張偉 張超 鄧春彪 張袁 張建光

髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死等髖部疾病由于病損的髖關(guān)節(jié)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動度受限、行走障礙等[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期髖部疾病的主要有效治療方法，通過手術(shù)用人工髖臼和人工股骨頭置換病變壞死的髖臼和股骨頭，可以有效緩解患者髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能和步態(tài)[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有多種入路方式，其中外側(cè)入路是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)典的入路方式，臨床應(yīng)用時間長，大量臨床研究證實外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于治療髖部疾病安全有效。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，微創(chuàng)、快速康復(fù)是外科醫(yī)療的發(fā)展方向，探討更優(yōu)的手術(shù)入路成為骨科醫(yī)生研究熱點[3]。直接前入路方式從肌間隙進入，對肌肉、軟組織損傷小，是近些年興起的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)入路方式[4]。本研究擬探究不同入路方式全髖關(guān)節(jié)置換后患者早期步態(tài)分析差異化特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020 年2 月—2022 年2 月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的163 例患者為研究對象，（1）納入標準：①符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；②初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③年齡50～79 歲。（2）排除標準：①伴影響步態(tài)的疾病；②伴下肢感染、腫瘤；③伴凝血功能障礙；④伴嚴重骨質(zhì)疏松；⑤伴重要臟器嚴重疾??；⑥伴血糖控制不佳或其他代謝疾??；⑦無法接受6 個月以上的隨訪。按隨機數(shù)字表法分為前入路組81 例，側(cè)入路組82 例。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情并同意本次研究。

1.2 方法

患者行全身麻醉，選用合適假體，前入路組患者取側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做直切口；側(cè)入路組取平臥位，于髂前上棘下外側(cè)2 cm 處向腓骨小頭做切口。兩組做切口入路后依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，髖臼銼逐級打磨至骨面有新鮮血液均勻滲出，試模成功后植入生物型臼杯及內(nèi)襯，安裝股骨頭假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確認活動度及穩(wěn)定性后，沖洗傷口，留置負壓引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后24～48 h 拔除引流管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，同時予局部冷敷、鎮(zhèn)痛、抗凝、消腫、下肢氣壓泵等治療。

1.3 觀察指標與評價標準

比較兩組的患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6 個月的步長、步速、步頻、患肢單支撐時間、患肢單支撐時間占步態(tài)周期百分比、單肢支撐對稱指數(shù)（SI）及Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、視覺模擬評分法（VAS）評分。步長：同側(cè)足跟前后連續(xù)2 次著地的縱向直線距離；步速：以m/s 為單位，其單位時間內(nèi)行走距離；步頻：以步/min 為單位，其單位時間內(nèi)行走的步數(shù)；單支撐時間：同側(cè)足跟著地到足尖離地所用時間；單支撐時間占步態(tài)周期百分比：單支撐時間占一個步行周期的占比；SI：采用CyberMedic GAT 系統(tǒng)測量，SI=0 表示完全對稱，SI＞0 表示不對稱步態(tài)，SI=0.1 表示10%不對稱標準，SI＞0.1 表示對稱程度超出正常不對稱范圍10%的標準值[5]。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分：包括疼痛、功能、畸形、活動度四個維度，總分100 分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好[6]。VAS 評分：0～10 分，評分越高，表示疼感越強[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進行分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，用獨立樣本t 檢驗進行組間差異比較，用配對t 檢驗進行組內(nèi)差異比較，方差分析用F 檢驗進行差異比較；計數(shù)資料以[例（%）]表示，選用χ2檢驗進行組間差異比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

前入路組男40 例，女41 例；年齡52～79 歲，平均（63.14±6.73）歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均（22.16±3.47）kg/m2；疾病類型：股骨頸骨折29 例、股骨頭壞死24 例、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎28 例。側(cè)入路組男43 例，女39 例；年齡53～79 歲，平均（63.54±6.61）歲；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均（22.27±3.40）kg/m2；疾病類型：股骨頸骨折27 例、股骨頭壞死26 例、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎29 例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的步長、步速、步頻比較

兩組術(shù)前步長、步速、步頻比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；前入路組和側(cè)入路組術(shù)后1、3、6 個月的步長、步速、步頻均持續(xù)提升（P＜0.05），且術(shù)后1、3 個月，前入路組步長、步速、步頻提升均優(yōu)于側(cè)入路組（P＜0.05）；術(shù)后6 個月，兩組步長、步速、步頻相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的步長、步速、步頻比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的步長、步速、步頻比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后1 個月比較，P＜0.05；△與本組術(shù)后3 個月比較，P＜0.05。

組別 步長（cm）術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 34.39±4.43 45.37±4.36* 51.78±4.25*# 52.86±4.61*# 298.246 0.000側(cè)入路組（n=82） 35.21±4.06 42.13±4.11* 44.69±4.72*# 51.63±4.55*#△ 305.373 0.000 t 值 1.232 4.882 10.074 1.714 P 值 0.220 0.000 0.000 0.088組別 步速（m/s）術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 0.51±0.08 0.73±0.09* 0.98±0.17*# 1.02±0.20*# 309.634 0.000側(cè)入路組（n=82） 0.52±0.10 0.62±0.10* 0.77±0.11*# 1.01±0.16*#△ 357.217 0.000 t 值 0.705 7.379 9.375 0.353 P 值 0.482 0.000 0.000 0.725組別 步頻（步/min）術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 42.26±4.20 48.53±4.77* 58.56±7.15*# 60.54±6.11*# 269.763 0.000側(cè)入路組（n=82） 42.37±4.35 45.96±5.12* 47.71±4.56*# 59.63±4.78*#△ 303.281 0.000 t 值 0.164 3.315 11.565 1.058 P 值 0.870 0.001 0.000 0.292

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的患肢單支撐時間、單支撐時間占步態(tài)周期百分比、SI 比較

兩組術(shù)前患肢單支撐時間、單支撐時間占步態(tài)周期百分比、SI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；側(cè)入路組和前入路組術(shù)后1、3、6 個月的患肢單支撐時間、單支撐時間占步態(tài)周期百分比均持續(xù)提升，SI 均持續(xù)下降（P＜0.05），且術(shù)后1、3 個月前入路組患肢單支撐時間、單支撐時間占步態(tài)周期百分比提升水平均優(yōu)于側(cè)入路組，SI 下降水平均優(yōu)于側(cè)入路組（P＜0.05）；術(shù)后6 個月，兩組患肢單支撐時間、單支撐時間占步態(tài)周期百分比、SI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的患肢單支撐時間、單支撐時間占步態(tài)周期百分比、SI比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后1 個月比較，P＜0.05；△與本組術(shù)后3 個月比較，P＜0.05。

組別 患肢單支撐時間（min）術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 0.65±0.11 0.88±0.12* 0.96±0.11*# 0.97±0.09*# 191.263 0.000側(cè)入路組（n=82） 0.66±0.12 0.74±0.11* 0.93±0.08*# 0.95±0.10*#△ 149.351 0.000 t 值 0.554 7.766 1.993 1.342 P 值 0.580 0.000 0.048 0.182組別 單支撐時間占步態(tài)周期百分比（%）術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 22.47±2.58 26.87±4.29* 36.95±4.06*# 37.72±3.74*# 383.389 0.000側(cè)入路組（n=82） 22.34±2.89 24.26±4.15* 32.65±4.35*# 36.88±4.10*#△ 357.717 0.000 t 值 0.303 3.948 6.522 1.366 P 值 0.762 0.000 0.000 0.174組別 SI術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 0.45±0.12 0.22±0.10* 0.09±0.04*# 0.08±0.03*# 310.604 0.000側(cè)入路組（n=82） 0.42±0.15 0.30±0.09* 0.18±0.03*# 0.08±0.02*#△ 233.071 0.000 t 值 1.409 5.370 4.143 0.421 P 值 0.161 0.000 0.000 0.674

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、VAS 評分比較

術(shù)前兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、VAS 評分結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；前入路組和側(cè)入路組術(shù)后1、3、6 個月的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分均持續(xù)提升，VAS 評分均持續(xù)下降（P＜0.05），且術(shù)后1、3 個月前入路組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、VAS 評分改善均優(yōu)于側(cè)入路組（P＜0.05）；術(shù)后6 個月，兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后1 個月比較，P＜0.05；△與本組術(shù)后3 個月比較，P＜0.05。

組別 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 46.39±9.20 62.49±9.34* 84.78±9.20*# 85.90±8.27*# 352.060 0.000側(cè)入路組（n=82） 46.56±8.84 53.17±9.36* 76.81±9.45*# 85.45±9.38*#△ 396.727 0.000 t 值 0.216 13.677 11.756 0.664 P 值 0.829 0.000 0.000 0.508組別 VAS 評分術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 4.59±0.58 2.88±0.49* 2.05±0.57*# 1.92±0.43*# 583.755 0.000側(cè)入路組（n=82） 4.62±0.70 3.16±0.52* 2.77±0.61*# 1.87±0.46*#△ 473.258 0.000 t 值 0.298 3.537 7.784 0.717 P 值 0.766 0.001 0.000 0.475

3 討論

隨著時代的發(fā)展與科技醫(yī)療的進步，無創(chuàng)、微創(chuàng)手術(shù)成為現(xiàn)今外科領(lǐng)域的重要發(fā)展方向，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病公認的安全有效的治療手段，術(shù)后早期便能明顯緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，增強髖關(guān)節(jié)功能，改善步行能力[8-9]。目前患者對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求不再局限于單純緩解疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，微創(chuàng)、加速康復(fù)是如今患者對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的新追求[10]。相關(guān)研究表示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路方式是影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的重要因素之一[11]。步態(tài)分析是用于評價全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后效果的重要評價手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用在臨床工作中。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3、6 個月的步長、步速、步頻、患肢單支撐時間、單支撐時間占步態(tài)周期百分比、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分均持續(xù)提升，SI、VAS 均持續(xù)下降（P＜0.05）；前入路組術(shù)后1、3 個月上述指標均較術(shù)前有改善，且改善水平均優(yōu)于側(cè)入路組（P＜0.05）；術(shù)后6 個月兩組各項指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果表明，直接前入路和外側(cè)入路這兩種入路方式進行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均能有效緩解患者疼痛感，增強髖關(guān)節(jié)功能，改善步態(tài)參數(shù)。在術(shù)后早期特別是術(shù)后3 個月內(nèi)，采用直接前入路方式，其療效顯著，明顯優(yōu)于外側(cè)入路。一項前瞻性研究表示，采用直接前入路方式的患者在術(shù)后12 周髖關(guān)節(jié)功能已基本恢復(fù)，其步速、步頻等步態(tài)參數(shù)接近正常對照組水平[12]。該研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符，本研究中的前入路組術(shù)后3 個月與術(shù)后6 個月各項指標無顯著差異，而側(cè)入路組術(shù)后3 個月與術(shù)后6 個月仍有明顯改善，提示外側(cè)入路方式需要更長的時間康復(fù)，王元等[13]研究亦有相似的結(jié)果。直接前入路是利用闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙作為入口進入關(guān)節(jié)囊，對闊筋膜張肌、臀中肌等外展肌和神經(jīng)等軟組織不會造成損傷，能較好地保護髖周肌肉[14-15]。大量研究證實，直接前入路創(chuàng)傷小，相較于外側(cè)入路，直接前入路在切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分等指標方面均有優(yōu)勢[16-17]。外側(cè)入路在術(shù)中對臀中肌造成損傷，且需要剝離部分股外側(cè)肌，容易導(dǎo)致外展肌無力，影響膝關(guān)節(jié)的運動，從而影響患者的步態(tài)恢復(fù)[18]。部分學(xué)者認為術(shù)后髖部疼痛感是影響患者出現(xiàn)不同程度異常步態(tài)與康復(fù)鍛煉滯后的原因，減輕疼痛感、改善髖關(guān)節(jié)活動受限可提高患者進行康復(fù)鍛煉的積極性，從而縮短康復(fù)時間，最終達到快速康復(fù)效果[19-20]。直接前入路手術(shù)肌肉損傷少，患者疼痛程度輕，故患者早期步態(tài)恢復(fù)快且顯著。

綜上所述，直接前入路和外側(cè)入路進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均能有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能和步態(tài)參數(shù)，緩解患者疼痛不適。術(shù)后3 個月直接前入路方式患者步態(tài)恢復(fù)程度和髖關(guān)節(jié)恢復(fù)程度均明顯優(yōu)于外側(cè)入路，術(shù)后6 個月后兩種入路方式患者恢復(fù)情況無明顯差異。