劉景發(fā)

聊城市東昌府人民醫(yī)院

前言

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)乎人民群眾生命健康與安全，公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提高不僅與醫(yī)療水平有直接關(guān)系，同時(shí)也與醫(yī)院成本控制聯(lián)系緊密。由于公立醫(yī)院具有公益屬性，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的背景下，藥品零差價(jià)政策的落地實(shí)施，使得醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入大幅度減少，為解決這一問題，提出“開源節(jié)流”方案，“開源”難度大，“節(jié)流”就顯得更加重要，因此，只有加強(qiáng)醫(yī)院成本控制策略，有效減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)精準(zhǔn)度，才能最終穩(wěn)步推動(dòng)公立醫(yī)院社會(huì)效益提高。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制的重要性

加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制既是社會(huì)發(fā)展下市場(chǎng)需求，同時(shí)也是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深化的根本體現(xiàn)，所以，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制有著不可忽視的重要性。首先，使公立醫(yī)院更加適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境，立于有力競(jìng)爭(zhēng)地位。新醫(yī)改政策的推行，醫(yī)院藥品銷售采取零差價(jià)銷售，患者通過(guò)手機(jī)軟件就可以實(shí)現(xiàn)跨省、跨區(qū)、跨級(jí)看病，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有很大改善。此外，隨著醫(yī)療外部環(huán)境與政策的放松，公立醫(yī)院優(yōu)勢(shì)不再突顯，私立醫(yī)院的出現(xiàn)，搶占了更多醫(yī)療市場(chǎng)份額，令公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了提高，但醫(yī)療收入?yún)s沒有相應(yīng)的得到提升。此時(shí)加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制，可有利于公立醫(yī)院及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)策略，做好成本控制管理，在提高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也進(jìn)一步保障有序經(jīng)營(yíng)和取得一定的社會(huì)效益。其次，公立醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理中成本控制至關(guān)重要，通過(guò)加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制可合理配置內(nèi)部資源。可以將各類資產(chǎn)的利用率最大化，降低資源消耗度，可提高公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。最后，加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制，可提高公立醫(yī)院決策的科學(xué)性。隨著醫(yī)療體制改革的深化，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益增多，公立醫(yī)院所面臨的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，稍有不慎可能會(huì)發(fā)生虧損。因此，公立醫(yī)院需加強(qiáng)成本控制，制定科學(xué)且優(yōu)化的經(jīng)營(yíng)策略，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)成本，穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀

（一）成本控制的意識(shí)不強(qiáng)

在我國(guó)的醫(yī)療體系中，相較于私立醫(yī)院，公立醫(yī)院一直處于主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，所以在一定程度上也導(dǎo)致公立醫(yī)院擁有先天競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，這也就造成了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)成本管理意識(shí)不強(qiáng)問題，具體表現(xiàn)為公立醫(yī)院相關(guān)工作人員認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)水平高于一切，只要可以提高醫(yī)療服務(wù)水平，可以有效減少甚至避免醫(yī)療糾紛就是最好的成本控制，就是公立醫(yī)院工作任務(wù)完成的最高標(biāo)準(zhǔn)。正是因?yàn)楣⑨t(yī)院方面有這樣工作意識(shí)和認(rèn)知，使得其成本控制的意識(shí)不強(qiáng)，沒有從其他方面進(jìn)行全局考慮，導(dǎo)致大量的醫(yī)療資源在無(wú)形中被浪費(fèi)，國(guó)家承受巨大財(cái)政負(fù)擔(dān)與壓力。

（二）成本控制的業(yè)務(wù)能力不高

在公立醫(yī)院內(nèi)部，財(cái)務(wù)相關(guān)人員在進(jìn)行成本控制時(shí)主動(dòng)性和積極性不高，一方面是成本控制業(yè)務(wù)能力不高，另一方面是成本控制形式化，成本控制措施多以用來(lái)應(yīng)付上級(jí)要求。成本控制涉及多方面，如財(cái)務(wù)核算、財(cái)務(wù)預(yù)算以及內(nèi)部控制等多方面，此時(shí)公立醫(yī)院相關(guān)工作人員必須具備良好的專業(yè)技能，才能有條不紊地開展財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作。分析目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作人員的業(yè)務(wù)能力不高的主要原因，可知一方面是由于“成本控制”這一概念是新醫(yī)改后提出的，大部分公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員并不十分熟悉成本控制原理與流程，對(duì)成本控制工作了解不夠，需進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)教育。另一方面是由于公立醫(yī)院公益屬性的影響，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的成本控制意識(shí)不強(qiáng)，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)探究能力，最終影響成本控制能力的提高。

（三）成本控制的考核制度不完善

目前，公立醫(yī)院對(duì)“成本控制”的理解多停留在形式上，并未將成本控制的過(guò)程、措施、效果等相關(guān)納入到績(jī)效考核中，使得大部分工作人員在成本控制策略實(shí)施過(guò)程中意識(shí)淡薄，成本控制質(zhì)量也因考核制度不完善而失去效用。與此同時(shí)，與成本控制相關(guān)的監(jiān)督體系構(gòu)建還不完善，導(dǎo)致成本控制問題頻繁出現(xiàn)，阻礙公立醫(yī)院成本控制目的達(dá)成。成本管理機(jī)制不健全是影響公立醫(yī)院高質(zhì)量完成成本控制的主因，財(cái)務(wù)部門工作人員在研究并制定成本管理制度時(shí)，較為被動(dòng)，積極性不高，成本控制管理工作多流于形式化，不利于醫(yī)院做出正確的成本判斷，也不利于公立醫(yī)院借助成本控制管理達(dá)到預(yù)想的效果，影響內(nèi)控目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)。

（四）成本控制的信息化建設(shè)不健全

公立醫(yī)院作為全民醫(yī)療保障的主體，每日需要接待大量患者，每一名患者因病種、病情以及所需的醫(yī)療服務(wù)種類不同，所以產(chǎn)生的財(cái)務(wù)核算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)也各不相同，此時(shí)若依靠人力進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，不僅大大降低財(cái)務(wù)核算速度，更增加財(cái)務(wù)核算成本，也難以保障財(cái)務(wù)核算結(jié)果的可信度和精準(zhǔn)度。為此，目前大部分公立醫(yī)院已經(jīng)開始引進(jìn)各種現(xiàn)代化、信息化的財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，以此達(dá)到提高成本控制目的，但公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與其他部門所用的系統(tǒng)是獨(dú)立存在的，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息對(duì)接，各個(gè)科室與職能部門之間也無(wú)法做到數(shù)據(jù)信息共享，使得財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在進(jìn)行成本控制時(shí)溝通受限，協(xié)調(diào)不當(dāng)，信息孤島情況發(fā)生。信息化建設(shè)已經(jīng)成為公立醫(yī)院朝著現(xiàn)代化發(fā)展的必經(jīng)之路，大部分的公立醫(yī)院已經(jīng)針對(duì)自身實(shí)際情況建立了信息管理系統(tǒng)。但進(jìn)一步深入探索后發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院雖然已經(jīng)建立信息管理系統(tǒng)，但此信息管理系統(tǒng)是獨(dú)立運(yùn)行存在的，并沒有與公立醫(yī)院整體的信息系統(tǒng)產(chǎn)生聯(lián)系，二者是獨(dú)立互不干擾存在的，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院的成本控制管理工作存在缺失，成本控制信息管理系統(tǒng)并不健全，難以及時(shí)地對(duì)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)產(chǎn)生的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的成本匯總、分析和管理，成本控制作用和價(jià)值無(wú)法最大化發(fā)揮。

（五）基礎(chǔ)財(cái)務(wù)工作較弱

公立醫(yī)院在進(jìn)行成本控制時(shí)，存在財(cái)務(wù)基礎(chǔ)工作相對(duì)薄弱問題。公立醫(yī)院在我國(guó)頒布新的政府會(huì)計(jì)制度并全面實(shí)施后，開始依據(jù)新的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行成本核算，但由于公立醫(yī)院缺乏成本控制意識(shí)，加上此前一直依據(jù)原有的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度進(jìn)行成本會(huì)計(jì)核算，此成本核算方法與政府會(huì)計(jì)制度有一定差異，且原有的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度關(guān)于成本核算方面的規(guī)定要求沒有政府會(huì)計(jì)制度完善和全面，會(huì)計(jì)核算要素也不一樣，使得公立醫(yī)院財(cái)務(wù)相關(guān)人員受傳統(tǒng)意識(shí)的影響，導(dǎo)致醫(yī)院會(huì)計(jì)成本核算基礎(chǔ)較弱，不僅難以達(dá)到政府會(huì)計(jì)制度相關(guān)要求，同時(shí)也難以為公立醫(yī)院進(jìn)行成本控制決策提供實(shí)質(zhì)性參考。

此外，預(yù)算編制存在不到位的情況，預(yù)算編制不健全可能意味著醫(yī)院在規(guī)劃和確定財(cái)務(wù)支出方面缺乏科學(xué)性和準(zhǔn)確性。預(yù)算編制不健全，可能會(huì)導(dǎo)致以下問題：預(yù)算項(xiàng)目不全面、不細(xì)致，無(wú)法覆蓋所有重要領(lǐng)域；預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不合理或過(guò)高，無(wú)法合理配置資金資源；預(yù)算制定過(guò)程缺乏透明性，缺乏相關(guān)利益相關(guān)方的參與和監(jiān)督等。此外，預(yù)算控制不健全意味著管理層對(duì)財(cái)務(wù)支出的監(jiān)控和控制不夠嚴(yán)格。預(yù)算控制是確保財(cái)務(wù)支出始終按照預(yù)定計(jì)劃進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果預(yù)算控制不到位，可能會(huì)導(dǎo)致資金超支、資金調(diào)配不合理，導(dǎo)致資源浪費(fèi)或業(yè)務(wù)發(fā)展受限，預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中也缺乏監(jiān)督和反饋機(jī)制，無(wú)法及時(shí)糾正問題和調(diào)整計(jì)劃。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制的有效途徑

（一）提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的成本控制意識(shí)

全面提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的成本控制意識(shí)，這需要醫(yī)院和工作人員兩方共同努力。首先，醫(yī)院方面。公立醫(yī)院作為成本控制的直接受益人和主要實(shí)施者，需提高全體工作人員的成本控制意識(shí)，進(jìn)行與成本控制相關(guān)內(nèi)容的全面宣傳與教育。一是定期開展成本控制專題學(xué)習(xí)會(huì)議，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門做好帶領(lǐng)工作，組織開展成本控制宣傳活動(dòng)，確保醫(yī)院各科室、各部門、各相關(guān)人員都能在專題會(huì)議上有所得，有所思，有所悟，進(jìn)而形成成本控制意識(shí)，做出成本控制行動(dòng)。二要重視組織各種意見征集活動(dòng)。成本控制事關(guān)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，與醫(yī)院內(nèi)部每一名員工都有密切關(guān)系，且因員工所屬部門、科室的不同，其對(duì)成本控制方面的理解和思考方向存在不同，若醫(yī)院內(nèi)部全體員工以成本控制意識(shí)進(jìn)行問題思考，立足本職提出針對(duì)性的成本控制方案與意見，為醫(yī)院成本控制穩(wěn)步推進(jìn)增添助力。其次，工作人員方面。工作人員是醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)重要組成人員，更是醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療服務(wù)和成本控制的關(guān)鍵，要主動(dòng)參加醫(yī)院開展的成本控制宣傳與討論會(huì)議，結(jié)合本崗位工作性質(zhì)思考成本控制路徑與方法，形成成本控制意識(shí)。最后，無(wú)論是公立醫(yī)院方面還是工作人員方面，都應(yīng)將提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為根本目標(biāo)，以成本控制意識(shí)支配個(gè)人工作行為，助力公立醫(yī)院成本控制目標(biāo)順利達(dá)成。

（二）嵌入全面預(yù)算管理體系

全面預(yù)算管理體系可有效控制成本支出，以預(yù)算管理達(dá)到成本控制目的，若在監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)偏差，則需及時(shí)調(diào)整并改進(jìn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，確保成本控制效果最佳，以順利實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高成本控制效果。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的完善策略主要從以下幾方面考慮：①預(yù)算編制：在每個(gè)財(cái)政年度開始前，醫(yī)院需要進(jìn)行預(yù)算編制工作，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求、業(yè)務(wù)計(jì)劃和財(cái)務(wù)目標(biāo)等因素確定各項(xiàng)支出和收入的預(yù)算數(shù)額。②預(yù)算審核和批準(zhǔn)：預(yù)算編制后，需要進(jìn)行內(nèi)部審核和管理層審議，確保預(yù)算的合理性和可行性。審議通過(guò)后，由相關(guān)管理層批準(zhǔn)正式生效。③預(yù)算執(zhí)行：醫(yī)院應(yīng)按照預(yù)算指令和計(jì)劃執(zhí)行財(cái)務(wù)支出，確保按照預(yù)算規(guī)定的金額和時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行資金使用和支出。④預(yù)算控制和監(jiān)督：醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算控制和監(jiān)督機(jī)制，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和控制，及時(shí)糾正超支或低執(zhí)行率等問題，并向管理層提供相關(guān)報(bào)告和分析。⑤預(yù)算調(diào)整和審批流程：如果在財(cái)政年度過(guò)程中出現(xiàn)需要調(diào)整預(yù)算的情況，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的審批流程和決策機(jī)制，確保調(diào)整合理、透明，并得到相關(guān)部門和管理層的批準(zhǔn)。⑥績(jī)效評(píng)估和利用：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況和績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行定期評(píng)估，對(duì)預(yù)算的有效性和目標(biāo)達(dá)成程度進(jìn)行分析和總結(jié)。評(píng)估結(jié)果可以用于改進(jìn)預(yù)算管理體系和優(yōu)化資源配置。通過(guò)完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，并根據(jù)預(yù)算績(jī)效考評(píng)結(jié)果對(duì)醫(yī)院的成本控制工作進(jìn)行控制，財(cái)務(wù)工作人員在成本控制過(guò)程中有遵循的標(biāo)準(zhǔn)，才能提高成本核算速度和質(zhì)量，保障成本控制任務(wù)順利完成。

（三）完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的考核制度

構(gòu)建成本控制體系，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本控制目標(biāo)的關(guān)鍵，但同時(shí)必要要跟進(jìn)考核制度，以考核體系進(jìn)行監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)責(zé)任追究，這樣才能確保成本控制的有效實(shí)施。首先，在考核過(guò)程中，對(duì)醫(yī)院各個(gè)部門、各個(gè)科室的全成本進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，分析成本變動(dòng)或產(chǎn)生成本差異的具體原因，應(yīng)先考慮人力資源成本變化、藥品、醫(yī)療器械及衛(wèi)生材料等變化，對(duì)比這些變化在成本控制中的占比，及引起變化的主要原因及未來(lái)趨勢(shì)。其次，總結(jié)分析各部門、各科室成本核算存在的不足與問題，找出成本控制工作開展的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)并與相關(guān)部門和人員進(jìn)行溝通，改進(jìn)不足，制定科學(xué)合理的成本控制工作方案。另一方面，醫(yī)院應(yīng)重視問責(zé)工作。制定考核制度的目的是為了推動(dòng)和助力成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，使成本控制結(jié)果與相關(guān)工作人員的績(jī)效考核掛鉤，以此有效增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各部門及員工個(gè)人的成本控制能力，主動(dòng)且積極參與到成本控制工作中，形成成本控制合力，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，最大化推動(dòng)成本控制目標(biāo)的達(dá)成?？傊?，公平公正的獎(jiǎng)懲制度和問責(zé)制度，可有效調(diào)動(dòng)醫(yī)院全體員工成本控制責(zé)任意識(shí)，促使其主動(dòng)學(xué)習(xí)，高質(zhì)量完成本職工作，并將成本控制思想貫穿于整個(gè)工作流程中。

（四）建立健全的監(jiān)管體系

內(nèi)部控制是成本控制的重要保障，尤其是公立醫(yī)院大額資金進(jìn)出較多，醫(yī)療服務(wù)種類繁多，涉及患者數(shù)量龐大，更要構(gòu)建科學(xué)且合理的內(nèi)部控制體系，對(duì)于采購(gòu)方面，也需重視制定完善的采購(gòu)物資定價(jià)機(jī)制，從采購(gòu)源頭做好成本控制。搭建信息化平臺(tái)，使醫(yī)院內(nèi)部各部門實(shí)現(xiàn)信息的有效溝通，將與成本控制相關(guān)的數(shù)據(jù)信息有效整合，進(jìn)行程序化分析，通過(guò)簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)結(jié)算流程，及時(shí)核算醫(yī)院全成本、部門成本、科室成本以及項(xiàng)目和病種成本，以核算結(jié)果為財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門提供成本控制參考。其二，醫(yī)院要不斷加大信息化建設(shè)的資金投入和人才建設(shè)力度，持續(xù)進(jìn)行信息化建設(shè)，不斷完善信息化系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)科室與科室的無(wú)障礙溝通，實(shí)現(xiàn)成本控制目標(biāo)?？傊?，公立醫(yī)院必須重視強(qiáng)化自身的內(nèi)部控制能力，建立健全的內(nèi)部控制監(jiān)管體系，以制度規(guī)范財(cái)務(wù)工作人員的行為，助力成本控制目標(biāo)順利完成。

（五）夯實(shí)基礎(chǔ)財(cái)務(wù)工作

2017 年我國(guó)財(cái)政部發(fā)布的《政府會(huì)計(jì)制度》強(qiáng)調(diào)，事業(yè)單位應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制來(lái)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，以收付實(shí)現(xiàn)制進(jìn)行預(yù)算會(huì)計(jì)核算。2019 年初，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門已經(jīng)開始應(yīng)用《政府會(huì)計(jì)制度》的權(quán)責(zé)發(fā)生制開展財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算工作。從國(guó)家層面來(lái)看，公立醫(yī)院采用權(quán)責(zé)發(fā)生制來(lái)開展基礎(chǔ)財(cái)務(wù)工作已成必然趨勢(shì)，必須落地執(zhí)行；從公立醫(yī)院層面來(lái)看，權(quán)責(zé)發(fā)生制的應(yīng)用可為成本控制管理工作的順利開展提供助力和支持，公立醫(yī)院作為非盈利機(jī)構(gòu)，通過(guò)應(yīng)用權(quán)責(zé)發(fā)生制進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和成本控制，一方面可以夯實(shí)基礎(chǔ)財(cái)務(wù)工作，高質(zhì)量完成基礎(chǔ)性的財(cái)務(wù)核算工作任務(wù)，另一方面可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)行精準(zhǔn)、有效、確切的成本控制管理，確保公立醫(yī)院成本控制目標(biāo)可以順利實(shí)現(xiàn)。

總結(jié)

綜上分析可知，加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制，能合理配置內(nèi)部資源，提高醫(yī)院決策科學(xué)性。分析當(dāng)前醫(yī)院會(huì)計(jì)成本控制現(xiàn)狀，可知成本控制意識(shí)不強(qiáng)，業(yè)務(wù)能力不高，考核制度不完善，信息化建設(shè)不健全?；诂F(xiàn)狀研究成本控制的有效途徑，首先提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的成本控制意識(shí)，其次嵌入全面預(yù)算管理體系，再次完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的考核制度，最終在提高醫(yī)院會(huì)計(jì)成本控制的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。