許 勝,羅 琦,舒 宇,黃秀琴,勒世海,王曉東

(撫州市第一人民醫(yī)院,江西 撫州 344000)

術(shù)后傷口裂開(SWD)指外科手術(shù)后閉合皮膚切口邊緣分離,伴或不伴皮下組織、器官或植入物的暴露。SWD是術(shù)后常見并發(fā)癥之一,其治療給臨床帶來了巨大挑戰(zhàn)。隨著人口老年化和全球慢性疾病(如糖尿病和肥胖)的增加,以及患者相關(guān)的合并癥均可能增加了發(fā)生SWD的風(fēng)險。因此,本研究探討了骨科SWD的潛在風(fēng)險因素,旨在為手術(shù)傷口管理及SWD的防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過病歷系統(tǒng)回顧性收集2015年1月至2022年12月本院160例骨科手術(shù)患者的臨床資料,其中男93例,女67例;年齡17～72歲,平均(59.3±8.8)歲;手術(shù)類型包括股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。將80例骨科手術(shù)切口裂開患者作為病例組,80例手術(shù)切口愈合良好患者作為對照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2方法 收集2組患者一般資料,如性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、既往或現(xiàn)在吸煙、圍手術(shù)期低溫、傷口感染、切口類型、基礎(chǔ)疾病、合并貧血等并進(jìn)行相關(guān)分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗。將χ2檢驗篩選具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量,手術(shù)切口裂開情況作為應(yīng)變量構(gòu)建logistic回歸方程,應(yīng)用logistic回歸分析法進(jìn)一步篩選潛在的風(fēng)險因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 病例組患者中男45例,女35例;年齡17～72歲,平均(60.2±9.3)歲;鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)25例,踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10例,脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)45例。對照組患者中男42例,女38例;年齡18～69歲,平均(69.4±8.7)歲;鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)30例,踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)12例,脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)38例。2組患者性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

2.2SWD相關(guān)因素 BMI、圍手術(shù)期低溫、切口類型、傷口感染、合并糖尿病、合并貧血患者發(fā)生SWD的可能性較大;而發(fā)生SWD與患者既往或現(xiàn)在吸煙、手術(shù)類型等因素?zé)o關(guān)。見表2。

表2 SWD相關(guān)因素[n(%)]

2.3SWD風(fēng)險因素 傷口感染患者發(fā)生SWD的風(fēng)險最高,其次為BMI超標(biāo)患者,圍手術(shù)期低溫影響最小。見表3。

表3 SWD風(fēng)險因素

3 討 論

SWD是術(shù)后常見早期并發(fā)癥之一,多見于腹部及鄰近關(guān)節(jié)部位的手術(shù),一般發(fā)生在術(shù)后6～9 d,表現(xiàn)為患者突然用力后切口裂開并伴劇烈疼痛。術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開是一種非常危險的情況,除宣告手術(shù)可能會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥外,還意味著接受手術(shù)的患者體質(zhì)非常糟糕,存在很多不利于術(shù)后傷口愈合的狀況。SWD不僅延長了患者住院時間,還增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。因此,本研究選取近年來本院發(fā)生傷口裂開和傷口愈合良好患者分別作為病例組和對照組,采用χ2檢驗和logistic回歸分析法篩選了手術(shù)傷口裂開潛在的風(fēng)險因素,旨在為手術(shù)傷口管理提供科學(xué)依據(jù)。

本研究將χ2檢驗篩選具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量,手術(shù)切口裂開情況作為應(yīng)變量構(gòu)建logistic回歸方程,結(jié)果顯示,BMI、圍手術(shù)期低溫、切口類型、傷口感染、合并糖尿病、合并貧血為SWD的風(fēng)險因素。有學(xué)者分析了外科手術(shù)切口裂開相關(guān)因素,得到類似的結(jié)果[2-3]。具有上述潛在風(fēng)險的手術(shù)患者為SWD的高危人群,應(yīng)納入手術(shù)傷口裂開預(yù)防管理工作中,并為不同風(fēng)險患者制定特異性預(yù)防措施,逐步構(gòu)建基于“治未病”以醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)的傷口管理理念對傷口進(jìn)行干預(yù)。

BMI高的肥胖患者術(shù)后切口部分脂肪液化會增加傷口裂開風(fēng)險[4-6]。因此,降低肥胖患者術(shù)后脂肪液化有利于降低患者SWD發(fā)生率。骨科患者術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化有很多原因,如在手術(shù)過程中過長時間使用高頻電刀會產(chǎn)生高溫,對切口皮下脂肪組織造成淺表性燒傷,引起部分脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生變性,同時,脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管由于熱凝固作用而栓塞,使肥胖患者脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙,影響傷口愈合;此外,術(shù)中拉鉤用力過大、切口長時間暴露空氣中也會造成切口脂肪液化。為降低肥胖患者SWD風(fēng)險可考慮術(shù)中合理使用高頻電刀,術(shù)中操作盡量輕柔,不可暴力牽拉軟組織,以減少對軟組織的壓迫[7]。

圍手術(shù)期低溫能直接損害機體的免疫功能,抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用,減少多核白細(xì)胞向感染部位的移動,降低外周血單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的活性,增加患者術(shù)后感染風(fēng)險,影響切口愈合。為降低圍手術(shù)期低溫對傷口愈合的影響,可在圍手術(shù)期或術(shù)中給予患者恒溫毯[8]。

貧血患者紅細(xì)胞和血紅蛋白攜帶氧氣的能力下降,易造成切口組織缺氧而影響傷口愈合。對合并嚴(yán)重低蛋白血癥患者應(yīng)積極改善營養(yǎng)狀況,必要時先給予補充新鮮血漿及其他膠體液,盡量糾正低蛋白血癥[9-10]。

糖尿病患者傷口經(jīng)常不易愈合或延期愈合,從而引發(fā)慢性傷口發(fā)生感染,因此,針對糖尿病患者在控制糖尿病情況下可通過增加換藥頻率、加強飲食護(hù)理及指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素飲食,以加快傷口愈合[11]。

SWD處理措施：(1)僅為真皮層縫合對合不好引起的局部裂開者可通過更換敷料給予保守治療。(2)急性切口裂開者應(yīng)急診清創(chuàng)縫合。(3)慢性切口裂開者要保持切口干凈,每天更換敷料,預(yù)防感染,待新生肉芽長出后可考慮進(jìn)行二期縫合。(4)縫合方法為深筋膜層作為承擔(dān)張力的主要層次要緊密閉合,建議使用免打結(jié)縫線進(jìn)行縫合,張力可靠;皮下縫合時充分減張,真皮層建議使用倒刺線皮內(nèi)縫合,使切口對合良好,減少切口位移的產(chǎn)生。(5)有條件時可使用預(yù)防性負(fù)壓傷口治療系統(tǒng)。

總之,對圍手術(shù)期SWD的高?；颊邞?yīng)針對其高危因素制定個性化預(yù)防措施,對已出現(xiàn)SWD的患者及時采用有效的救治措施,從而縮短患者住院時間,減輕患者的經(jīng)濟壓力。