王 志,劉家欽,陳 銳,江專新,馬傳府,朱海冬,王 建,劉正道,張 磊,王雪峰,王 鴻,齊振陽

(1.河南大學(xué)附屬南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科,河南 南陽 473000;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科,云南 昆明 650000)

精索靜脈曲張是臨床較為常見的可引起男性不育的血管病變,發(fā)病機制尚不清楚,但多認(rèn)為與靜脈回流障礙、靜脈瓣膜功能不全等因素有關(guān)[1]。病發(fā)后需及時就醫(yī),若未及時獲得救治,隨病情進展,精索靜脈曲張患者極有可能出現(xiàn)睪丸及其附屬結(jié)構(gòu)損害,以致患者不育[2]。該疾病患者早期多無明顯癥狀且很少引起患者重視,以致出現(xiàn)明顯癥狀就醫(yī)時患者病情多已較為嚴(yán)重,需予以外科手術(shù)治療。臨床治療精索靜脈曲張的術(shù)式較多,如精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)等,前者雖效果確切,手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)中極易誤傷腎臟等重要臟器,以致術(shù)后預(yù)后并不理想,而后者低位結(jié)扎對精子質(zhì)量改善效果更良好,且隨微創(chuàng)技術(shù)不斷革新,于該術(shù)式中引入顯微鏡,術(shù)式操作更微創(chuàng),更能促使其治療效果獲得明顯提升[3]?；诖?為了解精索靜脈曲張患者應(yīng)用顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療的臨床效果,本文選取了58例精索靜脈曲張患者,對其臨床療效進行了分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取58例本院2020年9月至2022年9月期間收治的精索靜脈曲張患者,其中多數(shù)患者主訴陰囊脹痛不適,年齡20～35歲,平均(28.26±3.39)歲,病變部位:單側(cè)精索靜脈曲張41例、雙側(cè)精索靜脈曲張17例,臨床分度:Ⅱ度20例,Ⅲ度38例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)臨床確診原發(fā)性精索靜脈曲張且經(jīng)保守治療失敗;②均接受顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療,且符合手術(shù)指征,手術(shù)順利;③對手術(shù)及麻醉操作耐受,無麻醉藥物過敏史;④知情自愿。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①梗阻性無精;②合并附睪炎;③合并泌尿系統(tǒng)感染疾病;④繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 方法

所有患者均接受顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療,即全身麻醉后于患者腹股溝外環(huán)下作一長約1～2cm的順皮紋切口,依次將皮膚及皮下組織逐層切開,將整股精索游離,并將精索固定,將精索內(nèi)外筋膜切開,分隔出并保護輸精管及其動靜脈,在顯微鏡雙人雙目放大10倍后,仔細(xì)游離暴露出睪丸動脈、精索內(nèi)靜脈及淋巴管,并予以動脈及淋巴管保護后,將精索內(nèi)靜脈充分暴露并完全結(jié)扎,采用5-0絲線于靜脈兩端結(jié)扎后,再行中間切斷,反復(fù)仔細(xì)檢查至少3遍,確定無精索內(nèi)靜脈遺漏。再檢查并結(jié)扎曲張的精索外靜脈,確認(rèn)無肉眼可見出血點后,回納精索,逐層縫合切口,并囑患者1周后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療前、后叮囑患者禁欲1周后留取精液,并采用JZF-I型精子質(zhì)量分析系統(tǒng)(石家莊康普生科技有限公司,冀藥管械(準(zhǔn))字2004第2400068號)檢測精子總數(shù)、濃度、存活率及(A+B)級活動力精子等精子質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)水平,并進行對比分析。(2)治療前、后抽取患者空腹肘靜脈血5mL,并以3000r/10min離心后取上層清液,并采用放射免疫法檢測卵泡刺激素、黃體生成素、總睪酮、雌激素等性激素相關(guān)指標(biāo)水平,并進行對比分析。(3)術(shù)后隨訪調(diào)查6個月,觀察期間并發(fā)癥發(fā)生或復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后精子質(zhì)量比較

治療后精子總數(shù)、濃度、存活率及(A+B)級活動力精子等精子質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)水平均明顯高于治療前(P<0.05),見表1。

表1 治療前后精子質(zhì)量對比

2.2 治療前后性激素水平比較

治療后卵泡刺激素、黃體生成素、總睪酮、雌激素等性激素相關(guān)指標(biāo)水平均明顯低于治療前(P<0.05),見表2。

表2 治療前后性激素水平對比

2.3 術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪6個月,僅發(fā)生陰囊水腫1例,經(jīng)熱敷等干預(yù)后緩解,并發(fā)癥發(fā)生率為1.72%,且隨訪期間無中途退出或脫落病例,無復(fù)發(fā)病例,復(fù)發(fā)率為0%。

3 討論

精索靜脈曲張是一種生殖系統(tǒng)疾病,發(fā)病率在10%～15%左右,以左側(cè)精索靜脈曲張最多見,好發(fā)于青壯年男性,主要與精索靜脈回流障礙或靜脈瓣功能不全以致血液逆流,引起靜脈高壓導(dǎo)致蔓狀靜脈叢異常擴張或伸長有關(guān),可通過影響精子質(zhì)量而引發(fā)男性不育,在原發(fā)性不育患者中,因該疾病而不育的患者可占30%～40%[4]。該疾病患者多無癥狀,一般在不孕不育檢查過程中被發(fā)現(xiàn),不過也有部分患者病情較為嚴(yán)重,出現(xiàn)陰囊增大伴隱痛等癥狀,嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量,臨床治療應(yīng)積極手術(shù)[5]。目前治療精索靜脈曲張的手術(shù)方法較多,如開放式或腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、精索靜脈介入栓塞術(shù)。介入治療雖可通過阻斷靜脈反流而阻滯靜脈異常擴張、伸長、迂曲,且手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,但局限于手術(shù)應(yīng)用范圍,僅適合病灶面積較小的患者,且術(shù)后較易復(fù)發(fā)[6]。而精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),無論是開放式,還是腹腔鏡微創(chuàng),均適合大多數(shù)精索靜脈患者,且效果明確,復(fù)發(fā)率相對較低,但對施術(shù)者技術(shù)要求較高,一旦手術(shù)操作不當(dāng),極易出現(xiàn)氣栓塞等并發(fā)癥,對患者預(yù)后不利[7]。相比之下,顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù),作為目前該類術(shù)式中較為先進的手術(shù)方式,是孕育微環(huán)境多元診療體系核心技術(shù)之一,其臨床治療效果不僅明確,在恢復(fù)孕育機能方面效果更是十分突出,且手術(shù)風(fēng)險極低,預(yù)后良好[8]。

楊樂等[9]在類似研究中指出,雖然顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的手術(shù)時間相對較長,但比腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)在精子質(zhì)量改善及睪酮水平調(diào)整等方面更具明顯優(yōu)勢,考慮腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)圍術(shù)期手術(shù)視野受到一定限制,以致結(jié)扎過程中出現(xiàn)漏扎或誤扎,導(dǎo)致手術(shù)效果難以實現(xiàn)預(yù)期,相比之下,顯微鏡放大10倍可精準(zhǔn)辨別曲張靜脈并予以精準(zhǔn)結(jié)扎。本研究分析治療前、后精索靜脈曲張患者精子質(zhì)量,結(jié)果顯示,治療后精子總數(shù)、濃度、存活率及(A+B)級活動力精子等精子質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)水平與治療前比較均顯著更高(P<0.05),表明精索靜脈曲張患者采用顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療可明顯改善其精子質(zhì)量。分析其原因,首先,顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)雖手術(shù)時間相對較長,但借助放大10倍顯微鏡,術(shù)中精準(zhǔn)游離精索及其動脈、淋巴管,可有效減少手術(shù)對周圍組織損傷。其次,精準(zhǔn)結(jié)扎不僅可減少誤扎或漏扎,還可有效分離曲張靜脈異常分支,降低曲張靜脈引起的局部高溫,進而有效改善精液質(zhì)量。有文獻提出,精索靜脈曲張患者不育主要與曲張后引起局部高溫可影響精液質(zhì)量有關(guān),或與曲張引發(fā)睪丸缺氧而引起睪丸代謝失衡,造成睪丸及附屬結(jié)構(gòu)損害,導(dǎo)致精液質(zhì)量降低有關(guān)[10]。采取外科手術(shù)解除精索靜脈曲張,可明顯提高該疾病患者精子質(zhì)量,進而恢復(fù)其孕育機能,不過不同術(shù)式所實現(xiàn)的手術(shù)預(yù)期程度不盡相同[11]。

以往研究也指出,相較于傳統(tǒng)高位精索靜脈結(jié)扎,顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎效果同樣明確,且術(shù)中于10倍顯微鏡下放大辨別曲張靜脈,不僅可明顯提高施術(shù)者操作時的視敏度和精準(zhǔn)度,減少更多醫(yī)源性損傷,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,還可有效規(guī)避精索靜脈誤扎或漏診,減少對患者生殖系統(tǒng)健康的影響[12]。孫文[13]也曾表示,精索靜脈曲張患者不育與精子質(zhì)量降低有關(guān),而導(dǎo)致精子質(zhì)量下降的主要原因,精索靜脈反流以致睪丸營養(yǎng)血液供給不足,精索靜脈曲張引起局部高溫影響精液質(zhì)量。傳統(tǒng)高位精索靜脈結(jié)扎對精子質(zhì)量改善效果欠佳,顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎對精子生成內(nèi)分泌環(huán)境改善效果明顯,改善精液質(zhì)量作用更突出。本研究分析治療前后患者性激素水平,結(jié)果也顯示,治療后卵泡刺激素、黃體生成素、總睪酮、雌激素等性激素相關(guān)指標(biāo)水平與治療前比較均明顯更低(P<0.05),也提示上述治療方式調(diào)節(jié)精索靜脈曲張患者性激素水平方面效果更為突出?？紤]與本研究術(shù)式可保留精索內(nèi)動脈,保證睪丸獲得較高動脈滋養(yǎng),并在精準(zhǔn)手術(shù)操作下減少手術(shù)誤傷周圍組織,減少睪丸萎縮發(fā)生率有關(guān)。李乾等[14]相關(guān)研究中也表示,顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)在改善精索靜脈曲張患者精子質(zhì)量方面,其療效明顯優(yōu)于經(jīng)腹膜后或腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),且并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.0%,明顯低于經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的33.3%和經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的40.0%,安全性良好。本研究統(tǒng)計術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況,結(jié)果顯示,術(shù)后隨訪6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為1.72%(僅發(fā)生陰囊水腫1例),且無一例復(fù)發(fā),提示顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥低,且無復(fù)發(fā)風(fēng)險,安全性良好。不過限于本研究樣本量不大,不排除數(shù)據(jù)存在偏倚,對于術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況,有待日后樣本量擴增,再進一步開展深入探討。

總而言之,在精索靜脈曲張患者中實施顯微鏡經(jīng)腹股溝下入路精索靜脈低位結(jié)扎術(shù),可有效改善患者精子質(zhì)量,調(diào)節(jié)其性激素水平,同時并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低,術(shù)式安全性良好,具有臨床推廣價值。