廖華薇，蔣凱俊

南寧市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 南寧 530001

肩袖損傷在肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病中的發(fā)病率非常高，且復(fù)發(fā)率也高。該病可歸屬于中醫(yī)學(xué)肩痹范疇。病因病機(jī)為氣滯血瘀、寒濕凝聚、肝腎虧虛以及氣血不足等。本病會(huì)導(dǎo)致患者患肩運(yùn)動(dòng)功能障礙、疼痛等一系列癥狀，因肩部疼痛及運(yùn)動(dòng)等不適給患者帶來諸多痛苦影響患者的工作和生活。治療肩袖損傷應(yīng)以緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，防止關(guān)節(jié)粘連的保守治療為主。針灸治療具有疏筋通絡(luò)、行氣活血的功效。筆者觀察朱璉抑制Ⅰ型針法觸發(fā)點(diǎn)刺激治療肩袖損傷的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)參考《針灸治療學(xué)》[1]中肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。早期以劇烈疼痛為主，功能活動(dòng)尚可；后期則以肩部功能障礙為主。西醫(yī)參考《肌肉骨骼康復(fù)學(xué)》[2]中肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性期：肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛；凍結(jié)期：疼痛減輕但壓痛范圍較廣泛；且患肩經(jīng)磁共振成像（MRI）檢查確診為肩袖損傷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75 歲；有肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受阻等肩部不適癥狀；患肩經(jīng)過MRI 確診存在單純肩袖區(qū)韌帶撕裂≤1 cm 的患者；無患肩骨折、脫臼及手術(shù)史；所有入組患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有患肩其他嚴(yán)重的外傷（如骨折、關(guān)節(jié)撕脫等需要手術(shù)處理修復(fù)）；無獨(dú)立行為能力；嚴(yán)重心、肺、腎、血液功能異常；無法堅(jiān)持完成本課題的觀察治療。

1.4 一般資料選取2019 年7 月—2022 年1 月南寧市第八人民醫(yī)院收治的肩袖損傷患者100 例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各50 例。對照組男26 例，女24 例；年齡52～72 歲，平均（63.21±7.31）歲；病程0.5～4.9 個(gè)月，平均（2.41±0.41）個(gè)月。治療組男27 例，女23 例；年齡51～73 歲，平均（64.02±8.01）歲；病程0.5～5 個(gè)月，平均（2.3±0.5）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本課題經(jīng)南寧市第八人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（NBY 20190401）。

2 治療方法

2.1 對照組根據(jù)患者的癥候，參考《針灸學(xué)》[3]中漏肩風(fēng)的主穴（肩前、肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴、曲池、陽陵泉）加配穴（太陰經(jīng)證加尺澤、陰陵泉；陽明、少陽經(jīng)證加手三里、外關(guān)；太陽經(jīng)證加后溪、大抒、昆侖；痛在陽明、太陽經(jīng)加條口透承山）進(jìn)行針灸治療。采用平補(bǔ)平瀉法，每天1 次，每次治療25 min，14 d 為1 個(gè)療程。

2.2 治療組在患側(cè)肩袖區(qū)肌群、斜方肌群、肩帶肌群、上肢肌群和脊柱肌群尋找相關(guān)部位的疼痛觸發(fā)點(diǎn)，在觸發(fā)點(diǎn)處做好標(biāo)識?；颊呷∽换蚺P位，常規(guī)消毒標(biāo)識部位，取0.3 mm×40 mm 的不銹鋼毫針，在觸發(fā)點(diǎn)處以朱璉抑制Ⅰ型針法緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，透過皮層后進(jìn)行快、慢捻轉(zhuǎn)針刺手法配合進(jìn)行針刺治療。針感以患者感覺重、但不是痛或者強(qiáng)烈的酸脹和觸電感，是患者持續(xù)的舒適感[4]，刺激強(qiáng)度以患者可以耐受為準(zhǔn)，留針30 min 出針。每天1 次，14 d 為1 個(gè)療程。

2 組均治療1 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①肩部疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。治療前后由專業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行疼痛目測類比定級法評定2 組疼痛情況，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。治療前后測量2 組患肩的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、屈、伸、外展活動(dòng)角度。③Constant-Murley 法評分。治療前后由專業(yè)醫(yī)生采用Constant-Murley 法評價(jià)2 組疼痛（15 分）、日常生活活動(dòng)（20 分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40 分）、肌力（25 分）4個(gè)部分的情況，滿分100 分[5]。分?jǐn)?shù)越低癥狀越嚴(yán)重。④臨床療效。治療1 個(gè)療程后評價(jià)2 組臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]擬定。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常；顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善；無效：癥狀無改變?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后治療組總有效率96.0%，高于對照組82.0%（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后VAS 評分、Constant-Murley 評分比較見表2。治療前，2 組VAS 評分、Constant-Murley 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組VAS 評分均降低（P＜0.05），Constant-Murley 評分均升高（P＜0.05），且治療組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），Constant-Murley 評分高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后VAS 評分、Constant-Murley評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后VAS 評分、Constant-Murley評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表3。治療前，2 組肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、屈、伸、外展活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、屈、伸、外展活動(dòng)度均增大（P＜0.05），且治療組大于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）°

表3 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）°

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

肩袖損傷歸屬于中醫(yī)學(xué)肩痹范疇。其病因與體虛、勞損、風(fēng)寒侵襲肩部等有關(guān)，病位在肩部筋肉。病變早期以肩部疼痛為主，后期以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主。病情遷延日久，可能出現(xiàn)肩部肌肉萎縮。西醫(yī)認(rèn)為肩袖損傷是因構(gòu)成肩袖的肌腱出現(xiàn)炎癥、部分或完全撕裂而出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、力量減弱等一系列癥狀和體征的疾病。治療包括保守治療和手術(shù)治療。肩袖損傷小于1 cm 的進(jìn)行中醫(yī)針灸等外治方法；1～3 cm 損傷的保守治療2～3 個(gè)療程無效可考慮手術(shù)治療。

人體每一側(cè)肩部的功能都涉及24 塊肌肉，有17 塊連接肩胛骨。肩袖區(qū)肌肉起于肩胛骨的不同部位，遠(yuǎn)端共同形成馬蹄形的腱袖附著于肱骨解剖頸。肩袖由覆蓋在肩胛骨內(nèi)外的4 塊特別重要的肌肉的肌腱組成，肌腱是肌肉兩端強(qiáng)健的纖維，它們將肌肉固定在骨骼上。壓痛點(diǎn)是由點(diǎn)成線、由線成面、由面成體的分布[7]。腱袖下部和肩關(guān)節(jié)囊緊密聯(lián)接，急性和慢性的損傷，容易出現(xiàn)勞損，肌腱發(fā)生退行性變、腱鞘粘連，使肩關(guān)節(jié)周圍組織痙攣、炎性變，導(dǎo)致患側(cè)肩袖區(qū)的疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)焦慮、抑郁、肌痙攣、關(guān)節(jié)畸形等。肩袖肌群的4 塊肌肉出問題，過緊的肩袖區(qū)損傷肌肉會(huì)導(dǎo)致穿過肩部、手臂和手部的神經(jīng)和血管收縮。肩袖區(qū)損傷肌肉導(dǎo)致肩部疼痛、前臂活動(dòng)不便、關(guān)節(jié)異響等問題，形成相對應(yīng)的疼痛觸發(fā)點(diǎn)。肩部肌肉因觸發(fā)點(diǎn)而變得無力，進(jìn)而不能行使其功能，其相關(guān)肌肉會(huì)收緊影響肩部相關(guān)活動(dòng)功能。肩袖區(qū)肌肉的收緊意味著其要承受額外的負(fù)擔(dān)，牽連其他肌肉出現(xiàn)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙等系列問題，每塊收緊的肌肉會(huì)因承受額外的負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生新的觸發(fā)點(diǎn)。

《素問》載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！苯?jīng)筋損傷的主要臨床表現(xiàn)為筋脈拘攣、屈而不能伸、肢節(jié)疼痛等，與肩袖損傷出現(xiàn)的癥狀相符合。針刺鎮(zhèn)痛療效顯著。針刺鎮(zhèn)痛是一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制，從外周到中樞，涉及整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)，許多活性物質(zhì)參與了針刺對疼痛的抑制作用[8-10]。有學(xué)者認(rèn)為“痛在關(guān)節(jié)，病在經(jīng)筋”[11]。肩袖損傷患者在外周神經(jīng)損傷后會(huì)引發(fā)炎性反應(yīng)，由此產(chǎn)生對傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低的疼痛過敏和痛覺超敏[12]。

朱璉抑制Ⅰ型針法是針灸大師朱璉創(chuàng)建的新針灸針法。朱璉大師認(rèn)為神經(jīng)痛是感覺神經(jīng)受到刺激而發(fā)生。朱璉大師根據(jù)針灸對神經(jīng)起到興奮或者抑制的作用，將針灸刺激的手法分為抑制法和興奮法。抑制法是刺激量較大，持續(xù)時(shí)間比較長，患者的感覺比較重的方法。Ⅰ型及Ⅱ型的區(qū)別在于取穴的數(shù)量、留針的時(shí)間、刺激的強(qiáng)度等。對于肌肉神經(jīng)疼痛在急性期采用朱璉抑制Ⅰ型針法進(jìn)行治療，可以起到促進(jìn)新陳代謝、消除局部血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙、鎮(zhèn)痛、消炎等作用[4]。朱璉抑制型針法對肩袖損傷形成的觸發(fā)點(diǎn)的刺激按照現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)所知，皮膚的某一點(diǎn)，在大腦皮層上有它相應(yīng)的代表點(diǎn)，利用這種刺激而產(chǎn)生的皮膚感覺，刺激影響到大腦而達(dá)到一定的治療作用。在肩袖損傷區(qū)域的相應(yīng)部位上尋找與其對應(yīng)的觸發(fā)點(diǎn)，在觸發(fā)點(diǎn)上進(jìn)行朱璉抑制Ⅰ型針法治療，通過對觸發(fā)點(diǎn)刺激可先在刺激局部產(chǎn)生脹感，而后產(chǎn)生舒適的酸、麻和觸電樣感覺的針感，達(dá)到疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血循環(huán)、舒緩筋脈而滑利關(guān)節(jié)。通過針灸對觸發(fā)點(diǎn)的刺激，使其對應(yīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的肌肉傳遞信息，可緩解和解除觸發(fā)點(diǎn)的肌肉收縮，讓相應(yīng)肌肉能正常行使其職能，患肩的疼痛、肌力、功能活動(dòng)障礙等才可緩解。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組總有效率高于對照組，VAS 評分低于對照組，Constant-Murley評分高于對照組，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對照組，提示朱璉抑制Ⅰ型針法觸發(fā)點(diǎn)刺激治療肩袖損傷療效明顯，優(yōu)于普通針刺，可有效緩解患側(cè)肩關(guān)節(jié)的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙，提高臨床療效。