壓舒張壓M0M3M6F 值P 值M0M3M6F 值P 值基因組100150±5140±4132±5a14.352＜0.00198±288±184±1a24.159＜0.001基因導向組100147±5136±4128±4ab15.706＜0.00197±383±182±1a38.492＜0.001 t 值1.9665.1505.8101.9247.2135.277 P 值0.065＜0.001＜0.0010.070＜0.001＜0.001

3 討論

個體編碼基因的遺傳差異進而誘導藥物在體內的藥物代謝動力學發(fā)生改變，是引起藥物臨床療效差異的關鍵因素［8］，藥物代謝酶以及藥物作用受體或靶位等藥物反應相關蛋白的基因變異是引起藥物反應個體差異和種族差異的根本原因［9-10］。有關中國原發(fā)性高血壓患者ACEI 類藥物治療與ACEI I/D 基因型多態(tài)性相關性的11 項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，DI 基因型和DD 基因型的患者對ACEI 類降壓藥物具有更好的療效反應。β 受體阻滯劑降壓的作用位點有顯著的個體和族群差異，其中CYP2D6*10 為亞洲人特有。ARB 在體內主要通過CYP2C9 代謝，CCB 類藥物主要受CYP3A5 基因多態(tài)性影響較大，對于CCB 在體內的代謝主要依靠CYP3A5，CYP3A5*3 突變可以引起CYP3A 酶活性下降，增加藥物毒性，在臨床藥物治療中應適當減少藥物的用量等。因此，從基因表型的定位確定疾病相關基因為切入點，可以詮釋體質與疾病易感性及藥物反應性的相關機制。一方面，不同基因型的人對藥物劑量的耐受能力不同；另一方面，不同基因型的人對藥物種類的反應性、耐受性、選擇性也有所不同。

通過對隨機20 個社區(qū)高血壓人群進行基因多態(tài)性檢測研究發(fā)現(xiàn)，影響酶代謝活性的基因有CYP3A5/CYP2C9/CYP2D6，影響藥物敏感性基因ADRB1/ACEI（I/D）/AGTR1/NPPA，各個基因型不同突變類型分布均存在明顯差異。根據(jù)研究對象不同基因位點對不同藥物代謝酶活性的影響、代謝敏感性等，制訂個體化用藥方案，比較發(fā)現(xiàn)不同時間點收縮壓、舒張壓變化情況，CYP3A5 GG 基因組、ADRB1 GC、CC 基因組、ACEI（I/D）I/D、I/I 基因組、CYP2C9 AA 基因組、AGTR1 AA 基因組、NPPA TT 基因組、CYP2D6 CT、TT 基因組的收縮壓、舒張壓均明顯降低。結果表明，根據(jù)個體基因型差異，確定藥物劑量和選擇藥物種類，辨體用藥、精準施治能夠達到更好的降壓效果。

現(xiàn)階段，高血壓常用的5 大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物進行個體化治療。應根據(jù)血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯(lián)合治療，老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要可逐漸增加至足劑量［11-14］?，F(xiàn)有多種高血壓藥物，最常用藥有硝苯地平、纈沙坦、美托洛爾等。不同人由于基因組、蛋白組、酶代謝、表觀遺傳等不同，對藥物代謝水平不盡相同。使用基因指導針對不同高血壓患者個體，精確地制訂最佳的高血壓診療方案值得探討與嘗試。

高血壓Hcy 水平高顯著增加了心、腦血管事件危險及其協(xié)同作用的致病性。目前認為高血壓和血漿Hcy 升高在腦卒中發(fā)病上具有明顯的協(xié)同作用［15］?！吨袊哐獕悍乐沃改?018年修訂版》也指出，高Hcy 血癥與腦卒中風險呈正相關［5，16-18］，強調同時控制高血壓和高Hcy 可能是有效降低我國腦卒中高發(fā)的一個有效途徑。

近年研究發(fā)現(xiàn)維生素D 缺乏和高血壓的發(fā)病有關。MARTINS 等［19］對美國第三次全國健康與營養(yǎng)調查（NHANES Ⅲ）數(shù)據(jù)分析，F(xiàn)ORMAN 等［20］、SCRAGG等［21］研究均證明維生素D 與高血壓密切相關，且維生素D 水平低者有較高的高血壓患病風險。維生素D 缺乏是缺血性卒中患者產(chǎn)生氯吡格雷耐藥性的獨立危險因素［22］。維生素D 缺乏在中國非常普遍，研究顯示中國中老年人群維生素D 缺乏和不足的發(fā)生率分別為69.2%和24.4%［23-24］。查閱文獻，社區(qū)人群進行維生素D 與葉酸協(xié)同干預高血壓的研究較少，考慮社區(qū)人群普遍存在維生素D 缺乏現(xiàn)狀，也普遍缺乏對H 型高血壓危害的認識，嘗試服用降壓藥物的同時，觀察補充維生素D與葉酸的降壓效果。在本研究中，研究初期開始治療的同時進行了維生素與葉酸的補充，結果發(fā)現(xiàn)M3血壓明顯改善，與M0血壓水平相比顯著降低，效果明顯。在研究過程中未出現(xiàn)腦卒中、心肌梗死等因高血壓導致的各種心腦血管并發(fā)癥患者。

本研究方案將慢性病醫(yī)院就診項目落地于社區(qū)衛(wèi)生所，更利于了解慢病真實狀況，更貼近疾病發(fā)生、發(fā)展的監(jiān)控狀態(tài)。本研究將高血壓的高危因素、藥物靶向基因型檢測和維生素D 血藥濃度、葉酸一同作為一套診療方案，系統(tǒng)化的調查高血壓的基本情況，研究發(fā)現(xiàn)補充維生素D 與葉酸，能夠協(xié)同顯著降低血壓水平，按照研究對象的不同基因位點對不同藥物代謝酶活性的影響、代謝敏感性等，制訂個體化用藥方案，均能顯著降低血壓水平，減少腦卒中、心肌梗死等危重癥的心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。本研究為隨機抽取的20 個社區(qū)進行的探討，下一步將嘗試利用社區(qū)慢病管理大數(shù)據(jù)平臺，甚至與全市、全省區(qū)域大數(shù)據(jù)平臺，真正切實地從社區(qū)到醫(yī)院，從群體習慣用藥到個體化精準給藥，進行全市、全省全面開展高血壓醫(yī)防融合工作，為今后高血壓疾病的治療和控制提供有效的治療途徑和給藥方式。

作者貢獻：龐愛梅負責文獻查閱、文章構思設計與可行性分析并撰寫論文；高偉負責數(shù)據(jù)分析工作，并提供技術指導；張恒、蒲雙雙進行論文的數(shù)據(jù)整理；郭莉莉負責論文數(shù)據(jù)、圖標的核對；范子榮、劉海霞負責數(shù)據(jù)收集與整理；劉瑞霞負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責及監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。