段連鴻，韓珩，曾云，何寧

寰椎骨折占頸椎骨折的3%～13%，占脊柱骨折的1.3%～2%，寰椎骨折可造成寰枕或寰樞關節(jié)旋轉功能障礙，嚴重時引發(fā)寰樞關節(jié)不穩(wěn)［1-2］。既往主張對寰椎骨折進行物理治療，但患者需要長時間制動和陪護，且愈合率較低，易繼發(fā)神經、脊髓損傷。目前對于不穩(wěn)定寰椎骨折，枕關節(jié)、寰樞關節(jié)融合是經典術式，愈合率高、內固定良好，但需要以喪失大量的上頸椎旋轉、屈伸角度為代價［3］。近年來，脊柱外科逐漸探索不穩(wěn)定寰椎骨折單純寰椎內固定治療方案，并提出后路螺釘固定、前路鋼板固定等多種單純寰椎內固定治療方案，獲得了一定的臨床療效，與關節(jié)融合相比對關節(jié)活動影響較?。?-5］。經口咽入路小鈦板固定的出現(xiàn)豐富了不穩(wěn)定寰椎骨折的術式選擇，與后路螺釘固定相比創(chuàng)傷更小，與前路鋼板固定相比并發(fā)癥發(fā)生率更低［6］。我院近年將經口咽入路與小鈦板固定相結合用于不穩(wěn)定寰椎骨折的治療獲得了良好的近期療效。本研究將其與傳統(tǒng)術式后路寰樞椎椎弓根釘內固定治療進行比較，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取湖北醫(yī)藥學院附屬國藥東風總醫(yī)院2016 年2 月—2018 年2 月64 例不穩(wěn)定寰椎骨折患者為研究對象。納入標準：（1）影像診斷為不穩(wěn)定寰椎骨折累及前弓，橫韌帶完整。（2）既往無寰樞椎骨折或手術史。（3）年齡18~60歲。（4）創(chuàng)傷性骨折。（5）由兩名經驗豐富的外科醫(yī)師完成手術。排除標準：（1）合并頸椎腫瘤、結核或嚴重骨質疏松癥。（2）合并嚴重的頸椎退行性疾病或下頸椎骨折。（3）存在脊髓、神經壓迫。（4）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙。（5）合并橫韌帶損傷。（6）口腔內感染、口腔空間狹小、張口受限。64 例中男36 例，女28 例，年齡26~59 歲，平均（43.45±3.27）歲。按照隨機數(shù)字表法分為2組，其中對照組34例，男20 例，女14 例，年齡26~59 歲，平均（43.15±3.13）歲；觀察組30例，男16例，女14例，年齡27~59歲，平均（43.21±3.02）歲。所有患者均知情同意，并且獲得我院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 2 組患者術前均完善頸椎X 線片、CT 檢查。觀察組氣管插管全麻后取仰臥位，頭稍后仰，嚴格消毒后鋪無菌巾。采用Codma 撐開器撐開口腔，充分顯露口咽，徹底清洗口腔。S形拉鉤向下輕拉舌頭，使用絲線穿過懸雍垂，并將其拉向一側顯露出咽后壁。以寰椎前結節(jié)作為中心，沿中線將咽后壁縱向切開4 cm，逐層切開軟組織并用多束絲線向兩側牽拉，顯露寰椎前結節(jié)、兩側側塊、前弓及骨折端。剝離過程中，注意動作輕柔，避免造成肌肉、筋膜等解剖層次損傷，影響縫合。血管鉗輕拉前弓充分顯露骨折斷端，清理周圍嵌入軟組織及血腫。選用合適長度微型重建鈦板，寬6 mm，厚1.3 mm，按照前弓形態(tài)預彎塑形。前弓骨折采用長血管鉗輔助復位并鉗夾固定，以兩側側塊前表面中心點，在鈦板兩側的螺釘孔沿寰椎側塊長軸向后外側以10°～15°傾斜角鉆孔，進針深度低于后方椎動脈溝。攻絲后選擇長度適宜直徑2.3 mm 的螺釘在兩側側塊處固定鈦板。骨折復位時確?；謴颓肮暾Y構。部分患者一側螺釘加壓固定后仍存在骨塊分離，采用血管鉗鉗夾復位后再置入另一側螺釘。透視見復位滿意，可吸收縫線逐層縫合軟組織。黏膜層采用普通絲線間斷縫合。術后鼻飼管，預防性使用抗生素24～48 h，定期沖洗消毒口腔，觀察切口情況。術后當天拍攝頸椎X 線片，術后3 d 可佩戴頸托下床。留置鼻飼管1 周左右，頸托固定不短于3個月，術后1個月、6個月進行頸椎X線檢查。對照組進行頸后路手術常規(guī)消毒、鋪巾以及取俯臥位等手術準備。做由枕后隆凸至樞椎棘突的頸后正中切口，骨膜下剝離向兩側顯露寰椎后弓、枕骨及樞椎側塊，保留樞椎棘突附麗，寰椎后弓充分顯露后采用刮匙刮除骨折端嵌頓軟組織及瘀血塊，寰椎椎弓根螺釘置釘點選擇為樞椎側塊的中線上方，距離寰椎后弓上緣≥3 mm，內斜10°，上斜5°。樞椎椎弓根螺釘置釘點選擇為樞椎側塊內上象限，內斜、上斜均25°，如樞椎椎弓根細小可使用樞椎椎板螺釘，置入連接棒并進行骨折復位固定，若需植骨融合者需采用磨鉆打磨樞椎椎板、寰椎后弓備置植骨床，植入自體髂骨松質骨。術后抗生素使用、頸托佩戴及隨訪與對照組一致。

1.3 觀察指標 收集一般資料：骨折類型、年齡、性別；術中指標：手術時間、出血量；術后指標：住院時間、并發(fā)癥（頸部慢性疼痛、切口感染、吞咽困難）發(fā)生情況，術前、術后1個月、末次隨訪的疼痛視覺模擬（VAS）評分、日本骨科協(xié)會（JOA）評分以及頸椎后伸、前屈、左旋、右旋活動度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料（符合正態(tài)分布且方差齊）以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，組內多個時間點比較采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料比較 2 組性別、年齡、骨折類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組一般資料比較

2.2 2 組手術相關指標比較 觀察組手術時間、出血量均顯著低于對照組（P＜0.05），住院時間差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups表2 2組手術相關指標比較（）

Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups表2 2組手術相關指標比較（）

＊＊P＜0.01。

組別對照組觀察組t 9.03±2.03 8.87±1.45 0.367 34 30 94.12±8.22 86.22±7.23 4.090＊＊168.88±12.93 120.44±9.12 17.469＊＊住院時間/d n手術時間/min出血量/mL

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組頸部慢性疼痛、切口感染和吞咽困難發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

Tab.3 Comparison of the incidence of complications between the two groups表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.4 2組術后指標比較 2組內術后1個月、末次隨訪VAS 評分低于術前，JOA 評分高于術前（P＜0.05），2 組間比較差異均無統(tǒng)計學意義；2 組術后1個月、末次隨訪后伸、前屈、左旋、右旋活動度均較術前增加（P＜0.05）；觀察組術后1 個月、末次隨訪后伸、前屈、左旋、右旋活動度均高于對照組（P＜0.05），見表4。典型病例見圖1、2。

Fig.1 Typical case of oropharyngeal approach for the treatment of unstable atlas fracture with small titanium plate fixation圖1 口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折典型病例

Fig.2 Typical case of unstable atlas fracture treated with posterior atlantoaxial pedicle screw fixation圖2 后路寰樞椎椎弓根釘內固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折典型病例

Tab.4 Comparison of VAS score,JOA score and cervical spine mobility at different time points between the two groups表4 2組不同時間點VAS評分、JOA評分、頸椎活動度比較（）

Tab.4 Comparison of VAS score,JOA score and cervical spine mobility at different time points between the two groups表4 2組不同時間點VAS評分、JOA評分、頸椎活動度比較（）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01，A與術前比較，P＜0.05；VAS 評分：F組間=1.032，F(xiàn)時間=24.173＊＊，F(xiàn)交互=1.206；JOA 評分：F組間=0.934，F(xiàn)時間=14.122＊＊，F(xiàn)交互=1.002；后伸：F組間=213.002＊，F(xiàn)時間=104.124＊，F(xiàn)交互=76.104＊；前屈：F組間=176.293＊，F(xiàn)時間=87.105＊，F(xiàn)交互=34.103＊；左旋：F組間=198.562＊，F(xiàn)時間=143.504＊，F(xiàn)交互=87.154＊；右旋：F組間=155.029＊，F(xiàn)時間=89.556＊，F(xiàn)交互=45.975＊。

JOA評分/分n VAS評分/分組別對照組觀察組t術前6.80±1.03 6.76±1.07 0.152術后1個月2.36±0.37A 2.32±0.24A 0.519末次隨訪1.40±0.21A 1.37±0.14A 0.680 F F 34 30 681.630＊＊609.630＊＊術前12.50±2.50 12.45±2.67 0.077術后1個月18.98±2.22A 19.32±2.10A 0.629末次隨訪24.02±1.20A 24.12±1.03A 0.359 269.590＊＊245.750＊＊組別對照組觀察組t后伸/°前屈/°術前10.80±2.43 10.76±2.35 0.067術后1個月20.31±3.31A 25.11±3.23A 5.865＊＊末次隨訪36.58±4.45A 39.87±4.66A 2.879＊F F 472.840＊＊506.160＊＊術前11.54±4.53 11.42±4.27 0.109術后1個月18.24±2.12A 19.56±2.54A 2.265＊末次隨訪32.18±3.35A 34.07±4.04A 2.044＊312.07＊＊327.44＊＊組別對照組觀察組t左旋/°右旋/°術前20.75±3.65 20.88±3.54 0.144術后1個月41.11±5.02A 45.21±5.11A 3.230＊＊末次隨訪57.21±4.88A 60.77±5.66A 2.677＊F F 546.260＊＊514.710＊＊術前20.90±4.59 21.12±4.76 0.188術后1個月41.93±6.67A 46.11±4.65A 2.934＊末次隨訪57.09±3.43A 61.12±4.12A 4.220＊＊435.700＊＊599.910＊＊

3 討論

有學者根據(jù)寰椎骨折損傷特點將不存在橫韌帶損傷的單純后弓1處、前弓1處斷裂的寰椎骨折命名為穩(wěn)定骨折，后弓2處或超過2處斷裂的寰椎骨折命名為不穩(wěn)定寰椎骨折［7］。不穩(wěn)定寰椎骨折的非手術治療因愈合率低、治療時間較長，臨床運用受到諸多限制，如今為獲得更佳的骨折復位愈合效果及恢復寰椎穩(wěn)定性，多數(shù)學者主張早期開展外科手術治療。不穩(wěn)定寰椎骨折手術治療主要包括植骨融合內固定、單純寰椎內固定等［6］。本研究對照組給予常用的后路寰樞椎椎弓根釘內固定治療，通過寰樞椎置入椎弓根螺釘進行骨折復位，結果顯示，術后1 個月、末次隨訪JOA評分顯著高于術前，VAS評分顯著低于術前，提示該術式治療不穩(wěn)定寰椎骨折能夠有效降低疼痛癥狀，提升頸椎功能。但越來越多的觀點認為，寰樞椎固定或給予寰樞融合均可能造成枕頸部屈伸旋轉功能部分喪失［8］。雖然經口咽入路鋼板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折的適應證范圍在2004年首次報道受到了諸多質疑，但隨著技術的發(fā)展以及經驗的積累，該術式已逐漸趨于成熟，本研究2組JOA、VAS 評分、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示經口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折臨床可行，近期療效確切。

近年來，越來越多的觀點指出減少固定節(jié)段及寰樞融合在保留頸椎活動度中的重要作用，因此單純前路寰椎內固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折受到關注［9］?；凇案思僬f”理論，韓應超等［10］通過生物力學試驗證實單純寰椎側塊螺釘固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折的可行性，恢復C0～C2 高度，即縱向韌帶張力的恢復足夠維持正常載荷狀態(tài)下寰樞椎穩(wěn)定性。本研究觀察組采用口咽入路小鈦板固定治療，能夠直視下暴露并將前方骨折復位，且較后路寰樞椎椎弓根釘內固定治療創(chuàng)面暴露面積更小，因此觀察組手術時間、出血量均顯著低于對照組?？谘嗜肼沸♀伆骞潭▽儆谇奥穯渭冨咀祪裙潭?，其目的在于通過復位骨折，恢復椎體高度并獲得堅強固定，寰椎環(huán)狀結構獲得解剖重建，尤其是恢復了前弓結構的完整性，并通過橫韌帶的約束效應，恢復并維持矢狀面、冠狀面的穩(wěn)定性，獲得良好骨折愈合率的同時上頸椎的活動度獲得了最大限度的保留［11］。本研究末次隨訪觀察組頸椎活動度均顯著高于對照組，與趙朵等［12］研究結果一致，該研究采用通過經口咽微型鋼板進行寰椎單節(jié)段內固定，重建寰椎環(huán)完整性，枕-寰-樞復合體的穩(wěn)定性與解剖高度得以恢復，遠期隨訪頸椎活動度接近正常人群，大幅降低手術對頸椎活動度尤其是左右旋轉的限制。

口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折的優(yōu)點［13-14］：（1）能夠在直視下完成骨折復位，尤其是恢復前弓結構的完整性。（2）手術暴露面積更小，能夠降低醫(yī)源性損傷。（3）寰椎單節(jié)段內固定最大程度上保留了上頸椎活動度。筆者總結口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折取得滿意的治療效果需要注意以下幾點：（1）術中切開椎前肌肉、筋膜時應逐層切開、牽拉，保持解剖結構完整。（2）長血管鉗夾持恢復橫斷面移位，通過螺釘拉力使側塊復位，選用長度適宜的微型鈦板及螺釘固定能夠使前弓獲得良好復位。（3）因切口限制，若側塊后部骨折塊維持復位難度較大，不可一味進行全部骨塊復位，若前弓穩(wěn)定后，后弓大多能夠自行復位。（4）攻絲時勿穿透對側皮質，選擇規(guī)格適宜的側塊螺釘，避免鉆頭突破椎動脈溝、椎管而造成椎動脈、脊髓損傷。（5）圍術期每日多次進行口腔消毒、清潔，預防切口感染。（6）口咽入路小鈦板固定治療關節(jié)適應證為無橫韌帶損傷、骨折累及前弓、無神經損傷；應排除口腔內感染、口腔空間狹小、張口受限等患者。

綜上所述，口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折創(chuàng)傷小，手術時間短，且較傳統(tǒng)后路寰樞椎椎弓根釘內固定治療能夠最大程度上保留頸椎活動度。