陳 哲,李明慧,鄒會敏,代 明,李 竹,宋 銳

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學(xué),黑龍江 佳木斯 154007)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(perpherally inserted central catheter,PICC)在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用廣泛,可應(yīng)用于化療、輸液、輸血、靜脈營養(yǎng)支持。與其他血管靜脈通路相比,PICC導(dǎo)管有留置時間長、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。尤其適合氣管切開、需要長期靜脈治療的重癥患者,是危重患者理想的靜脈通路。與門診患者及其他住院患者不同,許多重癥患者接受正壓通氣、四肢水腫、較差的外周靜脈,使重癥患者置管難度及導(dǎo)管尖端移位風(fēng)險更高。國外多項研究表明,導(dǎo)管尖端置入位置過深,可發(fā)生心律失常,三尖瓣功能障礙;導(dǎo)管尖端置入位置過淺,會增加靜脈炎,血栓、堵管的風(fēng)險[1]。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)在2016年提出中心靜脈導(dǎo)管尖端的最佳位置位于上腔靜脈(superior of vena cava,SVC)下 1/3 、接近上腔靜脈與右心房交界處(cavoatrial juction,CAJ)[2],在此處置管保障最大血流速度、減少對血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的同時,避免了PICC尖端進(jìn)入右心房后引起心律失常。為了驗證導(dǎo)管尖端是否置入最佳位置及尖端異位的影響因素,通常應(yīng)用心腔內(nèi)電圖與胸部X線技術(shù),胸部X線顯示置入PICC導(dǎo)管并不都與血管呈平行關(guān)系,大體呈“S”樣圖形[3],其次考慮資源利用率與輻射的影響,心腔內(nèi)電圖在PICC尖端定位上應(yīng)用廣泛。其原理是基于導(dǎo)管頭端電極進(jìn)入SVC時P波出現(xiàn)連續(xù)變化,當(dāng)位于CAJ時,P波達(dá)到峰值。2022年心腔內(nèi)電圖團體標(biāo)準(zhǔn)指出[4],準(zhǔn)確的導(dǎo)管尖端定位,可縮短危重患者因等候床旁胸片導(dǎo)致的輸液延遲。但應(yīng)用心腔內(nèi)電圖進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位時,P/R波振幅易受多種因素影響,如患者性別、呼吸頻率、導(dǎo)管的型號[5],鮮有關(guān)注患者體位變化對其影響,重癥患者PICC置管前體外測量和置管時采用的體位通常均為平臥位手臂外展90°,而靜脈輸液及日常治療中,手臂常常內(nèi)收于身體兩側(cè)。由于重癥患者病情危重,導(dǎo)管尖端發(fā)生異位,不僅影響導(dǎo)管的使用,也會威脅患者生命安全。本研究探討重癥患者置管后,體位改變對IC-ECG中P/R振幅的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2021年1月至2023年3月期間在本院重癥醫(yī)學(xué)科因治療需要置入PICC導(dǎo)管的105例患者。采取自身對照方法,分為觀察組和對照組為同一組病例。本次為患者置入的導(dǎo)管均為美國巴德導(dǎo)管,直徑分別為5F的耐高壓的雙腔PICC導(dǎo)管和4F單腔PICC導(dǎo)管,在超聲引導(dǎo)下行置管術(shù),運用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)判定留置導(dǎo)管的尖端位置。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①已簽署知情同意書,年齡≥18周歲,因病情需置入PICC導(dǎo)管的患者;②心電圖上有可觀察的P波;③無植入心臟起搏器。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有肺源性心臟病或有心臟起搏器、心臟外科術(shù)后等可能影響P波改變的患者;②無法照射X線的患者;③手臂不能外展90°或內(nèi)收的患者;④非經(jīng)上肢置入PICC 的患者。去除一切干擾項。

1.2 操作方法

操作前由省級及以上資質(zhì)的PICC?？谱o(hù)士向患者家屬告知操作的目的、過程、意義以及并發(fā)癥等相關(guān)內(nèi)容,并簽署知情同意書等相關(guān)文件,確?；颊呒凹覍僦獣员敬窝芯?。置管操作方法遵循美國靜脈輸液協(xié)會INS有關(guān)PICC的技術(shù)操作規(guī)范。置管操作者為取得中華護(hù)理學(xué)會PICC?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士,如果患者清醒,則在置管前做健康宣教工作,告知患者如何配合,若感覺身體不適及時與操作者說明情況,以便能快速得到解決。

置管前應(yīng)先使用超聲評估預(yù)穿刺的血管,延著預(yù)穿刺點向上查看整個血管的走行及血管直徑大小,預(yù)穿刺血管直徑需大于導(dǎo)管直徑2倍以上。確定穿刺點后,患者取平臥位,穿刺側(cè)手臂外展與軀干成角90°,去除體表所有金屬物,清潔穿刺側(cè)手臂,采用體外測量法對導(dǎo)管預(yù)留長度進(jìn)行預(yù)測,即外測量置入長度:測量預(yù)穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)處并向下至第3肋間的距離[6]此方法測量的導(dǎo)管長度往往會過長,因此我們在測量預(yù)穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)后,應(yīng)根據(jù)患者身高延長6～7cm,作為預(yù)置管長度,對于肢體能外展的患者實施《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中標(biāo)準(zhǔn)體位,即平臥穿刺側(cè)手臂外展與軀干成角90°方式置管(圖1,體位1),對于躁動、肌肉過度緊張的患者,遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物,使患者安靜。

體位1:平臥位手臂外展90°

常規(guī)消毒,遵從無菌操作及最大化無菌屏障原則,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,如果為前端開口的導(dǎo)管需要根據(jù)預(yù)測量長度應(yīng)先行修剪導(dǎo)管,穿刺成功后,送導(dǎo)管至上腔靜脈時,助手取下監(jiān)護(hù)儀心電導(dǎo)聯(lián)線右側(cè)電極(RA)端,用無菌導(dǎo)聯(lián)線將RA與PICC導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲連接,緩慢滴注生理鹽水,操作者繼續(xù)緩慢送入導(dǎo)管,每次送管1cm,并持續(xù)觀察P波振幅的變化,整個置管過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則,以確保置管操作準(zhǔn)確、安全完成。隨著導(dǎo)管在SVC內(nèi)緩慢送入,心腔內(nèi)電圖的P波振幅逐漸高尖,繼續(xù)送管,當(dāng)心腔內(nèi)電圖顯示P波最大振幅時,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房入口處,待見到高振幅P波的起始段有基線向下的小負(fù)向波即特異性“Q”波時說明導(dǎo)管尖端剛進(jìn)入右心房入口, 再以1cm為單位后撤導(dǎo)管, 直至特異性“Q”波消失, 見到正向最高振幅P波[7]。

1.3 分組

1.3.1對照組 在平臥位置管側(cè)手臂外展90°不變的情況下,緩慢滴注生理鹽水觀察心腔內(nèi)電圖P波,根據(jù) P波改變調(diào)整體內(nèi)導(dǎo)管長度。見到正向最高振幅P波后回撤導(dǎo)管使P波與R波振幅為80%～100%處, 固定導(dǎo)管并觀察其置入刻度,將患者置管側(cè)手臂緩慢內(nèi)收于身體側(cè)位(圖1,體位2),此時P波振幅更高或出現(xiàn)負(fù)正雙向波形。

1.3.2 觀察組-1 在置管體位下(圖1,體位1),繼續(xù)回撤導(dǎo)管使P波與R波振幅在51%～80%處,觀察此時導(dǎo)管置入刻度并記錄,將患者置管側(cè)手臂緩慢內(nèi)收身體側(cè)位(圖1,體位2)。緩慢滴注生理鹽水,觀察心腔內(nèi)電圖 P 波變化以及P波與R波振幅,結(jié)果顯示,P/R比值逐漸增高,達(dá)到P波最大振幅或更高。

1.3.3 觀察組-2在置管體位下(圖1,體位1),繼續(xù)回撤導(dǎo)管使P波與R波振幅在30%～50%處,觀察此時導(dǎo)管置入刻度并記錄,將患者置管側(cè)手臂緩慢內(nèi)收于身體側(cè)位(圖1,體位2)。緩慢滴注生理鹽水,觀察心腔內(nèi)電圖 P 波變化以及P波與R波振幅,結(jié)果顯示,P波振幅逐漸增高,P/R振幅達(dá)到80%～100%,到達(dá)導(dǎo)管最佳位置。

此時在患者置管側(cè)手臂緩慢內(nèi)收于身體側(cè)位(圖1,體位2)時拍攝床旁X線胸片,以明確導(dǎo)管尖端最終位置。妥善固定導(dǎo)管,避開穿刺點、“U”型擺放、思樂扣固定導(dǎo)管,觀察穿刺點滲血情況,如無滲血、無菌透明敷料無張力粘貼固定導(dǎo)管,有滲血時可在置管穿刺點上方放置一小塊紗布或泡沫敷料以吸收滲血,無菌透明敷料無張力粘貼固定導(dǎo)管,最后用透氣膠帶在貼膜邊緣使用“高舉平臺”法妥善固定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

其中男57例,占54.3%,女48例,占45.7%。年齡14～89(60.36±17.39)歲,穿刺部位均經(jīng)上臂靜脈穿刺,其中左側(cè)置管19例,占18.1%;右側(cè)86例,占81.9%。

2.2 體位變化與導(dǎo)管移動距離

根據(jù)P波與R波振幅變化觀察顯示,體位1與體位2在出現(xiàn)高振幅正向P波時,與實際的導(dǎo)管留置長度平均相差約2～3cm,表明手臂由外展90°轉(zhuǎn)換為內(nèi)收狀態(tài)時導(dǎo)管尖端向右心房平均位移2～3cm,見表1。

表1 不同體位與置管體位(體位1)相比導(dǎo)管尖端移動情況

2.3 體位變化對P/R振幅的影響

在使用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)輔助PICC導(dǎo)管置入過程中,體位變化對P/R振幅影響差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。患者體位由體位1轉(zhuǎn)變?yōu)轶w位2時,P波振幅明顯高于置管標(biāo)準(zhǔn)體位,體位1時P/R振幅為80%～100%,應(yīng)再拔出導(dǎo)管2～3cm,使P波振幅為R波振幅的30%～50%,以保證患者攜帶導(dǎo)管手臂平時處于內(nèi)收于體側(cè)體位時,導(dǎo)管始終處于安全位置。由此得出利用心腔內(nèi)電圖定位 PICC尖端位置,可以更快速、便捷地確定導(dǎo)管留置體內(nèi)的長度,從而減少患者和醫(yī)護(hù)人員放射線暴露,見表2。

表2 不同P/R波形比與導(dǎo)管移動距離差異情況比較

3 討論

3.1 重癥患者使用PICC的優(yōu)勢

重癥監(jiān)護(hù)病房是集治療與搶救為一體的綜合科室,患者床旁置入PICC,可以避免患者轉(zhuǎn)動過程中突發(fā)病情變化,節(jié)省時間,降低資源利用率。IC-ECG 有定位準(zhǔn)確、成功率高、便捷、安全優(yōu)勢,適用于PICC導(dǎo)管尖端定位應(yīng)用[8],重癥患者床旁配有心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備,不僅為觀測P/R振幅變化提供方便,更有利于觀察患者PICC置管后是否出現(xiàn)并發(fā)癥,多項研究表明,重癥監(jiān)護(hù)病房PICC置管后并發(fā)癥低于普通病房,應(yīng)用PICC提供較高的輸液速度、持續(xù)靜脈營養(yǎng)支持、中心靜脈壓監(jiān)測,符合重癥患者需要長期靜脈用藥、腸外營養(yǎng)的需求,在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用廣泛[9]。尤其雙腔PICC導(dǎo)管應(yīng)用,其引出的腔內(nèi)心電圖波形持續(xù)穩(wěn)定,送管過程P波特異性改變明顯,提高重癥患者PICC置管成功率[10]。重癥患者床旁配有監(jiān)護(hù)儀,

3.2 體位改變對導(dǎo)管尖端定位的影響

多項實驗研究表明,PICC導(dǎo)管尖端并不像中心靜脈導(dǎo)管一樣固定不動,其尖端隨著體位變化而變化,對PICC導(dǎo)管在SVC內(nèi)的具體位置有顯著的影響[11]。本實驗在不同體位下保持導(dǎo)管外露長度相同,通過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù),從體位1變換為體位2時,觀察P波振幅變化,導(dǎo)管不被人為拉動,P/R波振幅由30%～50%增高至80%～100%,導(dǎo)管尖端移向右心房(距離為2～3cm)。Duwadi 等[12]研究,患者體位改變時導(dǎo)管尖端移動原因分析中,BMI指數(shù)和身高對導(dǎo)管尖端移動的距離有統(tǒng)計學(xué)意義,BMI指數(shù)高的患者其脂肪組織對導(dǎo)管有限制移動的作用,發(fā)生尖端異位可能性較低。因為導(dǎo)管長度沒有變化,這可能是由于上臂內(nèi)側(cè)的軟組織和腋靜脈收縮造成的,馬玉娟等[13]研究,通過觀察得出置管側(cè)手臂角度發(fā)生改變時,即由外展90°改變?yōu)閮?nèi)收軀體側(cè)30°,導(dǎo)管尖端向右心房移動,并且移動距離較置管時體位差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 PICC置管并發(fā)癥分析與應(yīng)對策略

全世界每年超過2500萬重癥患者需要置入PICC,操作簡單、留置時間長,并發(fā)癥少,PICC已經(jīng)成為重癥成人及兒童患者重要的治療工具,但不可忽視并發(fā)癥對患者帶來的影響,包括感染、靜脈血栓、導(dǎo)管尖端異位[9]等,由于重癥患者的機體抵抗力下降,長期靜脈藥物治療,皮膚對置管敷貼刺激的耐受性低,加之敷貼處汗液的浸潤,會增加導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險,患者感染常見細(xì)菌為葡萄球菌,早期識別并發(fā)癥和集束化管理不僅可以降低感染,也可以降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。張宇珍[14]提出3M液體敷料聯(lián)合葡萄糖氯己定在導(dǎo)管維護(hù)中應(yīng)用,曹浪平等[15]通過導(dǎo)管評估、置管流程、導(dǎo)管維護(hù)方面、健康教育四個維度進(jìn)行集束化護(hù)理,不僅降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,也提高了置管成功率。

在置管過程中,為確保患者后期帶管安全,需要考慮到患者日常姿勢與置管時體位的不同,體位改變時導(dǎo)管尖端位置會有移動,當(dāng)重癥患者置管體位下P/R振幅30%～50%時保證了PICC尖端始終在有效和安全的范圍內(nèi),允許患者進(jìn)行日?；顒?同時降低了潛在并發(fā)癥的風(fēng)險,建議將體位改變對PICC尖端的影響加入置管后帶管患者的健康教育中。