伏志杰，張德振，劉鳳麗

1. 商丘市結(jié)核病防治所結(jié)核病科，河南 商丘 476005；2. 商丘市第一人民醫(yī)院呼吸科，河南 商丘 476100

結(jié)核性胸膜炎（TBP）是由結(jié)核分歧桿菌感染及其代謝產(chǎn)物直接侵入胸膜腔引起的胸膜滲出性炎癥，表現(xiàn)為全身中毒癥狀和胸腔積液導(dǎo)致的局部癥狀。該病若治療不當(dāng)或未不及時治療，病情進(jìn)展可出現(xiàn)胸膜肥厚、胸廓塌陷、難治性結(jié)核性膿胸等，嚴(yán)重影響患者健康[1]。西醫(yī)以抗結(jié)核藥物化療治療為主，配合胸腔穿刺抽液對抗胸膜增厚及粘連有一定療效，但仍有部分患者胸腔積液吸收不充分，易出現(xiàn)胸腔粘連、增厚等現(xiàn)象[2]。有研究指出，中西醫(yī)結(jié)合治療有利于改善TBP 患者胸膜增厚及粘連效果，促進(jìn)患者積液吸收[3-4]。利肺膠囊具有鎮(zhèn)咳化痰、驅(qū)癆補(bǔ)肺功效。本研究觀察利肺膠囊聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核方案治療TBP 的臨床療效及對胸膜厚度、血清趨化因子的影響，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》[5]、《內(nèi)科學(xué)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。影像檢查顯示有胸腔積液；痰液或胸水檢測提示結(jié)核分歧桿菌陽性；抗結(jié)核治療有效。符合任意2 項即可確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]中絡(luò)氣不和證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：胸脅脹滿，胸悶；次癥：胸脅疼痛，呼吸急促，氣短，納差，不可平臥；舌脈：舌淡，舌苔白，脈沉。主癥必備加2 項次癥結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18 歲；能接受治療、觀察和各項檢查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并開放性肺結(jié)核?。缓喜⒏斡不?、肺纖維化；合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病或精神??；有藥物禁忌證。

1.5 一般資料選擇2021 年1 月—2021 年12 月商丘市第一人民醫(yī)院收治的98 例TBP 患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各49 例。觀察組男22 例，女27 例；年齡20～68 歲，平均（41.12±15.72）歲；病程6～52 d，平均（31.72±9.69）d；胸水程度：少量6 例，中量27 例，大量16 例。對照組男23 例，女26 例；年齡20～65 歲，平均（41.24±11.21）歲；病程7～54 d，平均（33.88±9.37）d；胸水程度：少量8 例，中量28 例，大量13 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組采用常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核方案治療?？诜悷熾拢ǜ厶弥扑幱邢薰?，國藥準(zhǔn)字H43020712），每次300 mg，每天1 次；利福平膠囊（延邊大學(xué)草仙藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H22020524），當(dāng)體質(zhì)量＜50 kg，每次450 mg；體質(zhì)量≥50 kg，每次600 mg，每天1 次；吡嗪酰胺片（太倉制藥廠，國藥準(zhǔn)字H32025992），每次1 500 mg，每天1 次；鹽酸乙胺丁醇片（長春迪瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022127），每次750 mg，每天1 次。治療療程為2 個月。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服利肺膠囊（鄭州韓都藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20090642）治療，每次0.5 g，每天3 次，連續(xù)治療2 個月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。采用相關(guān)量表評估2 組治療前后主癥（胸脅脹滿、胸悶）及次癥（胸脅疼痛、呼吸急促、納差）情況，按癥狀的輕重程度分為無、輕、中、重度4 個等級，計0～3 分，分值越高癥狀越嚴(yán)重[8]。②胸膜厚度。采用SOMATOMEmotion6型CT 掃描儀（西門子公司生產(chǎn)）掃描2 組治療前后胸膜厚度（選擇胸腔胸膜最厚處）。③趨化因子與免疫功能指標(biāo)。采集患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法測定2 組治療前后單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平；采用流式細(xì)胞儀測定2 組治療前后調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）、輔助性T 細(xì)胞（Th17）水平，并計算Th17/Treg。④癥狀消失時間。比較2 組胸痛消失時間、胸水消失時間。⑤不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗與配對樣本t檢驗進(jìn)行組間及組內(nèi)比較；計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：經(jīng)治療，中醫(yī)證候積分減少≥95%，癥狀基本消失；顯效：70%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%，癥狀顯著改善；有效：30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%，癥狀改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[8-9]?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療2 個月后，觀察組總有效率95.92%，高于對照組81.63%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組胸痛消失時間、胸水消失時間比較見表2。觀察組胸痛消失時間、胸水消失時間均較對照組縮短（P＜0.05）。

表2 2 組胸痛消失時間、胸水消失時間比較（±s） d

表2 2 組胸痛消失時間、胸水消失時間比較（±s） d

注：①與對照組比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后胸膜厚度、中醫(yī)證候積分比較見表3。2 組治療前胸膜厚度、中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 個月后，2 組胸膜厚度、中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后胸膜厚度、中醫(yī)證候積分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后胸膜厚度、中醫(yī)證候積分比較（±s）

表3 2 組治療前后胸膜厚度、中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后血清IL-10、IL-17、TGF-β、MCP-1 水平比較見表4。2 組治療前血清IL-10、IL-17、TGF-β、MCP-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 個月后，2 組血清IL-10、IL-17、TGF-β、MCP-1 水平均低于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后上述指標(biāo)低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清IL-10、IL-17、TGF-β、MCP-1 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清IL-10、IL-17、TGF-β、MCP-1 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后免疫功能比較見表5。2 組治療前Treg、Th17 水平及Th17/Treg 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 個月后，2 組Th17 水平及Th17/Treg 均較治療前降低（P＜0.05），Treg 水平升高（P＜0.05），且觀察組Th17 水平及Th17/Treg 水平均低于對照組（P＜0.05），Treg 水平高于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后免疫功能比較（±s）

表5 2 組治療前后免疫功能比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.7 不良反應(yīng)2 組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為TBP 主要病機(jī)為癆蟲和正氣虧虛，以致肺、脾、腎三焦氣化失宣，中陽素虛，治療以補(bǔ)肺養(yǎng)氣為主。本研究中所用的利肺膠囊有驅(qū)癆補(bǔ)肺、鎮(zhèn)咳化痰的功效，方中百合、百部、蛤蚧配伍潤肺止咳；枇杷葉、白及清降肺氣、止咳止血，冬蟲夏草補(bǔ)肺氣、益肺陰，又助腎陽、益精血，兼能止血化痰；甘草調(diào)和諸藥。本研究結(jié)果顯示，治療2 個月后，觀察組總有效率高于對照組，觀察組胸痛消失時間、胸水消失時間均較對照組縮短，胸膜厚度、中醫(yī)證候積分均低于對照組，說明利肺膠囊聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核方案治療TBP 療效確切，能夠減輕患者癥狀，縮短病程，控制患者胸膜厚度。

趨化因子在結(jié)核分歧桿菌感染及結(jié)核病發(fā)病過程中起到重要作用，其受體表達(dá)水平升高可增強(qiáng)機(jī)體對結(jié)核分歧桿菌的清除能力[10]。有研究顯示，TBP患者的血清Treg 細(xì)胞相關(guān)因子及趨化因子呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，且疾病的分類與分期對其表達(dá)的影響均較大，隨著疾病分期進(jìn)展，機(jī)體免疫失調(diào)，炎性反應(yīng)隨之增強(qiáng)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療2 個月后，2 組血清IL-10、IL-17、TGF-β、MCP-1 水平均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均低于對照組，表明聯(lián)用利肺膠囊能夠通過增強(qiáng)趨化因子及調(diào)節(jié)患者免疫功能來提高機(jī)體對于結(jié)核分歧桿菌的清除能力，促進(jìn)患者積液吸收與康復(fù)。

Th17/Treg 平衡紊亂可能會影響結(jié)核分歧桿菌感染后的免疫應(yīng)答，從而影響TBP 的疾病進(jìn)展及預(yù)后?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，五味子能通過五味子木脂素、多糖等有效成分調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，發(fā)揮良好的抗炎、抗氧化作用[12]。張靖等[13]發(fā)現(xiàn)百合的有效成分百合多糖對機(jī)體的特異性和非特異性免疫功能均具有增強(qiáng)作用，能通過促進(jìn)細(xì)胞因子的分泌，激活巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等來增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。冬蟲夏草的主要活性成分花生四烯酸可通過調(diào)節(jié)炎癥因子、滅活包膜病毒、破壞細(xì)菌的結(jié)構(gòu)和活動來發(fā)揮抗感染和免疫調(diào)節(jié)作用[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組Th17、IL-17、Th17/Treg 均低于對照組，Treg 水平高于對照組；2 組均未發(fā)生不良反應(yīng)。表明利肺膠囊聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核方案能夠調(diào)節(jié)患者免疫功能，安全性較高。

綜上所述，利肺膠囊聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核方案治療TBP 療效確切，能夠降低患者胸膜厚度，改善免疫功能和調(diào)節(jié)趨化因子水平，安全性較高。