賀曉仔 肖玉萍 郭卉 賀凡

心肌梗死大部分病變位于冠狀動(dòng)脈，是因冠狀動(dòng)脈局部供血、供氧急劇下降導(dǎo)致的心肌嚴(yán)重且持久性缺血，具有病情進(jìn)展快、發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)，發(fā)病后若得不到及時(shí)有效的治療，將對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）由冠脈斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成，血管痙攣或遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，是臨床上極為常見(jiàn)的心肌梗死類型[2]。大量數(shù)據(jù)顯示，NSTEMI 合并右束支阻滯（RBBB）發(fā)生的概率為3%～29%[3-5]。本研究選取吉安縣人民醫(yī)院2021 年6 月—2022 年6 月收治的40 例確診為NSTEMI 合并RBBB 的老年患者，分析其心電圖特征，以為臨床醫(yī)生提供更多關(guān)于此方面的診斷參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021 年6 月—2022 年6 月收治的40 例NSTEMI 合并RBBB 老年患者為觀察組，單純NSTEMI 老年患者40 例為對(duì)照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有心肌梗死臨床癥狀表現(xiàn)；②有心絞痛病史；③觀察組心電圖顯示RBBB；④心肌酶譜異常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因胸部外傷或其他疾病引起的ST 段改變；②主動(dòng)脈夾層。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

選用MECG-300 同步12 導(dǎo)聯(lián)心電工作站（北京麥迪克斯科技有限公司），采用體表12 導(dǎo)聯(lián)法獲得患者的心電圖，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心電圖檢查醫(yī)生完成心電診斷，若診斷意見(jiàn)不統(tǒng)一，則經(jīng)討論后獲得一致意見(jiàn)。

表1 兩組患者QRS時(shí)間、Tp-Te間期及心率比較（±s）

表1 兩組患者QRS時(shí)間、Tp-Te間期及心率比較（±s）

組別 QRS 時(shí)間（s） Tp-Te 間期（ms）心率（次/min）觀察組（n=40） 0.13±0.02 106.48±6.44 106.55±12.12對(duì)照組（n=40） 0.08±0.01 86.68±4.17 98.85±7.45 t 值 14.142 16.322 3.423 P 值 0.000 0.000 0.001

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者心電圖中心率、Tp-Te 間期及QRS 時(shí)間的差異。ST 段最大壓低幅度值表示ST段壓低的程度；T 波頂點(diǎn)至終點(diǎn)的時(shí)間間期為Tp-Te間期，如果T 波為雙峰，則取最高的T 波峰頂為頂點(diǎn)。（2）比較兩組患者心電圖中ST-T 段改變情況。（3）比較兩組患者心功能Killip 分級(jí)。判定標(biāo)準(zhǔn)：肺部無(wú)啰音，一般活動(dòng)無(wú)呼吸困難、乏力等心力衰竭臨床癥狀，病死率≤5%為1 級(jí)；患者行體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕微受限，肺部可聞及啰音，但啰音范圍＜1/2 肺野，病死率可達(dá)10%～20%為2 級(jí)；患者行體力活動(dòng)時(shí)明顯受限，一般活動(dòng)下便可引發(fā)心力衰竭癥狀，有急性肺水腫，肺部啰音范圍較大，≥1/2肺野，病死率可達(dá)35%～40%為3 級(jí)；心源性休克、無(wú)法從事任何體力活動(dòng)，病死率高達(dá)85%～95%為4 級(jí)。（4）對(duì)患者進(jìn)行6 個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組不良心血管事件（心律失常、心肌再梗死、梗死后心絞痛）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男22 例，女18 例；年齡65～80 歲，平均（70.35±5.66）歲。對(duì)照組男25 例，女15 例；年齡64～79 歲，平均（69.55±6.55）歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者QRS 時(shí)間、Tp-Te 間期及心率比較

觀察組患者的心率快于對(duì)照組，Tp-Te 間期、QRS 時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者ST-T 段改變情況比較

觀察組ST 段壓低平均值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者ST 段壓低發(fā)生率及T 波異常發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ST-T段改變情況比較（±s）

表2 兩組患者ST-T段改變情況比較（±s）

ST 段壓低平均值[mV，（images/BZ_17_1412_650_1428_693.png±s）]組別 ST 段壓低[例（%）]T 波異常[例（%）]觀察組（n=40） 36（90.00） 0.14±0.02 32（80.00）對(duì)照組（n=40） 34（85.00） 0.12±0.01 31（77.50）χ2/t 值 0.457 5.657 0.075 P 值 0.499 0.000 0.785

2.4 兩組心功能Killip 分級(jí)比較

觀察組患者心功能Killip 分級(jí)中2 級(jí)的占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能Killip分級(jí)比較[例（%）]

2.5 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況比較

觀察組患者不良心血管事件發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.588，P=0.032），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

RBBB 是臨床常見(jiàn)疾病，可見(jiàn)于一般人群，也可見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病患者中。RBBB 在心電圖上表現(xiàn)為：電軸可能出現(xiàn)右偏，QRS 波群增寬。如果是完全RBBB 則可看到寬大S 波，還可以看到ST-T 改變。右束支的位置在室間隔表淺心內(nèi)膜下，形態(tài)既細(xì)又長(zhǎng)，多數(shù)情況下，RBBB 不會(huì)影響心臟功能，也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常[6-7]。NSTEMI 患者通常在心電圖上表現(xiàn)為ST 段壓低，和/或有T 波的改變，患者可合并RBBB[8-9]。本研究結(jié)果顯示觀察組ST 段壓低平均值高于對(duì)照組，建議對(duì)心電圖ST段明顯壓低合并RBBB 的患者給予高度重視。

Tp-Te 間期表示的是在心臟復(fù)極時(shí)，從心室外膜下心肌復(fù)極結(jié)束至中層M 細(xì)胞復(fù)極結(jié)束的時(shí)間，是臨床上唯一一個(gè)可通過(guò)體表間接反映患者心室的不同肌層跨壁離散的變化的指標(biāo)[10-13]。體表心電圖Tp-Te 間期延長(zhǎng)，可以反映出室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心肌缺血的標(biāo)志是QRS 時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重的心肌缺血會(huì)引發(fā)心室肌細(xì)胞發(fā)生改變及心肌電位改變，進(jìn)而導(dǎo)致QRS 時(shí)間延長(zhǎng)[11，14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的心率快于對(duì)照組，Tp-Te 間期、QRS 時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，說(shuō)明心率、Tp-Te 間期及QRS 時(shí)間可以作為NSTEMI 合并RBBB 診斷的重要參考依據(jù)。張路遙等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)心功能Killip分級(jí)2 級(jí)以上占比的患者中，NSTEMI 合并RBBB的患者明顯多于單純NSTEMI 患者；Badran 等[17]對(duì)患者心肌功能分析時(shí)發(fā)現(xiàn)NSTEMI 合并RBBB 患者對(duì)心肌功能的破壞較為嚴(yán)重，預(yù)后情況欠佳。本研究結(jié)果與上述研究基本一致。李才垚等[18]發(fā)現(xiàn)心肌梗死面積大、病情危急、發(fā)生心力衰竭或惡性心律失常等風(fēng)險(xiǎn)在急性心肌梗死伴發(fā)RBBB 的患者中均較高。另外，合并房室傳導(dǎo)阻滯的患者，發(fā)生停搏、異位起搏、室性心動(dòng)過(guò)速、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯及室顫等的概率更高[19-20]，本研究結(jié)果亦說(shuō)明了這一點(diǎn)。

綜上所述，本研究顯示NSTEMI 合并RBBB 患者有以下特征：ST 段可見(jiàn)明顯壓低，Tp-Te 間期延長(zhǎng)，心率較快，QRS 時(shí)間較長(zhǎng)，該類患者心功能不全，病情危重，預(yù)后一般，臨床上需要高度重視。