劉立雄,張姍姍,馬 培,江曉敏,楊 欣

( 1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 廣州 510700;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科,廣東 廣州 510280;3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)科 ,廣東 廣州 510700;4.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院藥劑科,廣東 廣州 510700)

急性缺血性腦卒中是一種以局灶性神經(jīng)功能缺失為主要特征的腦血管病變,可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等功能障礙,甚至導(dǎo)致患者死亡。目前抗血小板治療是急性缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要策略,可有效降低復(fù)發(fā)率,改善患者預(yù)后,其中氯吡格雷是常用抗血小板藥物之一,具有良好的抗血小板聚集作用,但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí),在氯吡格雷給藥過程中,約有4%～30%的患者在常規(guī)劑量治療中達(dá)不到預(yù)期療效,甚至出現(xiàn)氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance,CR)現(xiàn)象而誘發(fā)嚴(yán)重缺血性事件[1]。CR確切的發(fā)生機(jī)制目前仍不十分清楚,多數(shù)學(xué)者考慮主要與基因多態(tài)性、年齡、高血壓等多種因素密切相關(guān),其中與藥物代謝相關(guān)的基因多態(tài)性與CR發(fā)生的相關(guān)性研究受到國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者的廣泛關(guān)注。CYP2C19基因位于染色體區(qū)10q24.2上,其編碼酶具有完全活性,在人體內(nèi)呈多態(tài)性表達(dá)。目前,多項(xiàng)研究證實(shí),CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的機(jī)制密切相關(guān),通過檢測(cè)CYP2C19基因,可判斷患者代謝速率類型[2-4]。因此,本研究選取200例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象,旨在從基因多態(tài)性分布、主要臨床終點(diǎn)事件發(fā)生情況兩個(gè)方面來探討氯吡格雷抗血小板療效與其基因多態(tài)性之間的相關(guān)性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,選取2020年10月至2022年10月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的200例急性缺血性卒中患者為研究對(duì)象,其中男115例,女85例;年齡43～75(60.21±4.17)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病,且臨床資料完整;③取得患者或家屬書面知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①小腦腫瘤、腦萎縮等其他疾病引起的神經(jīng)功能缺損患者;②合并慢性消耗性疾病、嚴(yán)重心肝腎功能損害者;③合并惡性腫瘤者;④既往1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或?qū)β冗粮窭走^敏者;⑤嚴(yán)重外傷史或合并出血性疾病者;⑥合并精神疾病,依從性差者;⑦不能定期門診隨診者或中途因自身原因退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 分組標(biāo)準(zhǔn):納入的200例患者按隨機(jī)1:1的原則分成A組和B組。未接受基因檢測(cè)的急性缺血性腦卒中/TIA患者100例設(shè)為A組,服用常規(guī)劑量氯吡格雷(75mg,qd)。接受CYP2C19基因檢測(cè)患者為B組,將只攜帶CYP2C19*1/*1,CYP2C19*1*17定義為快代謝型(*1/*1、*1/*17), 攜帶一種無(wú)功能等位基因的被定義為中間代謝型(*1/*2、*1/*3),而攜帶兩種無(wú)功能等位基因的被定義為慢代謝型(*2/*2、*3/*3、*2/*3)。其中,快代謝型患者為B1組,服用常規(guī)劑量氯吡格雷(75mg,qd);中間代謝型患者為B2組,提高氯吡格雷劑量至150mg;慢代謝型患者為B3組,服用阿司匹林(100mg,qd),對(duì)阿司匹林有禁忌者給予替格瑞洛(90mg,bid)。

1.2.2 基因多態(tài)性測(cè)定:熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization, FISH)以利用熒光標(biāo)記的特異寡聚核苷酸片段作為探針,并通過檢測(cè)熒光信號(hào)對(duì)基因型進(jìn)行判讀并給出基因型結(jié)果顯示。具體檢測(cè)方法:所有入組對(duì)象均在入組后次日(在開始用藥治療之前)抽取3～5mL肘靜脈血(不需要空腹),乙二胺四乙酸(ethylene diaminetetraacetic acid,EDTA)抗凝,使用德國(guó)Merck公司提供的CYP2C19基因檢測(cè)試劑盒提取DNA,操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行,自動(dòng)完成CYP2C19、PON1和 ABCB1基因染色體核型分析和基因序列測(cè)定,確定基因型。

1.2.3 血小板抑制率測(cè)定:采集所有受檢者空腹靜脈血3mL,按照9:1比例加入枸櫞酸抗凝劑混合搖勻,以離心半徑10cm,轉(zhuǎn)速3000r/min,離心10min,分離血清,于-20℃保存;采用DRNX-Ⅲ型血栓彈力圖分析儀(重慶鼎潤(rùn))及配套軟件計(jì)算血小板抑制率,其中血小板抑制率≤40%即為氯吡格雷抵抗。

1.2.4 臨床隨訪和終點(diǎn)事件:每個(gè)患者至少隨訪90d,排除改變抗栓藥物方案患者,詳細(xì)記錄服藥情況、終點(diǎn)事件以及發(fā)生時(shí)間。臨床終點(diǎn)事件包括各種腦血管事件(復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)和出血事件(顱內(nèi)出血、皮膚黏膜出血、消化道出血)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、年齡、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT及AST等資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 CYP2C19基因不同代謝型血小板抑制率及CR情況比較

B1組血小板抑制率高于B2組和B3組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B1組CR率為30.30%低于B2組54.35%和B3組66.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 CYP2C19基因不同代謝型血小板抑制率及CR情況比較

2.3 CYP2C19基因不同代謝型不良事件發(fā)生率比較

B3組不良事件發(fā)生率為28.57%,高于B2組8.70%和B1組6.06%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 CYP2C19基因不同代謝型不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性缺血性腦卒中是臨床常見病、多發(fā)病,近年來,隨著我國(guó)人口老齡化的加劇及腦血管病危險(xiǎn)因素的持續(xù)增多,其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),若不能及時(shí)得到有效救治,可引發(fā)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀,甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能障礙[6]。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是缺血性腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵因素,因此采取有效的抗血小板治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床指導(dǎo)意義。

氯吡格雷是一種前體藥物,口服后經(jīng)肝臟P450酶(CYP2C19、CYP2B6、PON1等)活化代謝,進(jìn)而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用,但部分患者會(huì)出現(xiàn)CR,而CYP2C19又是氯吡格雷氧化代謝的關(guān)鍵酶之一。相關(guān)研究表明,CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的機(jī)制密切相關(guān),其中等位基因CYP2C19*2和CYP2C19*3的存在可在一定程度上削弱氯吡格雷的抑制血小板聚集作用,從而增加CR及缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。董婧等[9]研究指出,CYP2C19快代謝型患者血小板抑制率為(86.0±10.1)%顯著高于慢代謝型患者(66.4±23.0)%,差異有顯著性(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示,B1組血小板抑制率高于B2組和B3組;B1組CR率為30.30%低于B2組54.35%和B3組66.67%(P<0.05),與上述研究結(jié)果部分相符。進(jìn)一步說明CYP2C19等位基因是決定CR的重要遺傳變異基因,其中攜帶慢代謝型CYP2C19基因型的急性缺血性腦卒中患者CR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

目前,多項(xiàng)研究表明,藥物代謝酶CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)。如:Tomek A等[10]研究表明,在接受氯吡格雷治療的缺血性中風(fēng)患者中,CYP2C19*2功能缺失等位基因攜帶者發(fā)生重大臨床不良事件的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3倍。一項(xiàng)關(guān)于CYP2C19基因型對(duì)氯吡格雷預(yù)防中風(fēng)有效性的回顧性隊(duì)列研究中[11],經(jīng)過3年對(duì)628種氯吡格雷啟動(dòng)劑的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn),氯吡格雷不良代謝狀態(tài)與缺血性中風(fēng)的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),其中缺血性腦卒中和心肌梗死復(fù)合結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較高,分別為(HR=3.32,95%CI：1.35～8.17;P=0.009)、(HR=2.86,95%CI：1.16～7.06;P=0.02),得出結(jié)論,純合子CYP2C19功能等位基因缺失的患者服用氯吡格雷可能增加缺血性卒中、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,B3組不良事件發(fā)生率為28.57%,高于B2組8.70%和B1組6.06%(P<0.05)。提示攜帶CYP2C19*2/*2、*3/*3、*2/*3突變基因患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此,建議臨床應(yīng)用氯吡格雷治療時(shí),應(yīng)根據(jù)患者CYP2C19基因多態(tài)性分布考慮調(diào)整氯吡格雷用藥劑量或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。

綜上所述,急性缺血性腦卒中患者CYP2C19基因多態(tài)性與CR具有相關(guān)性,其中攜帶CYP2C19*2/*2、*3/*3、*2/*3突變基因患者更易發(fā)生CR,通過檢測(cè)CYP2C19基因型有助于指導(dǎo)臨床中抗血小板藥物的應(yīng)用。