郭宇姝,尚曉琳,趙 氚,張 偉

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進合理用藥、控制醫(yī)療費用增長,近年來國家衛(wèi)健委發(fā)布了一系列文件規(guī)定,提出對輔助用藥、營養(yǎng)性藥物和抗感染藥物加強監(jiān)控。2018年衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[1],2019年衛(wèi)健委會同國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[2]。某三甲醫(yī)院在國家、北京市及其他省級目錄的基礎(chǔ)上[3-5],自2020年結(jié)合臨床診療實際需求制定本機構(gòu)重點監(jiān)控藥品目錄,建立多環(huán)節(jié)的藥事監(jiān)管體系。本文回顧性分析某三甲醫(yī)院實施重點監(jiān)控藥品監(jiān)管措施前后藥品的使用情況,為進一步有效監(jiān)管、促進臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料 通過醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)調(diào)取2019-2022年某院重點監(jiān)控目錄內(nèi)藥品的采購金額、用藥量、用藥金額、住院患者用藥人數(shù)和用藥醫(yī)囑、用藥病歷等數(shù)據(jù)及信息。

1.2 藥事管理措施 2020年起某三甲醫(yī)院結(jié)合診療特點和病種收治情況制定本院重點監(jiān)控藥品目錄,制定專項監(jiān)管措施,每年依據(jù)臨床合理用藥情況對目錄進行動態(tài)調(diào)整。

1.2.1 限定使用范圍 醫(yī)院合理用藥工作組結(jié)合科室收治情況對重點監(jiān)控藥品提出專科或?qū)２∮盟幍囊庖?經(jīng)藥事會審議通過后限定臨床使用科室;非?？圃\療確需使用時,需經(jīng)相應(yīng)?？茣\同意。改變了監(jiān)管前因部分重點監(jiān)控藥品適應(yīng)證寬泛使用科室多的現(xiàn)象。

1.2.2 專項點評 依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《新編藥物學(xué)》,以及臨床診療指南或?qū)＜夜沧R等,臨床藥師每月對用藥金額進入醫(yī)院前50名的重點監(jiān)控藥品調(diào)取患者用藥病歷,從用藥適應(yīng)證、給藥劑量、給藥療程、重復(fù)用藥及配伍禁忌等方面進行專項點評;對用藥金額未進入醫(yī)院前50名的重點監(jiān)控藥品用藥情況進行輪流點評?；颊卟∏榉潜匦璨坏檬褂弥攸c監(jiān)控藥品,對監(jiān)管前可用可不用的用藥現(xiàn)象進行限制。

1.2.3 考評公示 醫(yī)務(wù)部門每月公示不合理用藥頻次高的醫(yī)師和科室,采取考評扣分、核減績效、批評教育、全員通報、限制或取消處方權(quán)及約談科室主任等措施。

1.2.4 限購清退 醫(yī)務(wù)部門每月對重點監(jiān)控藥品的使用情況進行評估,對不合理用藥頻次高的藥品予以限量采購、暫停采購或清退目錄,清退品規(guī)原則上不得再次引進醫(yī)院。

1.3 觀察指標(biāo) 以重點監(jiān)控藥品在院品規(guī)數(shù)、醫(yī)院采購金額前50位藥品中重點監(jiān)控藥品品規(guī)數(shù)、采購金額、用藥金額占總用藥金額比值、住院患者用藥率及單個重點監(jiān)控藥品用藥金額占比、次均費用增長率為指標(biāo)觀察監(jiān)管效果[6]。其中重點監(jiān)控藥品用藥金額占比(%)=重點監(jiān)控藥品用藥金額/同期藥品用藥總金額×100%(不計中藥飲片);重點監(jiān)控藥品用藥金額增長率(%)=(本年度重點監(jiān)控藥品用藥金額-上一年度重點監(jiān)控藥品用藥金額)/上一年度重點監(jiān)控藥品用藥金額×100%;住院患者重點監(jiān)控藥品使用率(%)=住院使用重點監(jiān)控藥品總?cè)舜螖?shù)/同期出院總?cè)舜螖?shù)×100%;住院患者重點監(jiān)控藥品平均用藥金額=重點監(jiān)控藥品用藥金額/同期住院使用重點監(jiān)控藥品總?cè)舜螖?shù);單個重點監(jiān)控藥品用藥金額占比(%)=單個重點監(jiān)控藥品用藥金額/同期藥品用藥總金額×100%;單個重點監(jiān)控藥品次均費用增長率(%)=(本年度出院患者單個重點監(jiān)控藥品次均費用-上一年度出院患者單個重點監(jiān)控藥品次均費用)/上一年度出院患者單個重點監(jiān)控藥品次均費用×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Excel 2013軟件對系統(tǒng)調(diào)取的數(shù)據(jù)進行匯總、統(tǒng)計和排序,計算重點監(jiān)控藥品各項指標(biāo)并進行同比,其中通用名相同、劑型相同而規(guī)格不同的藥品按不同品規(guī)統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 重點監(jiān)控藥品品規(guī)數(shù) 2019年某三甲醫(yī)院采購重點監(jiān)控目錄內(nèi)藥品品規(guī)數(shù)共計40個,包括心腦血管系統(tǒng)用藥14個,維生素和營養(yǎng)類藥物11個,中藥注射劑4個,抗感染藥物3個,質(zhì)子泵抑制劑2個,免疫增強劑2個,血漿代用藥物2個,中成藥1個和骨科疾病用藥1個;其中口服劑型藥品品規(guī)4個,注射劑型藥品品規(guī)36個。

2020年、2021年及2022年采購重點監(jiān)控藥品品規(guī)數(shù)分別下降至38個、36個和26個,期間經(jīng)醫(yī)院藥事會討論停止采購的重點監(jiān)控藥品,包括腦苷肌肽注射液、注射用骨肽、依達拉奉注射液、奧拉西坦注射液、小牛血清去蛋白注射液、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、注射用復(fù)合輔酶、注射用鼠神經(jīng)生長因子、注射用胸腺五肽、長春西汀注射液(10 mg、30 mg)、馬來酸桂哌齊特注射液、前列地爾注射液和注射用磷酸肌酸鈉等14個品規(guī)。

2.2 采購金額前50位藥品中重點監(jiān)控藥品品規(guī)及采購金額 采購金額排名前50位的藥品為醫(yī)院使用權(quán)重較大的藥品,2019-2022年進入某院采購金額前50位的重點監(jiān)控藥品品規(guī)分別為9個、5個、5個和3個;重點監(jiān)控藥品采購金額由5532.01萬元/年降至1857.55萬元/年,降幅66.42%,呈逐年下降趨勢(表1)。

表1 某三甲醫(yī)院2019-2022年采購金額位于前50位重點監(jiān)控藥品

2.3 重點監(jiān)控藥品用藥金額占比 由表2可見,2019-2022年重點監(jiān)控藥品用藥金額占比由10.59%下降至 6.46%,降幅39.0%。

表2 2019-2022年重點監(jiān)控藥品臨床使用情況 (%)

2.4 住院患者重點監(jiān)控藥品使用情況 2019-2022年住院患者重點監(jiān)控藥品使用率由70.51%下降至44.59%,降幅為36.76%;住院患者重點監(jiān)控藥品平均用藥金額由2104.65元下降至1515.08元,降幅為28.01%(表2)。

2.5 單個重點監(jiān)控藥品用藥金額占比 2019-2022年用藥金額排名前10位的重點監(jiān)控藥品的用藥金額占比見表3。除人血白蛋白注射液、復(fù)方曲肽注射液和醒腦靜注射液外,表中2019年的重點監(jiān)控藥品的用藥金額占比在2020-2022年均有不同程度的下降;2021-2022年進入用藥金額占比前10位的泮托拉唑腸溶片、銀杏葉提取物注射液和丙氨酰谷氨酰胺注射液用藥金額占比較低。

表3 2019-2022年用藥金額占比排名前10位的重點監(jiān)控藥品 (%)

2.6 單個重點監(jiān)控藥品次均費用增長率 人血白蛋白注射液、復(fù)方曲肽注射液和醒腦靜注射液的住院患者次均費用情況見表4。

表4 2019-2022年人血白蛋白等3種藥品的次均費用 (%)

3 討 論

3.1 監(jiān)管效果 某三甲醫(yī)院自2020年起對院內(nèi)40種重點監(jiān)控藥品實施藥事管理,根據(jù)臨床使用和合理用藥監(jiān)測結(jié)果,藥事會討論停用14個品規(guī),對7個品規(guī)進行限量采購。與2019年(監(jiān)管前)相比,2020-2022年間重點監(jiān)控藥品采購金額進入醫(yī)院前50名的品規(guī)數(shù)量、用藥金額占比、住院患者使用率均逐年下降;較大程度降低了患者的醫(yī)療費用,優(yōu)化了醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)。

在用藥金額占比排名前10位的重點監(jiān)控藥品中,人血白蛋白注射液一直位于第一。專項點評發(fā)現(xiàn)其主要的不合理用藥為適應(yīng)證把握不嚴(yán)格和療程過長。由表4可見,通過監(jiān)管干預(yù)其住院患者次均費用逐年下降,用藥不合理情況得到重視和持續(xù)改進;隨著部分重點監(jiān)控藥品的清退出院,2021-2022年復(fù)方曲肽注射液和醒腦靜注射液用藥金額明顯下降,但排序基本持平,且2020年醒腦靜注射液、2021年復(fù)方曲肽注射液的次均費用升高,專項點評發(fā)現(xiàn)主要原因為超療程使用和聯(lián)合用藥不合理。2022年醫(yī)院加大兩種藥品的醫(yī)囑點評比例和醫(yī)生、科室的公示與處罰力度,次均費用有所下降,但仍需持續(xù)重點監(jiān)控。

3.2 監(jiān)測指標(biāo) 重點監(jiān)控藥品管理的目的在于加強臨床用藥合理性,既要避免療效不明確的藥品的濫用,也需防止出現(xiàn)確需用藥的患者無藥可用或臨床科室為規(guī)避監(jiān)管頻繁換藥[7,8]。藥品用量和用藥金額可作為評價效果的參考標(biāo)準(zhǔn),但并不是評價管理成效的唯一指標(biāo)[9,10]。某三甲醫(yī)院從重點監(jiān)控藥品的在院品規(guī)數(shù)、采購金額、用藥金額占比、住院患者使用率、住院患者平均用藥金額和單個重點監(jiān)控藥品用藥金額占比等多維度指標(biāo)進行評價,可較全面地評價藥事管理效果。

綜上,某三甲醫(yī)院通過實施重點監(jiān)控藥品的藥事監(jiān)管措施,2020-2022年各項指標(biāo)與2019年相比均呈逐年向好趨勢,管控效果較為明顯。為后續(xù)醫(yī)保費用控制[11]、DRG實行奠定了良好的基礎(chǔ)[12,13]。目前仍存在部分藥品不合理用藥情況,在今后的工作中需要繼續(xù)加強醫(yī)師培訓(xùn)、充分發(fā)揮臨床藥師作用[14,15],促進醫(yī)院合理用藥水平的持續(xù)提升。