鄒波 熊云逢 張?chǎng)螆?朱龍川 張雪珍

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是基于原有慢性肝病而發(fā)生急性肝功能失代償或衰竭，具有發(fā)病迅速、高死亡率等特點(diǎn)。該疾病臨床治療難度較大，部分患者在治療后仍預(yù)后不良，是威脅生命健康的重大疾病[1-2]。其中血漿置換（plasma exchange，PE）可針對(duì)性糾正肝衰竭導(dǎo)致的代謝紊亂，對(duì)ACLF 具有明確的療效，且安全性良好，但對(duì)肝功能改善程度有限，故臨床治療存在局限性[3]。低容量血漿置換（low-volume plasma exchange，LPE）是可有效清除肝衰竭物質(zhì)的非生物人工治療手段；雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（dual plasma molecular adsorption system，DPMAS）是利用血漿濾過器對(duì)血漿進(jìn)行連續(xù)性分離，在吸附膽紅素的同時(shí)，還能對(duì)炎癥介質(zhì)進(jìn)行清除，且不耗費(fèi)血漿[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）及終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分有助于判斷慢性乙型肝炎慢加急性肝衰竭（chronic hepatitis B with acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF）患 者預(yù)后[5-6]；白介素-6（IL-6）為常見的炎癥因子，參與肝細(xì)胞損傷的過程[7]。鑒于此，本研究主要觀察LPE 聯(lián)合DPMAS 治療ACLF 患者的臨床效果及探討其對(duì)IFN-γ、IL-6、MELD 評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌市第九醫(yī)院2021 年1 月—2022 年10 月收治的90 例ACLF 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合相關(guān)診治指南中ACLF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）年齡18～65 歲；（3）總膽紅素≥171 μmol/L；（4）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率≥1.5 或20%＜凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）＜40%；（5）凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）＜30 s；（6）MELD 評(píng) 分＜40 分，病因?yàn)椴《炯捌渌蚋斡不?。排除?biāo)準(zhǔn)：（1）懷孕或哺乳期婦女；（2）未控制的糖尿病或高血壓；（3）包括肝癌在內(nèi)的惡性腫瘤；（4）器官移植史；（5）已診斷慢加腎臟病史；（6）肝硬化失代償期；（7）研究者預(yù)計(jì)患者生存時(shí)間不超過48 h。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，對(duì)照組、觀察組均為45 例?；颊呋蚱浞ǘù砣艘驯桓嬷芯康那闆r，并且同意入組研究和配合隨訪。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

所有受試對(duì)象均實(shí)施包括保肝、降酶、退黃等常規(guī)藥物治療。對(duì)照組給予PE 治療，連接管路，保持室內(nèi)恒溫，連接血液透析機(jī)、EC-4A 血漿分離器與配套管路，血漿分離進(jìn)行體外循環(huán)，置換液選擇新鮮冰凍血漿；參數(shù)設(shè)置：血液流速、血漿置換量、治療時(shí)間分別為120～150 mL/min、2 500～3 000 mL、2～3 h，使用管道將血制品輸入。觀察組給予LPE+DPMAS 治療，LPE 治療同對(duì)照組，將置換量調(diào)整為1 200～1 500 mL，置換后進(jìn)行DPMAS 治療，股靜脈置管，借助于DX-10 血液凈化機(jī)及其配套管路，血液泵出體外的速度為130～150 mL/min，首先流經(jīng)EC-4A 血漿分離器，其中血漿分離的速度對(duì)應(yīng)為25 mL/min。然后血漿依次流經(jīng)BS330 陰離子膽紅素吸附柱及HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器，將膽紅素、大分子毒素吸附出來(lái)，再與血細(xì)胞混合，通過股靜脈置管回輸體內(nèi)。治療過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血漿滲透壓等。抗凝使用肝素鈉，治療前后監(jiān)測(cè)凝血全套、血常規(guī)、肝腎功能等。持續(xù)監(jiān)測(cè)凝血功能以減少出血或凝血等風(fēng)險(xiǎn)，可使用肝素或魚精蛋白進(jìn)行調(diào)節(jié)。兩組患者均1 次/d，每次治療間隔3～5 d，連續(xù)治療3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效。①顯效：患者極度乏力、腹脹、厭食、皮膚和鞏膜染成黃色等癥狀基本消失，總膽紅素降低＞50%，PTA≥60%；②有效：患者上述臨床癥狀得到明顯緩解，總膽紅素降低30%～50%，PTA≥40%且＜60%；③無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或病情持續(xù)惡化?？傆行?顯效+有效。（2）肝功能。采集患者5 mL 空腹靜脈血，于全自動(dòng)生化分析儀中測(cè)定治療前后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、直接膽紅素、總膽紅素水平。（3）IFN-γ、IL-6、MELD 評(píng)分。取兩組患者空腹靜脈血5 mL，于離心機(jī)中常規(guī)離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IFN-γ、IL-6 水平；MELD 分值=9.6×ln[肌酐/（mg/dL）]+3.8×ln[總膽紅素（mg/dL）]+11.2×ln（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）+6.4×病因（膽汁性或酒精性為0，其他原因?yàn)?），分?jǐn)?shù)值越高，肝病的嚴(yán)重程度越重[9]。（4）不良反應(yīng)：記錄兩組低血壓、繼發(fā)感染、失衡綜合征等不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，性別、ACLF 分級(jí)等計(jì)數(shù)資料率以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；年齡、病程、肝功能指標(biāo)等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）呈現(xiàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者性別、年齡、ACLF 病程、亞太肝臟研究學(xué)會(huì)（Asia Pacific association for the study of the liver，APASL）ACLF 分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率（91.11%）較對(duì)照組（71.11%）顯著提高（χ2=5.874，P=0.015），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較

治療前，兩組血清肝功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 ALT（U/L）總膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=45） 482.45±74.36 328.16±57.35* 392.54±45.26 281.62±36.51* 271.36±30.25 195.63±20.32觀察組（n=45） 483.21±74.02 242.54±29.96* 391.88±45.39 235.57±36.25* 270.86±31.05 145.14±16.24 t 值 0.049 8.877 0.069 6.006 0.077 13.021 P 值 0.961 ＜0.001 0.945 ＜0.001 0.939 ＜0.001

2.4 兩組IFN-γ、IL-6、MELD 評(píng)分比較

治療前，兩組IFN-γ、IL-6、MELD 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均下降，且觀察組較對(duì)照組均更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組IFN-γ、IL-6、MELD評(píng)分比較（±s）

表4 兩組IFN-γ、IL-6、MELD評(píng)分比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 IFN-γ（pg/mL）IL-6（ng/L）MELD 評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=45） 20.31±2.14 12.65±1.36* 113.27±27.42 92.36±25.36* 35.63±2.68 28.34±2.36*觀察組（n=45） 20.21±2.32 8.51±1.24* 114.21±26.54 76.85±24.54* 35.71±2.59 22.59±1.95*t 值 0.212 15.090 0.165 2.948 0.144 12.600 P 值 0.832 ＜0.001 0.869 0.004 0.886 ＜0.001

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組發(fā)生低血壓2 例、繼發(fā)感染1 例、失衡綜合征1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.89%（4/45）；觀察組發(fā)生低血壓3 例、繼發(fā)感染1 例、失衡綜合征1 例；不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.11%（5/45）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.124，P＞0.05）。

3 討論

ACLF 屬于肝病癥候群，其病因復(fù)雜、發(fā)病迅速，對(duì)肝細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p害，并抑制其再生，繼而造成惡性循環(huán)，誘發(fā)多臟器衰竭[10]。因此臨床治療該疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)將機(jī)體毒素清除，以阻斷惡性循環(huán)。目前治療ACLF 的方法包括肝移植、人工肝支持治療、內(nèi)科治療等，其中內(nèi)科治療只能暫時(shí)解決患者厭食等癥狀，但無(wú)法有效清除毒素；肝移植因難以找到匹配的肝源而無(wú)法在臨床中推廣，因此人工肝支持治療是臨床中常用的治療手段[11]。

PE 是應(yīng)用較為廣泛的血液濾過方法，可代替肝臟部分功能，通過將肝功能衰竭的致病因子及病毒清除，并有效補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的凝血因子及白蛋白等，繼而改善病患的凝血功能，使內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定狀態(tài)，明顯緩解病患臨床癥狀[12]。資料顯示，PE 在臨床應(yīng)用上也存在一定的局限性，包括對(duì)水溶性毒素清除效果較差，因此無(wú)法改善肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥；另外庫(kù)存血量大量輸注之后，可能會(huì)導(dǎo)致枸櫞酸鹽在機(jī)體內(nèi)堆積，增加過敏、感染等風(fēng)險(xiǎn)，因此單一模式治療并不能滿足臨床需求[13]。研究顯示，依據(jù)病情及清除毒素的特點(diǎn)采用多模式聯(lián)合或交替治療能提高患者生存率[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率（91.11%）較對(duì)照組（71.11%）顯著提高，表明ACLF 患者應(yīng)用LPE 聯(lián)合DPMAS治療，效果顯著。其原因在于，DPMAS 是組合型人工肝治療裝置，包括吸附柱及廣譜吸附柱，能將膽紅素及大分子毒素吸附；通過有機(jī)結(jié)合特異性膽紅素吸附及廣譜血漿吸附，在擴(kuò)大吸附毒素種類的同時(shí)，并增強(qiáng)吸附能力，將與蛋白結(jié)合的毒素、炎癥介質(zhì)等物質(zhì)大量吸附出來(lái)，可迅速緩解患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展[15]。相較于PE，LPE 置換量減少，能在一定程度上避免凝血因子等物質(zhì)的流失[16]。而DPMAS 存在部分凝血因子及白蛋白丟失的劣勢(shì)，因此與LPE 聯(lián)合后，可發(fā)揮協(xié)同作用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而能有效提高臨床療效。在本次研究中，治療后，兩組患者血清直接膽紅素、ALT、總膽紅素水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明ACLF 患者采用上述聯(lián)合治療，能顯著改善患者肝功能，與熊晏等[17]研究結(jié)論一致。DPMAS 治療中，其吸附劑并不與血細(xì)胞直接接觸，因此可減少對(duì)血細(xì)胞的破壞風(fēng)險(xiǎn)；且能選擇性吸附有毒代謝產(chǎn)物，對(duì)細(xì)胞再生有促進(jìn)作用，以及改善肝功能，故能增強(qiáng)治療效果。近些年研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素?fù)p傷及免疫損傷是ACLF 主要發(fā)病機(jī)制[18]。Th1 細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫，其產(chǎn)生的IFN-γ、IL-2 等細(xì)胞因子與肝臟炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。在賈瑾堂等[19]研究中發(fā)現(xiàn)，HBV-ACLF 患者IFN-γ 水平顯著高于健康對(duì)照組，說明IFN-γ 高水平表達(dá)可能影響HBVACLF 的發(fā)生，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)有助于對(duì)病患預(yù)后進(jìn)行判斷。IL-6 是典型的促炎因子，可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)。既往研究顯示，MELD 評(píng)分與患者病死率呈正相關(guān)，對(duì)ACLF 患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[20]。在本次研究中，治療后，兩組患者IFN-γ、IL-6、MELD 評(píng)分均下降，且觀察組較對(duì)照組均更低，表明ACLF 患者采用LPE 聯(lián)合DPMAS 治療，能降低IFN-γ、IL-6 水平及MELD 評(píng)分。在安全性方面，觀察組及對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為11.11%、8.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明LPE 聯(lián)合DPMAS 治療安全性良好。

綜上所述，ACLF 患者應(yīng)用LPE 聯(lián)合DPMAS治療，效果顯著，可改善肝功能，降低IFN-γ、IL-6 水平及MELD 評(píng)分，且安全性良好。但本研究存在局限性，如研究樣本量偏小且來(lái)源集中，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量對(duì)研究結(jié)論進(jìn)一步論證。