黃昕明,張舒越,譚盛玉,陳 冰,趙 博,王 勇

(1.佳木斯市婦幼保健院,黑龍江 佳木斯154002;2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

新生兒是一類特殊的群體,新生兒接觸環(huán)境使得其體表、呼吸道、胃腸道有一定的細(xì)菌定植,當(dāng)其在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)接受治療時,醫(yī)院獲得性感染、侵入性操作、醫(yī)護(hù)人員與其密切接觸和抗生素藥物的使用,使得NICU的患兒表面定植的菌群種類及耐藥性發(fā)生相應(yīng)改變[1,2]。 近幾年全球數(shù)據(jù)監(jiān)測顯示[3-5],耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem resistant enterobacteriaceae,CRE)因其存活能力強(qiáng)、傳播方式多樣、耐藥性高、臨床缺乏有效的抗生素,導(dǎo)致流行情況日趨嚴(yán)重。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌早發(fā)現(xiàn)早識別,不但可以為臨床醫(yī)生實施靶向治療提供實驗室依據(jù),同時又可以避免耐藥菌株的播散。根據(jù)最新發(fā)布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》等相關(guān)感染控制指南中指出的建設(shè)性意見,應(yīng)積極開展主動篩查。CRE的早發(fā)現(xiàn)可以有效切斷菌株傳播從而減輕多重耐藥菌感染造成的各項負(fù)擔(dān)[6]。本研究通過對佳木斯地區(qū)新生兒監(jiān)護(hù)病房的新生兒進(jìn)行耐藥菌的主動篩查及相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查分析,旨在探討主動篩查在NICU 患兒中CRE感染防控與治療中的相關(guān)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年10月1日至2020年9月30日收治入本院在NICU住院的新生兒,采集全血、臍分泌物、咽拭子、直腸拭子等標(biāo)本。

1.2 研究方法

1.2.1 對因存在感染因素而致病的新生兒:通過不同部位采集病原學(xué)標(biāo)本送至微生物室進(jìn)行CRE的主動篩查。

1.2.2 對非感染性因素致病的新生兒則進(jìn)行定植菌主動篩查:選用顯色培養(yǎng)和常規(guī)藥敏實驗對腸桿菌科進(jìn)行初篩,初篩后進(jìn)行β-內(nèi)酰胺酶檢測、PCR技術(shù)和凝膠電泳檢測blaKPC、blaNDM耐藥基因。

1.3 主要儀器與試劑

采用全自動細(xì)菌鑒定儀器(Vitek-2),試劑和藥敏板(梅里埃公司)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用n(%)表示,χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本分布情況

新生兒患兒共計193例,標(biāo)本收集221份:咽拭子145份、直腸拭子法為46份、臍分泌物22份、全血本8份;在193例新生兒患兒中,因感染而患病的患兒為92例,其他類型患病(非感染性因素)的患兒為101例。標(biāo)本分布見表1和圖1。

表1 標(biāo)本來源分布及細(xì)菌檢出率

■咽拭子 ■直腸拭子 ■臍分泌物 ■全血

2.2 細(xì)菌分布情況

221例樣本送檢,有31例送檢標(biāo)本檢出細(xì)菌,陽性篩查率14.03%。細(xì)菌分布見表2和圖2。

表2 細(xì)菌種類分布(株)

圖2 菌株種類

2.3 不同日齡新生兒細(xì)菌分離情況

193例新生兒中:日齡≤2d的患兒為83例,經(jīng)分離鑒定均為革蘭氏陽性球菌:表皮葡萄球菌3株、金黃色葡萄球菌1株;3～7d的患兒為65例,鑒定獲得革蘭氏陽性球菌6株:其中以凝固酶陰性為代表的表皮葡萄球菌2株,金黃色葡萄球菌4株;革蘭氏陰性菌6株:大腸埃希菌6株,肺炎克雷伯菌2株;8～28d患兒為45例,鑒定得到革蘭氏陽性菌5株:表皮葡萄球菌2株,糞腸球菌2株,金黃色葡萄球菌1株;革蘭氏陰性菌8株:大腸埃希菌4株,肺炎克雷伯菌4株。根據(jù)日齡分為3組的新生兒細(xì)菌分離率見表3。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,根據(jù)3組不同日齡的新生兒進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn):日齡≤2d和3～7d細(xì)菌分離率差異有顯著性(χ2=9.54 ,P<0.002);日齡≤2d和8～28d細(xì)菌分離率差異同樣有顯著性(χ2=20.86,P<0.002);而日齡3～7d及8～28d新生兒的細(xì)菌分離率差異并無顯著性(χ2=0.148,P>0.05)。

表3 不同日齡新生兒細(xì)菌分離率

2.4 新生兒耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌檢出情況

在193例新生兒中共分離出16例腸桿菌科細(xì)菌,根據(jù)相應(yīng)藥敏實驗獲得5株耐藥菌株,并選用K-B法進(jìn)行復(fù)核。CRE菌株CRO、FEP兩種抗菌藥物耐藥率達(dá)到100%,AK、LEV及TGC敏感性較好,AK、LEV僅有1株耐藥,而TGC耐藥率為0。耐藥情況見表4。

表4 新生兒CRE菌株對常用抗菌藥物耐藥率

2.4 新生兒耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌PCR擴(kuò)增耐藥基因結(jié)果

對5株CRE菌株進(jìn)行blaKPC、blaNDM兩種耐藥基因擴(kuò)增其中KPC陽性菌株5株,占100%;NDM未檢出陽性。耐藥基因陽性電泳圖見圖3。

圖3 KPC基因 NDM基因PCR電泳圖

3 討論

目前臨床治療革蘭陰性致病菌感染的最后一道防線大多為碳青霉烯類藥物。但是CRE的出現(xiàn),給臨床治療帶來了一定的困難[7]。多重耐藥菌大多來自于 ICU[8]。醫(yī)院應(yīng)聯(lián)合各部門加強(qiáng)對耐碳青霉烯腸桿菌細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測,避免多重耐藥菌的出現(xiàn),為臨床快速治療提供有效的實驗室數(shù)據(jù)[9]。

本組NICU新生兒中,感染性新生兒臍分泌物標(biāo)本陽性率最高,其次是血標(biāo)本、直腸拭子咽拭子最低。咽拭子標(biāo)本中篩選的細(xì)菌主要為表皮葡萄球菌,但是新生兒無感染癥狀,推測為定植菌群。由此可見在主動篩查中,建議采取直腸拭子、臍分泌物、全血等其他標(biāo)本。

根據(jù)此前陳先云[10]所報道篩查的細(xì)菌陽性率為72.77%,而本院收集的193例NICU新生兒細(xì)菌篩查中陽性率僅為16.06%,究其原因可能與本地醫(yī)院根據(jù)新生兒病情入住NICU治療有關(guān)。在分離檢出的31株細(xì)菌中,革蘭氏陽性球菌為15株,其中表皮葡萄球菌占大多數(shù)(7株),金黃色葡萄球菌為6株,糞腸球菌僅為2株,16株腸桿菌科其中檢出CRE菌株5株。表皮葡萄球菌、糞腸球菌一般為條件致病菌,但是由于新生兒自身免疫力低下,也可能發(fā)展為條件致病菌。

在本次主動篩查的5株CRE菌株,中藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)頭孢類藥物及含酶抑制劑類藥物的耐藥率相對較高達(dá)到了60%以上,僅有AK、LEV、TGC3種藥物敏感性較高。PCR 擴(kuò)增耐藥基因blaKPC和blaNDM,發(fā)現(xiàn)KPC基因陽性率100%,NDM基因未檢出。推測本院NICU病房的CRE可產(chǎn)KPC酶,由于檢測CRE的耐藥基因種類較少,是否有其他耐藥基因有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示,在入院48h時(日齡≤2d)NICU收治的新生兒細(xì)菌的定植率僅為4.82%,且均為凝固酶陰性的葡萄球菌,無感染癥狀,臨床意義不大。主動篩查項目的開展需要醫(yī)院多部門配合,多項人員參與,因此日齡≤2d的患兒不再優(yōu)先作為主動篩查對象。 主動篩查中發(fā)現(xiàn)3d以上的新生兒細(xì)菌檢出率較高,特別是因發(fā)熱等原因患病的新生兒,建議作為重點主動篩查的對象。

針對新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)患兒開展CRE的主動篩查,能進(jìn)一步分析CRE及多種耐藥菌的定植狀況與新生兒醫(yī)院感染(NI)之間的關(guān)系,為防控新生兒醫(yī)院感染以及為醫(yī)院感染早防早治提供可靠的依據(jù)。