任天祿

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 六盤水 553000）

顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于年齡在40 ～60 歲之間的中老年人群，男女之間沒有明顯的差異。它并不是腫瘤，指的是顱內(nèi)動脈局部管壁病變引起的血管壁囊性膨出。顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率為6 ～35.3/10 萬人。病因復(fù)雜，有先天因素、有動脈硬化、有感染、有外傷等[1]。當(dāng)顱內(nèi)動脈瘤沒有破裂的時候，癥狀通常不會很明顯。當(dāng)動脈瘤直徑超過7mm 的時候，可能會壓迫到周圍的組織或神經(jīng)，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀?；颊邥霈F(xiàn)一側(cè)眼瞼下垂，瞳孔擴大，對光的直接反射和間接反射消失等癥狀。一些動脈瘤破裂前可能會有“先兆性出血”或“警示性滲出”的癥狀，如頭痛、惡心和嘔吐，這些癥狀可能會持續(xù)好幾天。當(dāng)破裂出血時，患者常常會有突如其來的劇烈頭痛。嚴(yán)重的還會導(dǎo)致意識障礙、昏迷。在顱內(nèi)動脈瘤的治療過程中，如果沒有得到及時的處理，很容易引起動脈瘤破裂出血，嚴(yán)重時甚至?xí)＜吧Ｖ委熀筮€會留下一些后遺癥，比如癱瘓、記憶力下降、精神障礙等。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）多由顱內(nèi)動脈瘤破裂所致，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[2]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，腦動脈瘤的介入栓塞治療逐漸成為醫(yī)生的首選手段，而且由于其安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，介入手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷擴大。不過神經(jīng)介入栓塞治療在不同時期的效果也不一樣[3]。本次研究中，主要通過對老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者進行早期介入栓塞治療，明確其治療效果。具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇時間段在2021 年7 月-2022 年7 月于我院就診治療的老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者為研究對象，共50 例。將這些患者隨機分為試驗組及對照組兩組，每組各25 例。試驗組中，男15 例，女10 例，年齡74 ～87 歲，平均年齡（80.52±3.21）歲，采用Hunt-Hess 分級：Ⅰ～ Ⅱ級者9 例，Ⅲ級12 例，Ⅳ級4 例；對照組中，男16 例，女9 例，年齡74 ～88 歲，平均年齡（81.03±3.15）歲，采用Hunt-Hess 分級：Ⅰ～ Ⅱ級者9 例，Ⅲ級11 例，Ⅳ級5 例。兩組患者的一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者均經(jīng)過臨床診斷被確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂，如：頭痛、意識障礙、腦膜刺激征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的偏癱、抽搐、言語障礙、視力改變等，且符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②兩組患者均存在劇烈頭痛、嘔吐及意識障礙；③兩組患者均為急診入院就診；④研究經(jīng)患者家屬的同意，并簽訂了相關(guān)的研究同意書；⑤研究取得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的許可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他重大心血管疾病及惡性疾病的患者；②伴有精神類疾病的患者；③無法配合本次研究的患者；④臨床病例資料不完整的患者；⑤伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。

1.3 方法

兩組患者在住院之后，都要進行常規(guī)的血壓和顱內(nèi)壓的控制，用藥物來防止上消化道出血和血管痙攣，并糾正水電解質(zhì)失衡。對照組在發(fā)生24h 后行神經(jīng)介入栓塞治療，試驗組在發(fā)生24h 內(nèi)行神經(jīng)介入栓塞治療。所有的患者都要完成術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作，對他們使用氣管插管進行全身靜脈麻醉，然后通過股動脈穿刺，放置6F 導(dǎo)管鞘，在頸內(nèi)動脈或者椎動脈上頸段，在手術(shù)之前，要選擇一個最佳的動脈顯影角度，將動脈瘤頸完全展現(xiàn)出來，從而對動脈瘤的形態(tài)、位置、大小以及瘤頸方向進行明確，在對與載瘤動脈的關(guān)系進行全面的認(rèn)識之后，再進行系統(tǒng)肝素化處理。將6F 導(dǎo)引管插入導(dǎo)管鞘，然后與軸導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后使用高壓0.9% 氯化鈉注射液對其進行沖洗。將導(dǎo)引導(dǎo)管一步一步地送入椎動脈以及頸內(nèi)動脈，一直延伸到第二頸椎的高度，根據(jù)動脈瘤的大小、形態(tài)來進行選擇，在路徑圖下，利用導(dǎo)管、微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管的頭部逐漸送入動脈瘤的腔室，并將其調(diào)節(jié)到最好的位置，通常是將其置于動脈瘤體的1/3 ～1/2 的部位。經(jīng)過造影確認(rèn)，如果顱內(nèi)動脈瘤的致密栓塞以及載瘤動脈的通暢，那么就可以將導(dǎo)管以及動脈鞘撤出，在采取了壓迫止血措施之后，再對其進行消毒，并對其進行加壓包扎。在手術(shù)完成之后，要根據(jù)術(shù)前患者的意識狀況，來確定是否要在術(shù)后立即進行清醒麻醉，或者是在術(shù)后全身麻醉的狀態(tài)下，將其轉(zhuǎn)移到神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房，使用呼吸機進行輔助通氣，根據(jù)患者的意識狀況以及吞咽功能的恢復(fù)來調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)，盡快將其撤除?；颊咴诔霈F(xiàn)嚴(yán)重的誤吸和嚴(yán)重的肺部感染時，應(yīng)及時進行氣管切開，并做好肺保護工作。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施，預(yù)防腦水腫，減輕腦血管痙攣，并減少輸液的量。對側(cè)腦室或腰大池引流管的引流狀態(tài)進行觀察，如果在7 天之后，還是出現(xiàn)了膿血性的腦脊液，那么就需要繼續(xù)對側(cè)腦室置管引流或者留置腰大池引流管，并且要對其進行監(jiān)控，使其與正常的拔除引流系統(tǒng)保持一致，并對其進行嚴(yán)密的生命監(jiān)護。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括腦血管痙攣、下肢靜脈血栓、腦積水、再破裂出血。

1.4.2 觀察兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分：對兩組顱內(nèi)動脈瘤破裂患者在進行手術(shù)前以及手術(shù)1 周后，采用腦卒中量表[5]對所有患者的神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度進行評分，量表滿分為45 分，患者的分值越高則表明該患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中的數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，計數(shù)數(shù)據(jù)以（%）表示，采用t、χ2進行檢驗，當(dāng)P＜0.05 時，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療方式下的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率

對兩組老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者進行神經(jīng)介入栓塞治療后，試驗組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，對照組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%，試驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

2.2 比較兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分

對兩組老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者在進行神經(jīng)介入栓塞治療前，進行NIHSS 評分，兩組患者的評分未見明顯差異（P＞0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義；對兩組老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者在進行神經(jīng)介入栓塞治療1 周后，對兩組患者進行NIHSS 評分，試驗組患者的評分顯著低于對照組患者（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 比較兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分（分，± s ）

表2 比較兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分（分，± s ）

組別 例數(shù) 治療前 治療1 周后對照組 25 35.61±4.45 17.54±3.16試驗組 25 35.56±4.42 12.21±3.11 t 值 0.0399 6.0108 P 值 0.9684 0.0000

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是一種致殘率和致死率都很高的疾病，是由于顱內(nèi)動脈壁發(fā)生先天畸形，也是導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤的原因之一。根據(jù)相關(guān)的調(diào)查和研究數(shù)據(jù)顯示[6]，在患者顱內(nèi)動脈瘤破裂24h 之內(nèi)，其死亡率可以高達60%，一般人都認(rèn)為，在顱內(nèi)動脈瘤破裂之后，如果能夠及時、高效地進行處理，將會極大地提升患者的生存率和生命質(zhì)量[7]。神經(jīng)介入是介入放射學(xué)的一個專門應(yīng)用分支。主要包括以下幾大類：出血性腦血管疾病、缺血性腦血管疾病、脊髓血管疾病。而新型栓塞材料開發(fā)和應(yīng)用，如再塑型技術(shù)和支架技術(shù)的應(yīng)用，新影像技術(shù)、三維DSA 的出現(xiàn)，使手術(shù)治療被栓塞治療替代更加迅速。新的導(dǎo)管技術(shù)和新栓塞材料的應(yīng)用，使原本無法切除的病例，經(jīng)血管操作而治愈。其中的頸動脈海綿竇漏（CCF）治療的唯一方法為血管內(nèi)介入治療，有相關(guān)研究顯示，可脫性球囊閉塞瘺口可以治愈大多數(shù)頸動脈海綿竇漏的病例。最近，CCF 的治療進展主要為針對復(fù)雜病例的治療，如經(jīng)靜脈或動脈入路微彈簧圈填塞海綿竇，以及多種栓塞材料的聯(lián)合應(yīng)用等。栓塞治療已成為動脈瘤的重要治療手段。傳統(tǒng)的保守療法療效不佳，在顱內(nèi)動脈瘤破裂的處理中，盡早進行外科手術(shù)是第一選擇，而血管內(nèi)干預(yù)療法具有安全、微創(chuàng)、有效等優(yōu)點，是當(dāng)前最重要的一種治療手段[8]。在老年腦出血患者中，手術(shù)方式的選擇以神經(jīng)干預(yù)為主。和開顱術(shù)比起來，介入手術(shù)需要的時間及全身麻醉持續(xù)時間更少。此外，老年患者，特別是合并心、肺臟等基本疾病的患者，實施全身麻醉，術(shù)后知覺持續(xù)不清也會導(dǎo)致圍術(shù)期特別是心、肺臟等并發(fā)癥的發(fā)生。而介入手術(shù)縮短了手術(shù)時間，加快了患者的蘇醒速度，對調(diào)節(jié)患者的身體平衡有很大幫助。對于老年人，特別是合并糖尿病、機體免疫功能低下、營養(yǎng)不良等情況的患者，進行介入手術(shù)，可以降低手術(shù)切口感染和顱內(nèi)感染的概率。據(jù)資料顯示，70 多歲老年的開顱術(shù)病死率高達48%[9-10]。

在本次研究中，對兩組老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者進行神經(jīng)介入栓塞治療后，試驗組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，對照組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%，試驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；對兩組老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者在進行神經(jīng)介入栓塞治療前，進行NIHSS 評分，兩組患者的評分未見明顯差異（P>0.05）；對兩組老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者在進行神經(jīng)介入栓塞治療1 周后，進行NIHSS 評分，試驗組患者的評分顯著低于對照組患者（P＜0.05）。由此可知，在老年顱內(nèi)動脈瘤破裂的患者中，如果能在24h 之內(nèi)進行神經(jīng)介入栓塞，就能及早預(yù)防腦血管痙攣，保持正常循環(huán)血容量，還能防止低血容量的產(chǎn)生，防止因為血壓過高導(dǎo)致的再出血，還能幫助保持正常的腦灌注壓，及早進行腰穿腦脊液置換術(shù)，可以有效地將血性腦脊液的理化刺激降到最低，從而降低腦血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[11-12]。還可以改善患者的神經(jīng)缺損功能，提高患者的存活率，提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

綜上所述，出現(xiàn)老年顱內(nèi)動脈瘤破裂的患者，在發(fā)病的24h 內(nèi)進行早期神經(jīng)介入栓塞治療的療效較好，且介入栓塞治療創(chuàng)傷小、療效高、操作安全，在手術(shù)時可以有效避免致命性的動脈瘤再次破裂出血，也可以減少患者并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者的神經(jīng)功能缺損，對患者的預(yù)后較好，可提升患者的生活質(zhì)量。