雷昱

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是為危重癥患者提供能量和營養(yǎng)、調(diào)控免疫和細(xì)胞代謝、維持組織器官功能和結(jié)構(gòu)、降低感染發(fā)生率的重要措施[1]。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會提出危重癥患者在無EN 禁忌證時，應(yīng)在其入重癥醫(yī)學(xué)科后24～48 h 內(nèi)進(jìn)行EN 供給[2]。然而，重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者體內(nèi)代謝、神經(jīng)體液嚴(yán)重紊亂，常伴有急性胃腸功能障礙，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、嘔吐、反流等癥狀[3-4]。喂養(yǎng)不耐受是制約危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)早期實施和日喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)的主要原因。研究表明，危重癥患者中胃腸功能損害占比高達(dá)62%[5]。最近一項研究統(tǒng)計，重癥醫(yī)學(xué)科患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為38%～78%[6]。因此，如何減少危重癥患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，確保早期EN 的順利實施是臨床臨床醫(yī)學(xué)亟待解決的難題。本研究期望通過多因素二元logistic 回歸分析，得出重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)影響因素，以期為今后臨床更有效地實施EN 提供指導(dǎo)，研究內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，研究課題符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。選取2019 年1 月—2023 年5 月邵武市立醫(yī)院160 例重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者的臨床資料，所有患者給予EN 支持治療。男87 例，女73 例；年齡37～80 歲，平均（66.95±12.69）歲；心血管疾病44 例，呼吸系統(tǒng)疾病49 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病38 例，創(chuàng)傷類疾病29 例；體重指數(shù)（BMI）16～28 kg/m2，平均（22.37±2.76）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲；無EN 禁忌證，接受EN 時間為3～7 d；EN 采用鼻胃管或鼻腸管泵飼法泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往甲亢、胃排空障礙、胃腸動力不足等疾病史；預(yù)計生存期＜48 h；無法評估胃殘余量（gastric residual volume，GRV）；有胃腸道腫瘤；有消化道重建術(shù)病史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

采用鼻胃管或鼻腸管途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用復(fù)方制劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）[生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 mL]或院內(nèi)營養(yǎng)科根據(jù)患者病種及胃腸道情況配制的腸內(nèi)營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)液穩(wěn)定維持在38～40 ℃。EN時床頭抬高至30°～45°。起初營養(yǎng)輸注速度控制在20～30 mL/h，并根據(jù)患者耐受情況逐漸加量，最大輸注速度80～100 mL/h。持續(xù)輸注12～24 h，喂養(yǎng)目標(biāo)不得＜20 kcal/（kg·d），蛋白攝入量不得＜1.2 g/（kg·d）。EN 過程出現(xiàn)：（1）胃腸道癥狀（腹脹、腹瀉、嘔吐、反流、腸鳴音減弱或消失、胃腸道出血、便秘、GRV≥500 mL/24 h）；（2）開始EN 72 h 后能量攝入仍無法達(dá)到20 kcal/（kg·d）供給目標(biāo)；（3）胃腸出血等任何原因造成的EN 終止。3 項中的任何1 項即可視為喂養(yǎng)不耐受，標(biāo)準(zhǔn)參考美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會中有關(guān)喂養(yǎng)不耐受的內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

收集160 例行EN 支持治療的重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者的臨床資料，包括（1）一般資料：患者入院時的年齡、性別、疾病類型、BMI。（2）疾病與治療信息：在院治療期間的藥物應(yīng)用（血管活性藥物、2 種及以上抗生素使用、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物）、是否行機(jī)械通氣、中心靜脈壓（＜12 cmH2O、≥12 cmH2O）、EN 途徑（鼻胃管途徑、鼻腸管途徑）、EN 輸注方式（間歇性輸注、持續(xù)性輸注），EN 支持7 d 后或因營養(yǎng)不耐受終止EN 支持時的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）。（3）血清指標(biāo)：抽取患者接受EN 支持7 d 后或因營養(yǎng)不耐受終止EN 支持時的外周靜脈血4 mL，采用離心法獲取上清液，應(yīng)用ELISA 法檢測C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平，采用免疫比濁法檢測白蛋白（ALB）水平，采用氧化酶法檢測乳酸（lactic acid，Lac）水平。并根據(jù)患者是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受分組，比較兩組以上指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；影響因素采用多因素二元 logistic回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

160 例患者中，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受患者共76例，其中僅腹脹患者16 例（21.05%），僅腹瀉患者12 例（15.79%），僅 便 秘 患 者4 例（5.26%），僅嘔吐患者3 例（3.95%），僅出現(xiàn)惡心癥狀患者2 例（2.63%），僅出現(xiàn)GRV≥500 mL/24 h 患者3 例（3.95%），同時出現(xiàn)2 種喂養(yǎng)不耐受癥狀29例（38.16%），同時出現(xiàn)3 種喂養(yǎng)不耐受癥狀7 例（9.21%）。

2.2 單因素分析

經(jīng)單因素分析，兩組年齡、中心靜脈壓、EN輸注方式、APACHEⅡ評分、CRP、ALB、Lac 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療喂養(yǎng)不耐受單因素分析結(jié)果[例（%）]

2.3 多因素分析

將重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受作為應(yīng)變量（1=喂養(yǎng)不耐受，0=喂養(yǎng)耐受），將表1 中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入自變量并為其賦值（年齡≥70 歲=1，年齡＜70 歲=0；中心靜脈壓≥12 cmH2O=1，中 心 靜 脈 壓＜12 cmH2O=0；EN 持續(xù)性輸注=1，EN 間歇性輸注=0；APACHEⅡ＞20分=1，APACHEⅡ≤20 分=0；CRP＞10 mg/L=1；CRP≤10 mg/L=0；ALB≥35 g/L=1，ALB＜35 g/L=0；Lac＞3 mmol/L=1，Lac≤3 mmol/L=0）。 經(jīng)logistic 回歸分析得出，年齡≥70 歲、中心靜脈壓≥12 cmH2O、APACHEⅡ評 分＞20 分、EN 持 續(xù) 性 輸 注、CRP＞10 mg/L、Lac＞3 mmol/L 均為重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療喂養(yǎng)不耐受多因素分析

3 討論

危重癥患者EN 喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生機(jī)制主要包括腸黏膜萎縮、胃腸道蠕動減弱、黏膜屏障破壞、腸道血流等[7]。腸黏膜的正常生長周期是通過吸收腸腔內(nèi)70%的水、脂肪酸等營養(yǎng)物質(zhì)來維持[8]。由于危重癥患者病情嚴(yán)重，體內(nèi)會出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，難以保障腹腔內(nèi)臟器供血，胃腸道黏膜容易缺血缺氧或出現(xiàn)水腫而影響正常生理功能[9]。且患者長期禁食或完全接受全腸外營養(yǎng)，胃腸道因缺少刺激蠕動減弱，腸黏膜會逐漸萎縮變薄，引起腸道菌群失調(diào)、移位，損害腸道功能[10]。因此，提供科學(xué)、可實現(xiàn)的EN 支持可降低營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。但受多種因素影響，諸多危重癥患者不能耐受EN 治療。倪榮等[11]研究顯示，年齡、機(jī)械通氣、禁食水時間、使用亞低溫治療是危重患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險因素。袁計紅等[12]指出，危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸不耐受與腸鳴音減弱、高血糖有關(guān)。

本研究中，160 例危重癥患者有76 例發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、中心靜脈壓、EN 輸注方式、APACHEⅡ評分、CRP、ALB、Lac水平均可能與EN 所致的喂養(yǎng)不耐受有關(guān)。進(jìn)一步經(jīng)logistic 回歸分析得出，年齡≥70 歲、中心靜脈壓≥12 cmH2O、EN 持續(xù)性輸注、APACHEⅡ評分＞20 分、CRP＞10 mg/L、Lac＞3 mmol/L 是重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素。（1）高齡。高齡患者因機(jī)體各器官組織功能衰退，腸道吸收能力降低，腸絨毛稀疏、變短，腸黏膜可能有不同程度的萎縮，容易引起腸道消化吸收功能障礙[13]。又因病情影響，患者長期臥床，腸道蠕動減慢，無法順利消化吸收胃腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，且不能自由轉(zhuǎn)換體位促進(jìn)排便，易出現(xiàn)腹脹、便秘癥狀。（2）中心靜脈壓≥12 cmH2O。中心靜脈壓增高提示心功能不全和右心衰竭，過高的中心靜脈壓雖然不會直接對胃腸道造成影響，但其增高會過度收縮靜脈血管，并使肺循環(huán)阻力增加，這一過程可能會影響消化道血管活動，如造成淤血，從而在腸內(nèi)喂養(yǎng)時加重胃腸道負(fù)擔(dān)。并且，腹內(nèi)壓與中心靜脈壓關(guān)系密切，腹內(nèi)壓的升高會直接壓迫下腔靜脈，進(jìn)而導(dǎo)致中心靜脈壓升高[14]。（3）EN 輸注方式。持續(xù)性EN 輸注方式為患者提供了24 h 不間斷的營養(yǎng)物質(zhì)，可有效保障腸黏膜和屏障功能。但重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者內(nèi)環(huán)境已嚴(yán)重紊亂，常伴有胃腸功能減弱，持續(xù)性EN 可能會改變患者胃腸道激素分泌，導(dǎo)致長期代謝并發(fā)癥，尤其是糖尿病患者，持續(xù)性EN 可能引起血糖波動[15]。而間歇性EN 遵循晝夜節(jié)律的變異性，根據(jù)通常人體胃排空的時間進(jìn)行營養(yǎng)泵入，更符合機(jī)體消化規(guī)律，促進(jìn)腸道有效蠕動及胃腸道激素、消化液的正常分泌，并減少患者胃殘余量，降低惡心、嘔吐的發(fā)生率[16]。（4）APACHEⅡ。APACHEⅡ評分通常用于評估危重癥患者的病情程度，無法直接評估胃腸功能。但危重癥患者存在多種影響胃腸功能和耐受性的不利因素，如多種抗生素的使用使腸道菌群失衡；阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用可通過中樞抑制作用直接抑制腸蠕動；休克和急性應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致胃腸黏膜蛋白合成減少，誘發(fā)腸黏膜損傷，且應(yīng)激可引起一系列的神經(jīng)體液改變，誘發(fā)胃腸黏膜缺血甚至糜爛[17-18]。（5）高CRP。CRP 屬于炎癥指標(biāo)，CRP 水平越高說明胃腸道應(yīng)激反應(yīng)所造成的損傷也更明顯，這會直接影響喂養(yǎng)的耐受性。危重癥患者病情嚴(yán)重，機(jī)體多存在嚴(yán)重的應(yīng)激炎癥反應(yīng)，血清內(nèi)CRP 水平較高。高水平CRP 可損傷黏膜屏障功能，導(dǎo)致大量氫離子反流進(jìn)入黏膜，引起黏膜病變[19]。（6）高Lac。血清Lac 水平升高預(yù)示組織中可能存在缺血缺氧。危重癥患者因應(yīng)激、腹內(nèi)壓等影響可能存在腸道缺氧，致腸蠕動功能減弱，引起腸道內(nèi)大量厭氧菌繁殖，引起腹脹、胃脹[20]。

綜上所述，高齡、中心靜脈壓≥12 cmH2O、EN持續(xù)性輸注、APACHEⅡ評分＞20 分、血清CRP、Lac 水平升高是引發(fā)EN 支持治療喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。