賈青青,楊 健,張俊文

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 400016)

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見疾病,大部分患者經(jīng)內(nèi)科保守治療可痊愈,10%～20% 的急性胰腺炎患者可發(fā)展為急性壞死性胰腺炎,感染性胰腺壞死(IPN)可引起嚴重膿毒血癥及多器官功能衰竭,死亡率為20%～30%[1-2]。在過去10年中IPN的標準治療已從開放性胰腺壞死切除術轉向微創(chuàng)手術或內(nèi)鏡升級治療方式,微創(chuàng)手術升級治療主要包括經(jīng)皮引流術和必要時視頻輔助下腹膜后壞死組織清除術或腎鏡及腹腔鏡胰腺壞死組織清除術,內(nèi)鏡升級治療包括內(nèi)鏡透壁引流和必要時內(nèi)鏡下壞死切除術[3-4]。最近的隨機對照試驗研究結果顯示,與微創(chuàng)手術升級方法比較,內(nèi)鏡升級方法可降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間[5]。目前,內(nèi)鏡治療已成為胰腺壞死引流的首選治療方式。本研究采用回顧性研究方法,分析了該院運用超聲內(nèi)鏡穿刺支架引流術治療IPN患者的臨床療效及安全性,并總結了該操作的臨床應用體會,以提高對該技術的進一步認識。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年11月至2021年11月本院收治的采用超聲內(nèi)鏡引導下穿刺引流術治療的IPN患者36例,其中男27例,女9例;平均年齡(48.9±14.6)歲;急性胰腺炎35例,慢性胰腺炎急性發(fā)作1例;胰腺炎病因：膽源性21例,脂源性8例,其他7例;囊腫大小8.10(6.65,11.20)cm。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.1.2納入標準 (1)年齡16～80歲;(2)IPN診斷明確,CT檢查顯示胰腺及胰周壞死區(qū)域出現(xiàn)氣泡征;(3)病變形成大于或等于4 周,符合超聲內(nèi)鏡引導下支架植入引流術適應證;(4)接受超聲內(nèi)鏡引導下支架置入引流術;(5)臨床資料完整。

1.1.3排除標準 (1)年齡小于16歲或大于80歲;(2)病變形成小于4周;(3)存在凝血功能障礙,合并其他嚴重全身基礎疾病,如惡性腫瘤,以及嚴重心、肺、肝、腎功能不全等;(4)選擇經(jīng)皮或外科引流方式治療。

1.1.4器材設備 賓得線陣掃描型超聲內(nèi)鏡EG-3870UTK、波士頓科學19G超聲內(nèi)鏡穿刺針、波士頓科學膽道擴張?zhí)綏l、波士頓科學柱狀擴張氣囊、波士頓科學塑料支架、波士頓科學黃斑馬導絲、奧林巴斯異物鉗、南京微創(chuàng)圈套器、奧林巴斯網(wǎng)籃、波士頓科學鼻膽引流管等。

1.2方法

1.2.1治療方法 術前常規(guī)禁飲、禁食8～12 h,患者取左側臥位,全身麻醉后常規(guī)進入超聲內(nèi)鏡至胃內(nèi)依次掃查胰腺病變及胰周血管,評估壞死病灶的解剖位置、大小及形狀,測量病灶與胃壁或十二指腸壁之間的距離,利用彩色多普勒功能輔助避開血管,選擇最佳穿刺路徑,穿刺針穿透胃壁或十二指腸壁進入壞死灶,抽取膿液送檢,置入導絲,沿導絲置入波士頓科學擴張?zhí)綏l(4 mm)后再沿導絲置入食管擴張氣囊(5 atm,18 mm)逐級擴張3～5 min,經(jīng)導絲依次置入3～4根塑料支架于病灶內(nèi),經(jīng)內(nèi)鏡觀察引流情況,根據(jù)術前、術中評估的病變內(nèi)部固體壞死物情況,酌情進行內(nèi)鏡清創(chuàng)術,退出胃鏡前在超聲內(nèi)鏡下確認支架是否在位、有無活動性出血。對進行內(nèi)鏡清創(chuàng)操作的患者采用異物鉗、圈套器、網(wǎng)籃等進行內(nèi)鏡清創(chuàng),操作期間注意觀察有無出血等并發(fā)癥并及時處理。術后心電監(jiān)護,以及禁食、禁飲72 h,予以抑酸、護胃、抗感染等治療。

1.2.2觀察指標 觀察超聲內(nèi)鏡引導下穿刺引流術治療的技術成功率、臨床成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再次內(nèi)鏡手術操作率(IPN患者病情重,病變個體差異大,很難一次性對所有患者完成徹底的引流或內(nèi)鏡清創(chuàng),許多患者在超聲內(nèi)鏡引導的穿刺引流術后還需要進行內(nèi)鏡清創(chuàng),甚至經(jīng)皮穿刺引流和清創(chuàng)等治療)及復發(fā)率。

1.2.3隨訪 隨訪腹部CT、超聲胃鏡和血生化檢查,評估感染壞死灶大小變化情況、支架有無移位,以及患者術后感染、出血等并發(fā)癥情況。36例患者中失訪1例,患者出院后未返回本院繼續(xù)診治或隨訪。

2 結 果

2.1技術成功率及臨床成功率 36例患者在超聲內(nèi)鏡引導下均成功置入支架,并見囊液從支架內(nèi)流出,引流通暢。技術成功率為100.0%(36/36)。36例患者排除失訪病例(1例),通過持續(xù)引流最終臨床癥狀消失且腹部CT檢查提示病灶較前明顯吸收者34例,臨床成功率為97.1%(34/35)。

2.2術后并發(fā)癥 36例患者中有10例出現(xiàn)術后并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為27.8%(10/36)。其中9例患者出現(xiàn)感染,表現(xiàn)為不同程度的術后發(fā)熱,予以內(nèi)鏡清創(chuàng)治療或抗感染等藥物保守治療后好轉;1例患者出現(xiàn)不完全性腸梗阻,經(jīng)保守治療后好轉。見表1。無術后出血、穿孔、死亡病例。

表1 術后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理方式

2.3術后再干預情況 35例患者中因病灶經(jīng)塑料支架引流不充分按原手術計劃需再次內(nèi)鏡下干預者12例,因出現(xiàn)發(fā)熱等并發(fā)癥、病灶復發(fā)等情況需再次內(nèi)鏡清創(chuàng)或聯(lián)合其他干預者9例,單次內(nèi)鏡操作后總再干預率為60.0%(21/35),非計劃再次內(nèi)鏡手術操作率為25.7%(9/35)。

2.4復發(fā)及住院時間 2例患者治療后分別于術后1、8個月復發(fā),復發(fā)率為5.7%(2/35)。均予以超聲內(nèi)鏡干預后好轉。36例患者住院時間為6～99 d,中位23(15,39.5)d。

3 討 論

3.1IPN的內(nèi)鏡與外科治療 治療IPN的傳統(tǒng)方法是進行開腹壞死組織清除術,該方式并發(fā)癥發(fā)生率高達95%,死亡率達40%[6]。因此,臨床常規(guī)外科手術在IPN患者中的應用逐漸減少。目前,IPN的外科治療首選升級治療策略,即第一步實施經(jīng)皮穿刺置管引流,若療效不佳,繼而實施微創(chuàng)手術治療,包括經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清除術、視頻輔助下腹膜后壞死組織清除術、腹腔鏡胰腺壞死組織清除術等,若病情仍未好轉則進行開腹壞死組織清除術[7-8]。經(jīng)皮穿刺引流操作受病變部位等因素的影響,且經(jīng)皮穿刺引流后的瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高。目前,一般僅用于與胃腸道管腔距離較遠,但距離體表皮膚較近,且未與主胰管相通的胰周包裹性積液患者[9]。近年來,內(nèi)鏡介入治療在臨床中的應用逐漸增多,最新的一項荷蘭的長期隨訪隨機試驗研究表明,雖然內(nèi)鏡升級方法在減少IPN患者的死亡或主要并發(fā)癥方面并不優(yōu)于手術升級方法,但前者胰腺皮膚瘺總體上較少,需要的再次干預也較少[10]。超聲內(nèi)鏡能獲得感染壞死灶的位置、大小及形狀等信息,不僅能協(xié)助明確IPN的診斷,更重要的是可在超聲內(nèi)鏡引導下對壞死病灶進行清創(chuàng)引流,達到良好的微創(chuàng)治療效果,與常規(guī)外科手術比較,內(nèi)鏡治療方法具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢。國內(nèi)外多項研究表明,內(nèi)鏡干預與較低的死亡率、較少的并發(fā)癥和較短的住院時間相關[11-13]。

3.2超聲內(nèi)鏡穿刺引流術治療IPN的應用體會 據(jù)文獻報道,超聲內(nèi)鏡支架置入術手術成功率為80%～94%[14-16],并發(fā)癥發(fā)生率為36%[17],其中出血發(fā)生率為18%(76/420),胰瘺發(fā)生率為5%(9/187),穿孔發(fā)生率為4%(9/249),空氣栓塞發(fā)生率為1%(2/207)。本研究36例患者均成功置入支架并引出膿液,技術成功率為100.0%,臨床成功率為97.1%,手術并發(fā)癥發(fā)生率為27.8%,與文獻報道結果一致,顯示出良好的有效性和安全性,由此可見,超聲內(nèi)鏡引導下支架引流術是一種安全、有效的IPN內(nèi)鏡治療方法,值得進一步推廣應用。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷總結,超聲內(nèi)鏡介入治療IPN的并發(fā)癥發(fā)生率有望逐漸降低。超聲內(nèi)鏡穿刺引流術常見的并發(fā)癥包括消化道及腹腔出血、穿孔、胰瘺、感染、空氣栓塞,本研究9例患者出現(xiàn)術后感染,1例患者出現(xiàn)不完全性腸梗阻,除1例患者因個人因素出院、未返院隨訪外,9例患者均經(jīng)保守治療或內(nèi)鏡干預后好轉;且36例患者中無術后出血、穿孔、死亡的發(fā)生。關于如何減少或避免出現(xiàn)術后并發(fā)癥,作者心得體會如下：(1)術后發(fā)熱。引流管或支架阻塞、引流不充分是導致超聲內(nèi)鏡引導下支架置入引流術后發(fā)熱的常見原因,因此,確保引流的充分和引流通道的通暢至關重要,本研究通過術中置入多根塑料支架,可保證膿液的充分引流,降低支架閉塞風險,還可減少支架遷移發(fā)生率[18]。此外,術前應做好充分的腸道準備,嚴格的內(nèi)鏡消毒,避免交叉感染[19]。但同時由于部分IPN患者病灶內(nèi)的固體壞死物較多,常規(guī)的內(nèi)鏡穿刺及支架引流術后仍需多次進行內(nèi)鏡清創(chuàng)或聯(lián)合其他操作。(2)出血。出血是內(nèi)鏡治療最常見的并發(fā)癥之一,雖然多普勒技術有助于術者在操作中避免因穿刺誤傷血管,減少出血風險,但若引流引起的病灶內(nèi)部壓力降低等情況可能導致病灶內(nèi)血管或囊壁動脈瘤等破裂而引發(fā)嚴重出血[20]。因此,術前需嚴格評估患者凝血功能及出血風險,術中若發(fā)現(xiàn)出血征象可先嘗試內(nèi)鏡止血治療,必要時需行血管介入治療及外科干預。(3)不完全性腸梗阻。本研究出現(xiàn)術后不完全性腸梗阻1例,分析原因可能是壞死灶中大量膿液、固體壞死物引流至胃腸道引起的梗阻,積極予以內(nèi)科保守治療后好轉。因此,超聲內(nèi)鏡介入治療術后,尤其是內(nèi)鏡清創(chuàng)術后應密切關注患者癥狀、體征及相關實驗室指標變化,及時處理相關并發(fā)癥。(4)穿孔。穿孔主要發(fā)生在穿刺后的內(nèi)鏡擴張過程中,本研究使用膽道擴張?zhí)綏l和柱狀擴張氣囊逐步擴張,有助于降低穿孔及感染的風險。此外,美國胃腸病學會建議在早期、急性期應避免胰腺清創(chuàng)術,因其與穿孔發(fā)生率、死亡率增加有關[21]。內(nèi)鏡醫(yī)師需根據(jù)患者病情個體化選擇最恰當?shù)膬?nèi)鏡干預時機或采用經(jīng)皮穿刺引流等其他治療方式,必要時結合多學科會診后再決定治療方式。(5)空氣栓塞。雖然超聲內(nèi)鏡操作過程中空氣栓塞發(fā)生率很低,但致死率較高,本研究術中使用二氧化碳可降低空氣栓塞發(fā)生率[22]。同時,在操作過程中應密切關注患者有無胸痛、呼吸困難等,警惕空氣栓塞的發(fā)生。

綜上所述,超聲內(nèi)鏡引導下支架引流術治療IPN療效可靠、安全性高,值得進一步推廣應用;內(nèi)鏡醫(yī)師應根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術時機,動態(tài)評估患者病情變化,減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險。但本研究為單中心回顧性分析,且樣本總量偏少,可能導致結果存在一定偏倚,還需進一步開展多中心前瞻性隨機對照試驗進一步驗證。