楊陸濤 曹青 陳修煌 潘擁軍

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示，目前全世界約有4.68 億糖尿病患者，且有逐年增加的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2030 年，全球的糖尿病患者可達(dá)5.79 億[1]。糖尿病足是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由血糖代謝障礙引起的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變，導(dǎo)致患者足部出現(xiàn)感染、潰瘍及深層組織壞死等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截肢[2]。有研究顯示，Wagner 2、3 級(jí)糖尿病足患者所占比例較高，通過(guò)控制其病情進(jìn)展，可有效地降低截肢率、死亡率[3]。當(dāng)前，糖尿病足的治療多以清創(chuàng)、抗感染、局部減壓等手段為主，但如何有效地防止患者創(chuàng)面惡化、促進(jìn)足部潰瘍愈合仍是糖尿病足治療的重難點(diǎn)。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，多種中藥復(fù)方制劑被用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療，且收獲了良好的治療效果[4]?；诖耍敬窝芯繉?duì)Wagner 2、3 級(jí)糖尿病足患者給予復(fù)方黃柏液涂劑治療，并探討其對(duì)足部血供情況的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月—2022 年10 月在九江市第一人民醫(yī)院接受治療的糖尿病足患者82 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜85 歲；②糖尿病足符合文獻(xiàn)[5]《中國(guó)糖尿病足診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足Wagner 分級(jí)中2、3 級(jí)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③認(rèn)知及語(yǔ)言功能較好，能夠正常交流。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)；②對(duì)本次研究所使用的藥物過(guò)敏。③依從性較差。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各41 例。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

兩組患者均給予監(jiān)測(cè)、控制血糖，調(diào)節(jié)血壓、改善血液循環(huán)及飲食指導(dǎo)等基礎(chǔ)治療。VSD 組給予負(fù)壓封閉引流（VSD）治療，具體步驟為：根據(jù)患者足部創(chuàng)面的大小、形狀裁剪出合適的敷料，用該敷料將患者足部的創(chuàng)面及腔隙完全覆蓋，并將引流管置于創(chuàng)面中心附近；用無(wú)菌半透膜進(jìn)行封閉，將引流管的另一端連接負(fù)壓裝置持續(xù)低負(fù)壓（125～200 mmHg）吸引，及時(shí)徹底清除創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液；無(wú)積液后再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（2 次/d）。使用的敷料、無(wú)菌半透膜及引流管每7 天更換1 次。聯(lián)合組則在VSD 組的基礎(chǔ)上加用復(fù)方黃柏液涂劑（生產(chǎn)廠家：山東漢方制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097，規(guī)格：每1 mL 相當(dāng)于飲片0.2 g）沖洗，20 mL/次，2 次/d，兩組患者均干預(yù)至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果。治療6 周后，參照文獻(xiàn)[6]《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019 版）解讀》進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括顯效（足部潰瘍愈合，創(chuàng)面已被上皮組織覆蓋）、有效（肉芽組織新鮮，存在未徹底長(zhǎng)好的皮膚表面）、無(wú)效（無(wú)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)），總有效率=（41-無(wú)效例數(shù)）/41×100%。（2）足部創(chuàng)面面積。測(cè)量并記錄兩組患者治療前及治療1、2、4、6 周后的足部創(chuàng)面面積。（3）炎癥指標(biāo)。記錄兩組患者治療前及治療6 周后的C 反應(yīng)蛋白（CRP）、CD64、白介素-6（IL-6）水平，其中CRP、IL-6水平用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，CD64 則用采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)。（4）足部血供情況。記錄兩組患者治療前及治療6 周后的踝肱指數(shù)（ABI）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、趾肱指數(shù)（TBI），其中TcPO2采用PeriFlux 6000 經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)儀對(duì)創(chuàng)面邊緣足背進(jìn)行檢測(cè)，TBI、ABI 則采用VBP-10 多普勒外周血管檢測(cè)儀檢測(cè)，TBI=足趾動(dòng)脈收縮壓/同側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓，ABI=踝動(dòng)脈收縮壓/同側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)工具作為研究數(shù)據(jù)的處理工具。療效、性別等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；炎癥指標(biāo)、創(chuàng)面面積等計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

VSD 組男25 例，女16 例；年齡42～80 歲，平均（58.36±5.13）歲；Wagner 分級(jí)：2 級(jí)29 例，3 級(jí)12 例。聯(lián)合組男23 例，男18 例；年齡44～80 歲，平均（57.54±4.25）歲；Wagner 分級(jí)：2 級(jí)27 例，3 級(jí)14 例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 治療效果

聯(lián)合組的總有效率（95.12%）高于VSD 組（78.05%）（χ2=5.145，P=0.023），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 足部創(chuàng)面面積

治療前及治療1 周后，兩組足部創(chuàng)面面積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4、6 周后，聯(lián)合組足部創(chuàng)面面積均小于VSD 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)足部創(chuàng)面面積比較[cm2，（±s）]

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)足部創(chuàng)面面積比較[cm2，（±s）]

組別 治療前 治療1 周后 治療2 周后 治療4 周后 治療6 周后VSD 組（n=41） 7.42±1.95 5.63±1.77 4.87±1.58 3.97±0.95 2.79±0.57聯(lián)合組（n=41） 7.53±2.11 5.54±1.82 4.06±1.42 2.88±0.86 1.68±0.62 t 值 0.245 0.227 2.442 5.447 8.439 P 值 0.807 0.821 0.017 0.000 0.000

2.4 炎癥指標(biāo)

治療前，兩組炎癥指標(biāo)（CRP、CD64、IL-6）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CRP、CD64、IL-6 水平均低于本組治療前，且聯(lián)合組均低于VSD 組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

#與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 CRP（mg/L）CD64（%）IL-6（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后VSD 組（n=41） 29.18±4.02 18.44±2.36# 3.97±0.83 1.46±0.24# 11.75±1.32 6.31±2.17#聯(lián)合組（n=41） 28.45±3.64 13.52±2.11# 3.74±0.95 1.27±0.22# 12.11±1.95 4.79±1.88#t 值 0.862 9.951 1.167 3.737 0.979 3.390 P 值 0.391 0.000 0.247 0.000 0.331 0.001

2.5 足部血供情況

治療前，兩組足部血供情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ABI、TcPO2、TBI 均高于本組治療前，且聯(lián)合組均高于VSD 組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后足部血供情況比較（±s）

表4 兩組治療前后足部血供情況比較（±s）

#與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 ABI TcPO2（mmHg）TBI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后VSD 組（n=41） 0.68±0.26 0.89±0.17# 32.45±8.21 35.96±4.88# 0.43±0.14 0.62±0.17#聯(lián)合組（n=41） 0.71±0.24 0.97±0.16# 33.26±7.93 38.64±5.65# 0.41±0.18 0.71±0.22#t 值 0.530 2.140 0.443 2.242 0.548 2.022 P 值 0.598 0.036 0.659 0.028 0.586 0.047

3 討論

糖尿病在臨床中極為常見(jiàn)，由于患者機(jī)體代謝功能紊亂、免疫功能下降，容易出現(xiàn)周圍神經(jīng)異常與血管病變，進(jìn)而引發(fā)一發(fā)系列的足部并發(fā)癥[7]。隨著人們生活水平的提高及國(guó)內(nèi)老齡化社會(huì)的加劇，糖尿病及其并發(fā)癥均有逐年增加的趨勢(shì)。糖尿病足具有病程長(zhǎng)、治療難度大等特點(diǎn)，隨著病情的進(jìn)展，患者足部創(chuàng)面會(huì)逐漸擴(kuò)大，出現(xiàn)足部潰瘍及足趾局部細(xì)菌感染引起的壞疽，如不能及時(shí)控制感染、閉合創(chuàng)面，最終可導(dǎo)致截肢[8]。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)，每20 秒就有一位糖尿病患者需要截肢，其截肢后的5 年生存率不足48%，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生命安全[9]。因此，盡早對(duì)糖尿病足患者給予有效的干預(yù)，控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)降低糖尿病足患者的截肢率及死亡率具有重要的臨床意義。

VSD 在臨床中常被應(yīng)用于多種復(fù)雜性創(chuàng)面的治療，可通過(guò)對(duì)患者創(chuàng)面持續(xù)性的施加負(fù)壓，主動(dòng)將代謝產(chǎn)物引出，增加患處的血液循環(huán)，改善組織水腫，為創(chuàng)面的愈合提供有利條件。既往研究顯示，VSD 技術(shù)可促進(jìn)纖維細(xì)胞分裂及肉芽組織中的細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制炎癥因子分泌，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，中藥與中醫(yī)操作技術(shù)在糖尿病及其并發(fā)癥的治療中有效果確切、副作用小、患者依從性高等優(yōu)勢(shì)[11]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足屬于“脫疽”范疇，是因脈絡(luò)痹阻、氣血凝滯、陰虛、濕氣積聚于內(nèi)所致[12]，治療應(yīng)以清熱解毒、消腫祛腐、散結(jié)通絡(luò)為主。復(fù)方黃柏液涂劑是由連翹、黃柏、金銀花、蜈蚣等多種中藥制成的外用制劑，方中黃柏具有清相火、退虛熱、除下焦?jié)駸岬裙π13]；連翹性寒、味苦，具有清熱、解毒、消腫的作用；金銀花甘寒清泄，輕揚(yáng)疏透，清解疏散，入肺、胃、大腸經(jīng)，具有良好的清熱解毒、疏散風(fēng)熱的作用[14]；蜈蚣可通絡(luò)止痛、化毒散結(jié)，諸藥合用可起到清熱消腫、祛腐生肌的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)，黃柏含有小檗堿、木蘭花堿、黃柏堿等多種生物堿，對(duì)多種皮膚致病性真菌具有較強(qiáng)的抑制作用；金銀花具有良好的抗菌、抗炎、增強(qiáng)免疫、抗腫瘤的效果[15]。

本次研究將VSD 與復(fù)方黃柏液涂劑聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，聯(lián)合組的總有效率（95.12%）高于VSD組（78.05%），聯(lián)合組患者治療2、4、6 周后的足部創(chuàng)面面積均小于VSD 組（P＜0.05），提示，VSD與復(fù)方黃柏液涂劑聯(lián)合應(yīng)用可有效地促進(jìn)患者足部創(chuàng)面愈合，治療效果優(yōu)于單純使用VSD，與武欣郁等[16]報(bào)道相似。糖尿病足潰瘍的發(fā)生、進(jìn)展與機(jī)體炎癥因子表達(dá)異常具有密切關(guān)聯(lián)，故本次研究將炎癥指標(biāo)（CRP、CD64、IL-6）納為觀察指標(biāo)。其中，CRP 屬于環(huán)狀五聚體蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，其血清水平會(huì)在短時(shí)間內(nèi)升高，通過(guò)對(duì)CRP 的監(jiān)測(cè)可及時(shí)掌握患者病情變化[17]；IL-6 是由T 細(xì)胞與巨噬細(xì)胞分泌的一種促炎因子，在發(fā)生燒傷或其他組織損傷導(dǎo)致的炎癥時(shí)，血清IL-6 水平會(huì)明顯上升[18]；中粒細(xì)胞CD64 屬于高敏感、高特異性的診斷感染性疾病的早期標(biāo)志物，陳曉宇等[19]研究顯示，糖尿病足感染患者CD64 水平隨感染程度加重呈升高趨勢(shì)，是預(yù)測(cè)DF 感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示，VSD 與復(fù)方黃柏液涂劑聯(lián)合能有效降低CRP、CD64、IL-6 水平，緩解機(jī)體的炎癥反應(yīng)?？紤]原因?yàn)椋瑥?fù)方黃柏液涂劑與創(chuàng)面直接接觸，能更為快速、有效的消滅病原菌，同時(shí)還可阻止新的病原菌侵襲，對(duì)創(chuàng)面具有一定的保護(hù)作用，進(jìn)而減少了炎癥因子的釋放。ABI、TcPO2、TBI 均為反應(yīng)患者足部血運(yùn)狀況的重要指標(biāo)[20]，與VSD 組相比，聯(lián)合組患者治療后的ABI、TcPO2、TBI 均明顯升高（P＜0.05），說(shuō)明VSD 與復(fù)方黃柏液涂劑聯(lián)合可有效改善患者足部血供，加快創(chuàng)面愈合。

綜上，與單一使用VSD 治療Wagner 2、3 級(jí)糖尿病足相比，聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑可有效提高治療效果，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善足部血供情況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。