黃國(guó)驥

創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）是由于諸如擊打、高處墜落及交通事故等外力作用所造成的一類損傷性病變，臨床依據(jù)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分將其分為輕型（13～15 分）、中型（9～12 分）及重型（3～8 分）[1]。重型顱腦損傷（sTBI）患者在入院時(shí)情況較為危急，且在急性期伴有諸多繼發(fā)的腦損傷，引發(fā)顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，臨床治療較為棘手[2]。因此，降低顱內(nèi)壓、改善腦組織的缺氧缺血情況對(duì)于患者的預(yù)后意義重大[3]。清除顱內(nèi)出血及壞死性組織，輔以去骨瓣減壓是現(xiàn)階段臨床治療sTBI 較為有效的療法，但是常規(guī)的減壓處置對(duì)于患者總體病情控制及并發(fā)癥發(fā)生把控情況有所欠缺[4]。本研究特將漸進(jìn)減壓配合改良大骨瓣減壓術(shù)（MLBFD）應(yīng)用于sTBI 患者的治療中，基于顱內(nèi)高壓及腦脊液動(dòng)力學(xué)情況探析該法的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2022 年6 月于都縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的sTBI 患者72 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]sTBI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；CT 顯示為幕上病變，中線偏移＞10 mm；GCS 評(píng)分為3～8 分；發(fā)病24 h內(nèi)入院。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h 內(nèi)死亡；惡病變；多系統(tǒng)功能衰竭。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各36 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。患者家屬均知曉此次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行MLBFD。

1.2.1 對(duì)照組 在MLBFD 前行常規(guī)一次性減壓術(shù)，去除骨瓣后直接打開腦硬膜，清除血腫腦組織挫傷后，行腦膜減張縫合。

1.2.2 觀察組 在MLBFD 中實(shí)施漸進(jìn)減壓，去除骨瓣，在硬腦膜上做2 cm 長(zhǎng)切口4、5 個(gè)，硬膜下血腫排出后沖洗多次，在顳部靠近骨窗緣處做3～4 cm 長(zhǎng)切口，行硬膜外引流，放射狀剪開硬膜，清除殘余血腫及腦組織。在最遠(yuǎn)端的硬膜處切開2～3 cm，與肌皮瓣最短處縫合；切開肌皮瓣輪廓外緣的硬腦膜，并將其與肌皮瓣輪廓外緣對(duì)縫。

1.2.3 術(shù)后 兩組術(shù)后均予以吸氧、抗自由基、脫水、腦神經(jīng)藥物保護(hù)、降低腦代謝等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）顱內(nèi)壓：分別于術(shù)前，術(shù)后1、3、5 d 采用Godman82-6635 型顱內(nèi)監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)顱內(nèi)壓。（2）腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：使用西門子AUCSONX600 超聲儀在術(shù)后5 d 進(jìn)行檢查，包括足向流動(dòng)（收縮期）起始時(shí)間（SS）、SS 在心動(dòng)周期內(nèi)的比例（SS/RI）、足向流動(dòng)（收縮期）終止時(shí)間（SE）、腦脊液足向流動(dòng)（收縮期）持續(xù)時(shí)間（SC）、足向流動(dòng)（收縮期）起始時(shí)間在心動(dòng)周期內(nèi)的比例（SC/RI）、R-R 間期（RI）和足向/頭向流動(dòng)（收縮期/舒張期）最大流速（MSV/MDV）。（3）血清學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后5 d 采集空腹靜脈血5 mL，檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。（4）血清腦鈉肽（BNP）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）水平：于術(shù)前、術(shù)后5 d 采集患者空腹靜脈血3 mL，使用ELISA 法檢測(cè)。（5）并發(fā)癥評(píng)價(jià)：記錄兩組患者術(shù)后腦膨出、腦積水、外傷性癲癇及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（6）預(yù)后：術(shù)后3 個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)，得分5、4、3、2、1 分則分別計(jì)為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較

術(shù)前兩組顱內(nèi)壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、3、5 d 的顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，觀察組術(shù)后1、3、5 d 的顱內(nèi)壓均較對(duì)照組更低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓比較[mmHg，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d對(duì)照組（n=32） 27.33±4.16 26.00±2.19* 24.00±2.47* 21.10±1.43*觀察組（n=32） 27.20±4.31 22.86±2.41* 17.50±1.96* 14.15±1.11*t 值 0.123 5.455 11.661 21.718 P 值 0.903 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，兩組患者的SS、SC、RI、SS/RI、SC/RI 均較術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），SE 較術(shù)前均升高（P＜0.05），MSV、MDV 均較術(shù)前降低（P＜0.05）；術(shù)后5 d，觀察組SE 高于對(duì)照組，其MSV、MDV 均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 SS（ms）SE（ms）SC（ms）術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d對(duì)照組（n=32） 167.89±48.13 183.55±51.26 498.52±98.09 575.32±100.15* 313.67±45.68 315.17±49.18觀察組（n=32） 168.00±48.03 196.80±42.00 498.90±98.00 708.14±104.22* 313.82±45.51 314.22±51.14 t 值 0.009 1.131 0.016 5.198 0.013 0.076 P 值 0.993 0.262 0.988 ＜0.05 1.000 0.940組別 RI（ms）SS/RI（%）SC/RI（%）術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d對(duì)照組（n=32） 760.13±68.90 766.10±75.47 24.13±9.94 25.49±10.31 41.16±10.45 42.56±11.24觀察組（n=32） 760.89±68.00 765.05±76.74 24.07±10.13 24.97±9.76 41.89±10.24 42.94±11.81 t 值 0.044 0.055 0.296 0.500 0.205 0.832 P 值 0.965 0.956 0.768 0.619 0.838 0.409組別 MSV（cm/s）MDV（cm/s）術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d對(duì)照組（n=32） 6.45±1.22 4.85±1.66* 6.23±1.26 3.66±1.50*觀察組（n=32） 6.51±1.13 2.66±0.70* 6.33±1.30 1.74±0.80*t 值 0.204 6.877 0.312 6.389 P 值 0.839 ＜0.05 0.756 ＜0.05

2.4 兩組手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組血清學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，兩組NSE、NO、ET 均較術(shù)前降低（P＜0.05），SOD 較術(shù)前均升高（P＜0.05）；術(shù)后5 d，觀察組NSE、NO、ET 均低于對(duì)照組，其SOD 高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 NSE（ng/mL）SOD（NU/mL）NO（μmol/L）ET（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d對(duì)照組（n=32） 35.10±3.45 28.71±2.68* 75.88±7.60 90.18±7.47* 86.81±8.35 72.54±6.58* 74.22±7.36 68.26±6.55*觀察組（n=32） 34.96±3.71 23.35±2.40* 76.00±7.77 104.23±8.79* 86.96±8.20 56.14±7.96* 75.00±7.11 57.43±6.60*t 值 0.156 8.428 0.062 6.934 0.073 8.983 0.431 6.589 P 值 0.876 ＜0.05 0.950 ＜0.05 0.942 ＜0.05 0.668 ＜0.05

2.5 兩組手術(shù)前后BNP、t-PA、PAI-1 比較

術(shù)前兩組BNP、t-PA、PAI-1 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（P＞0.05）；術(shù) 后5 d，兩 組BNP、t-PA、PAI-1 均較術(shù)前降低（P＜0.05）； 術(shù)后5 d，觀察組BNP、t-PA、PAI-1 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組BNP、t-PA、PAI-1水平比較（±s）

表5 兩組BNP、t-PA、PAI-1水平比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 BNP（pg/mL）t-PA（μg/L）PAI-1（μg/L）術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d對(duì)照組（n=32） 147.06±23.02 113.16±13.82* 50.00±10.15 39.20±10.17* 128.33±19.95 96.62±17.77*觀察組（n=32） 147.03±23.32 105.16±13.82* 49.95±10.36 32.27±11.03* 129.10±19.00 82.23±15.00*t 值 0.050 -2.320 0.020 2.613 0.158 3.500 P 值 0.996 ＜0.05 0.985 ＜0.05 0.875 ＜0.05

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，較對(duì)照組的25.00%更低（χ2=4.267，P=0.039），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.7 兩組預(yù)后比較

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組良好占比較對(duì)照組更高（P＜0.05），見表7。

3 討論

作為人體最重要的器官之一，顱腦同時(shí)也是機(jī)體最脆弱的部位，其在遭受外界暴擊后會(huì)出現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)及功能的損傷，損傷后其恢復(fù)難度較大，處理較為棘手[6]。一旦出現(xiàn)sTBI，患者通常會(huì)出現(xiàn)或輕或重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，繼而引發(fā)機(jī)體大腦、腦干的受損及血腦屏障的障礙，造成腦組織的缺氧缺血、水腫甚或是腫脹，隨后升高顱內(nèi)壓，極大地威脅著患者的生命安全[7-8]。盡早降低顱內(nèi)壓是目前改善sTBI 患者預(yù)后的重中之重，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓當(dāng)前在臨床顱內(nèi)減壓中使用的頻次較高，但鑒于sTBI 患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后對(duì)腦血管控制功能失常，削弱了顱內(nèi)壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，引發(fā)患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫及急性腦膨出等情況[9]。研究指出，顱內(nèi)壓與sTBI 患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定的關(guān)聯(lián)[10]，因此，改變sTBI 外科手術(shù)的減壓方式，對(duì)于降低患者顱內(nèi)壓水平及其預(yù)后至關(guān)重要。

本研究觀察組術(shù)后1、3、5 d 的顱內(nèi)壓均較對(duì)照組更低（P＜0.05），可能與漸進(jìn)減壓術(shù)手術(shù)前期于硬腦膜切開前，將腦脊液及血液釋放出一部分，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓降低有關(guān)。術(shù)后5 d，觀察組SE 高于對(duì)照組，其MSV、MDV 均低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），說(shuō)明漸進(jìn)減壓配合MLBFD 在穩(wěn)定sTBI 患者顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上，還能改善患者的腦脊液動(dòng)力學(xué)，較為安全。究其原因，（1）通過(guò)漸進(jìn)減壓剪開多處硬腦膜，逐步釋放顱內(nèi)血性液及血腫，逐步降低了顱內(nèi)壓，防止了腦組織的明顯移位及局部膨出情況[11]；（2）該術(shù)式有效規(guī)避了顱內(nèi)壓的急劇變化，逐步降低腦血管外壓力，有助于機(jī)體適應(yīng)藍(lán)斑血管運(yùn)動(dòng)中樞的調(diào)節(jié)[12]；（3）漸進(jìn)減壓遵循適度的原則，防止突如其來(lái)的填塞效應(yīng)引發(fā)的血管撕裂[13]。在顱內(nèi)壓穩(wěn)定降低后，于肌皮瓣處做切口來(lái)清除剩余血腫塊及壞死腦組織，降低了腦腫脹出現(xiàn)的概率，手術(shù)得以平穩(wěn)進(jìn)行，腦脊液動(dòng)力學(xué)得以改善。

研究指出，NSE 高表達(dá)可能與腦損傷后的病理進(jìn)展有關(guān)，腦損傷后會(huì)損傷大量的神經(jīng)元細(xì)胞，NSE 則借助受損的血腦屏障入血，故而對(duì)NSE 指標(biāo)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)則能夠幫助臨床評(píng)估sTBI 患者的病情變化與嚴(yán)重與否[14-15]。劉鳳民等[16]指出，BNP 水平與顱腦損傷患者傷情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與患者預(yù)后康復(fù)效果呈負(fù)相關(guān)。t-PA 對(duì)于纖溶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)其主導(dǎo)作用，其介導(dǎo)的纖溶系統(tǒng)可促進(jìn)淀粉樣蛋白β的降解，并在神經(jīng)退行性的病變中起抑制作用[17]。臨床實(shí)踐證實(shí)，血漿PAI-1 水平升高與心腦血管病變的形成有關(guān)[18]。本研究中，術(shù)后5 d，觀察組NSE、NO、ET、BNP、t-PA、PAI-1 均低于對(duì)照組，其SOD 高于對(duì)照組（P＜0.05），這可能與漸進(jìn)減壓配合MLBFD 后血腫的完全清除及吸收有關(guān)。另外，觀察組恢復(fù)良好占比較對(duì)照組更高（P＜0.05），說(shuō)明漸進(jìn)減壓配合改良大骨瓣減壓術(shù)有益于患者的預(yù)后，其能夠幫助患者循序漸進(jìn)地降低顱內(nèi)壓，減輕再灌注損傷，有效地保護(hù)腦血管，促進(jìn)患者的預(yù)后。

綜上所述，漸進(jìn)減壓配合MLBFD 在穩(wěn)定sTBI 患者顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上，還能改善患者的腦脊液動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)其血清因子水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全系數(shù)較高，在臨床中具有較高的實(shí)用性及可行性。