何會珍 姚媛媛 張思琦 盧建波 王艷麗 王夢迪 閆亞萍

目前因肺癌死亡占惡性腫瘤死亡總數(shù)的22.7%，居我國腫瘤死亡原因首位。胸腔鏡肺癌根治術(shù)是肺癌患者首選的治療方法，其能延長肺癌患者的生存期，提高患者生存質(zhì)量[1]。而患者術(shù)后切口疼痛、炎性胸腔滲液及術(shù)后保留的胸腔引流管對膈肌、肺葉及胸膜的刺激所引起的疼痛被認(rèn)為最嚴(yán)重的疼痛之一[2]。疼痛會導(dǎo)致患者不能正常呼吸、用力深呼吸及咳嗽排痰，導(dǎo)致患者術(shù)后的肺功能降低，通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)，導(dǎo)致患者術(shù)后的低氧血癥及肺不張等并發(fā)癥[3]，本研究旨在觀察氟比洛芬酯聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯多模式鎮(zhèn)痛對肺癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)、術(shù)后的恢復(fù)情況、術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及肺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2022 年10 月保定市第二中心醫(yī)院擬擇期行肺癌根治術(shù)的108 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行肺癌根治術(shù)，ASA Ⅱ、Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯肝腎功能異常，凝血功能異常，合并消化道潰瘍及非甾體抗炎藥過敏史等。隨機(jī)分為S 組（54 例）及FT 組（54 例）。本研究已通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組入室后常規(guī)開通靜脈通路，監(jiān)測心電、血氧、有創(chuàng)動脈壓及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。FT 組：術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行T5的椎旁神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位患側(cè)在上，常規(guī)消毒鋪無菌單，在T5棘突旁開2.5 cm 為穿刺點，超聲探頭探及胸膜和橫突形成的“山水征”時，平面內(nèi)進(jìn)針待神經(jīng)刺激針至椎旁間隙后回抽無血液和腦脊液后注入0.5%甲磺酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：西安博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052199，規(guī)格：10 mL∶89.4 mg）20 mL。兩組麻醉誘導(dǎo)均應(yīng)用苯磺順阿曲庫銨注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī) 格：50 mL∶0.5 g）1.5 mg/kg，肌 肉松弛度滿意后在可視喉鏡下行雙腔支氣管插管，插管成功后經(jīng)纖維支氣管鏡定位確定雙腔支氣管位置準(zhǔn)確且通氣良好。FT 組：在手術(shù)開始前靜注氟比洛芬酯注射液（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）50 mg。術(shù)中兩組均采用丙泊酚乳狀注射液100～150 μg/（kg·min）；注射用鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國 藥 準(zhǔn) 字H20030197， 規(guī) 格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）；吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）0.8%～1.5%，術(shù)中根據(jù)BIS 調(diào)整麻醉深度，使BIS 維持在40～60，間斷給予苯磺順阿曲庫銨注射液0.03 mg/kg 維持肌松。根據(jù)患者術(shù)中情況適量追加枸櫞酸舒芬太尼維持鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前30 min S 組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg；FT 組：給予氟比洛芬酯注射液50 mg。術(shù)后兩組均應(yīng)用枸櫞酸舒芬太尼注射液1 μg/（kg·d）+鹽酸昂丹司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059359，規(guī)格：4 mL∶8 mg）16 mg 稀釋至100 mL 應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛，2 mL/h，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測患者入室時（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、手術(shù)結(jié)束后20 min（T3）、手術(shù)結(jié)束后2 h（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、BIS 值，術(shù)后2、6、12、24、48 h 患者VAS 評分，記錄手術(shù)結(jié)束后的拔管時間，術(shù)中舒芬太尼及瑞芬太尼應(yīng)用總量，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次和惡心、嘔吐、躁動、頭暈、嗜睡及呼吸抑制等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、ASA 分級、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍手術(shù)期用藥情況及拔管時間比較

FT 組術(shù)中舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、術(shù)后拔管時間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于S 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期用藥情況及拔管時間比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期用藥情況及拔管時間比較（±s）

組別 術(shù)中舒芬太尼用量（μg） 術(shù)中瑞芬太尼用量（mg） 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次） 拔管時間（min）S 組（n=54） 66.30±8.53 1.87±0.13 10.41±1.30 31.30±4.34 FT 組（n=54） 47.59±6.42 1.33±0.10 5.30±0.94 16.83±6.11 t 值 12.868 23.967 23.421 14.181 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不同時間點MAP、HR 比較

兩組T0時MAP、HR 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4FT 組的MAP 及HR 均明顯低于S 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點MAP及HR比較（±s）

表3 兩組不同時間點MAP及HR比較（±s）

組別 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 S 組（n=54） 86.85±7.16 94.24±3.30 95.15±3.11 95.13±2.97 93.09±3.93 FT 組（n=54） 86.70±5.85 77.03±4.58 79.20±3.96 76.72±4.26 77.67±5.62 t 值 0.118 22.363 23.254 8.966 16.530 P 值 0.907 0.000 0.000 0.000 0.000組別 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 S 組（n=54） 78.72±7.92 89.37±3.70 95.13±2.97 91.78±3.52 93.07±3.06 FT 組（n=54） 80.74±6.56 70.67±6.03 76.61±4.25 75.87±5.62 74.33±4.40 t 值 1.433 19.413 26.227 17.625 25.685 P 值 0.152 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組不同時間點BIS 值比較

兩 組T0、T1、T2及T4時BIS 值 差 異 均 無 統(tǒng)計 學(xué) 意 義（P＞0.05）；T3時S 組BIS 值 低 于FT 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點BIS比較（±s）

表4 兩組不同時間點BIS比較（±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 S 組（n=54） 93.91±2.59 50.06±4.08 56.44±2.84 86.46±5.94 92.93±2.11 FT 組（n=54） 94.09±2.78 48.58±3.81 56.74±2.36 91.52±4.00 93.52±2.11 t 值 -0.358 1.951 -0.589 -5.185 -1.460 P 值 0.721 0.054 0.557 0.000 0.147

2.5 兩組不同時間點VAS 評分比較

術(shù)后2、6、12、24、48 h，F(xiàn)T 組VAS 評分均明顯低于S 組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（±s）]

表5 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h S 組（n=54） 4.42±1.16 4.15±0.88 4.57±1.00 4.43±1.21 4.33±1.05 FT 組（n=54） 2.48±0.48 3.31±0.64 3.15±0.79 3.43±0.89 3.17±0.80 t 值 10.067 5.641 8.225 4.916 6.525 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

FT 組惡心、躁動及嗜睡發(fā)生率均明顯低于S 組（P＜0.05），F(xiàn)T 組嘔吐發(fā)生率低于S 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組頭暈及呼吸抑制發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。FT 患者行椎旁神經(jīng)阻滯均操作順利，未發(fā)生氣胸、血管損傷等并發(fā)癥。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)各操作孔造成的肋間肌肉、肋間關(guān)節(jié)及肋間神經(jīng)損傷，術(shù)后的炎性胸腔滲液及術(shù)后保留胸腔引流管對膈肌、肺葉及胸膜的刺激均可引起圍手術(shù)期的疼痛[4]。疼痛可使患者依從性差，不能積極配合進(jìn)行深呼吸和咳嗽的鍛煉，會因痰液的積聚而導(dǎo)致感染、阻塞性肺炎甚至肺不張的發(fā)生[5]。而且這種疼痛如果得不到有效控制，部分患者有可能演變成胸科手術(shù)后慢性疼痛（CPTP），導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量降低、睡眠障礙、鎮(zhèn)痛藥物依賴等不良影響[6]，所以，有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛可緩解患者圍手術(shù)期的疼痛，提高患者圍手術(shù)期舒適度，改善患者術(shù)后的肺功能，并能有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和CPTP 的發(fā)生[7-8]。

多模式鎮(zhèn)痛（MMA）即聯(lián)合兩種或兩種以上的不同作用機(jī)制的藥物或不同作用途徑的鎮(zhèn)痛方法，從不同靶相或時相減少外周或中樞的痛覺敏化來提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。

氟比洛芬酯為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，常用于多模式鎮(zhèn)痛，是實施預(yù)防性鎮(zhèn)痛理念的重要藥物，其通過脂質(zhì)微球的載體在創(chuàng)傷部位的特異性聚集，通過抑制環(huán)氧化酶來阻斷前列腺素的合成，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)和阻斷傷害性感受向中樞的傳遞作用[10-11]。預(yù)先鎮(zhèn)痛已證明能明顯減少圍手術(shù)期阿片類藥物的用量，能提高患者術(shù)后舒適度，本研究通過氟比洛芬酯預(yù)先給藥來降低外周和中樞的痛覺敏化，達(dá)到圍手術(shù)期預(yù)先鎮(zhèn)痛的目的，且前列腺素能使肺癌患者的腫瘤細(xì)胞逃避宿主的細(xì)胞免疫[12]。所以，預(yù)先給予氟比洛芬酯既能達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的又能通過抑制前列腺素的合成達(dá)到免疫保護(hù)的作用。

區(qū)域神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是多模式鎮(zhèn)痛的基石，胸椎旁神經(jīng)阻滯可通過抑制神經(jīng)末梢的興奮和阻斷周圍神經(jīng)動作電位的傳導(dǎo)而產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛作用[13]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可使其療效及安全性得到更大的提高，本FT 組患者均操作順利，未發(fā)生氣胸、血管損傷等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下T5椎旁神經(jīng)阻滯是可視下將0.5%羅哌卡因通過神經(jīng)刺激針注入T5椎旁間隙，產(chǎn)生注射間隙及鄰近多個節(jié)段的肋間神經(jīng)與背支及交感神經(jīng)阻滯作用，羅哌卡因是長效的酰胺類局麻藥物，并能產(chǎn)生感覺與運(yùn)動分離的阻滯效果，用于胸椎旁神經(jīng)阻滯時，阻滯鎮(zhèn)痛效果最長可達(dá)12 h 以上。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可減少內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，從而減少圍手術(shù)期麻醉藥物的應(yīng)用劑量[14]。術(shù)中麻醉藥物用量的減少可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)，且局麻藥物直接作用于單側(cè)椎旁，可導(dǎo)致被阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張利于切口損傷的組織修復(fù)，能促進(jìn)切口愈合[15]，并且對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，可使患者術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，并減輕了麻醉藥物對心、腦、肝、腎等重要臟器的不良影響，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[16-18]。

本研究結(jié)果顯示FT 組術(shù)后2、6、12、24、48 h各時間點的VAS 評分均明顯低于S 組（P＜0.05）；FT 組 在T1、T2、T3、T4的MAP、HR 均 低 于S 組（P＜0.05）；FT 組術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼應(yīng)用劑量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯少于S 組（P＜0.05），F(xiàn)T 組在T3的BIS 值高于S 組（P＜0.05）；并且FT組惡心、躁動、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于S 組（P＜0.05），提示氟比洛芬酯聯(lián)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯多模式鎮(zhèn)痛在肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)用，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果更佳，維持血流動力學(xué)更穩(wěn)定，提高早期復(fù)蘇質(zhì)量且不良反應(yīng)發(fā)生率更低[19-20]。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯多模式鎮(zhèn)痛在肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)用可達(dá)到增強(qiáng)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可顯著減少蘇醒期躁動，并能減少圍手術(shù)期麻醉藥物的用量，提高蘇醒早期的清醒程度并降低蘇醒期惡心、嗜睡發(fā)生率，可提高患者圍手術(shù)期舒適度，利于患者快速康復(fù)。