嚴(yán)慧翔 林心平 徐瑤 李華俊 李晶 郁婷燕 陳曉沛 孟慶娜 梁思穎 蒲朝霞

1 臨床資料

患者 女，58歲。因“胸悶、氣促1年，加重2個(gè)月”于2022年8月17日入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣促，休息可緩解，近2個(gè)月胸悶氣促加重，休息時(shí)也無法緩解，偶感頭暈，不伴心悸胸痛。遂于外院就診，查超聲心動(dòng)圖示：（1）符合梗阻性肥厚型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）超聲改變，左心室流出道（left ventricular outflow，LVOT）中度梗阻，二尖瓣中重度反流，主動(dòng)脈瓣輕度反流；（2）左心室充盈異常。要求入我院，門診擬“梗阻性肥厚型心肌病”收住入院。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)中毒、輸血史，自訴頭孢類藥物，復(fù)方氨基比林（安痛定）過敏。否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)家族其他成員肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）史。3大常規(guī)各項(xiàng)、心肌酶、凝血功能未見異常。心臟CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：左主干及左前降支近段、左回旋支近段、右冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈中段均混合斑塊形成，最狹窄處輕度狹窄。紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）診斷為HOCM：增厚區(qū)位于室間隔基底段（前間隔最厚17.1 mm，后間隔最厚17.9 mm）；靜息狀態(tài)（心率55次/分）LVOT峰值壓差39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；Valsalva動(dòng)作下（心率53次/分）LVOT峰值壓差73 mmHg；二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)（systolic anterior motion，SAM）2級(jí)，二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）2+（圖1A），反流頸寬0.66 cm，有效反流口面積0.21 cm2，反流容積39 ml；左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）65.3%；踏車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖LVOT峰值壓差為101 mmHg（心率80次/分，圖1B）。心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）示：室間隔基底段增厚，超聲爆破后基底段心肌內(nèi)對(duì)比劑迅速顯影，且基底段心肌灌注明顯強(qiáng)于不增厚的心?。▓D1C）。心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）示：左心室心肌不對(duì)稱增厚，以基底段室間隔增厚為主（前間隔厚約11 mm，后間隔厚約18 mm，左心室游離壁厚約8 mm），左心室心內(nèi)膜下心肌未見明顯灌注延遲（圖1D）。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary CT angiography，CCTA）示：左、右冠狀動(dòng)脈局限性鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。藥物治療2個(gè)月（酒石酸美托洛爾47.5 mg、每天1次，沙庫巴曲纈沙坦鈉100 mg、每天1次）癥狀未見緩解。HCM團(tuán)隊(duì)評(píng)估后為患者選擇行經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融治療（percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA）。該手術(shù)經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)按照《赫爾辛基宣言》的倫理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

圖1 PIMSRA 術(shù)前多模態(tài)影像學(xué)評(píng)估 A.SAM 引起的MR 2+；B.踏車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最大壓差101 mmHg（出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期）；C.MCE顯示肥厚的心肌內(nèi)灌注豐富（白色虛線區(qū)域）；D.CMR 顯示增厚的心肌區(qū)域（白色箭頭所指），且強(qiáng)化均一Figure 1 Multimodal imaging evaluation before PIMSRA

患者在全身麻醉狀態(tài)下，使用Liwen RFTM（杭州諾誠醫(yī)療器械有限公司）射頻消融設(shè)備。TTE實(shí)時(shí)引導(dǎo)射頻電極針（RFEF02A）經(jīng)皮經(jīng)心尖路徑插入室間隔心尖段，沿室間隔逆行進(jìn)針至針尖位于室間隔基底段中心（圖2A），距離主動(dòng)脈瓣10 mm，避免對(duì)房室結(jié)造成損傷。依次消融肥厚的前間隔基底段及后間隔基底段，消融的功率從低逐漸增加至最大功率40 W，累計(jì)持續(xù)時(shí)間為17 min，手術(shù)全程心電圖監(jiān)測，無束支傳導(dǎo)阻滯或其他心電圖異常，術(shù)后即刻超聲造影觀察消融區(qū)域心肌灌注缺損，黑洞面積6.72 cm2（圖2B），且LVOT壓差下降至小于30 mmHg，認(rèn)為消融完成。

圖2 PIMSRA 術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測及評(píng)估 A.雙平面顯示穿刺針尖的位置（箭頭所示）；B.消融完成后即刻MCE 評(píng)估消融范圍（黑洞面積6.72 cm2）Figure 2 Real-time monitoring and evaluation during PIMSRAe

術(shù)后1個(gè)月隨訪， 患者胸悶、氣促未明顯緩解，NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)。室間隔基底段最厚16 mm，靜息狀態(tài)（心率60次/分）LVOT峰值壓差28 mmHg；Valsalva動(dòng)作下（心率72次/分）LVOT峰值壓差86 mmHg，MR 3+，有效反流口面積0.33 cm2，反流容積47 ml。SAM 3級(jí)，LVEF 71.2%。

術(shù)后7個(gè)月，患者胸悶、氣促癥狀仍未緩解，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)。室間隔基底段心?。ê箝g隔）最厚15.2 mm，MCE顯示室間隔內(nèi)管狀消融痕跡（考慮未完全封閉的消融針道），消融區(qū)域心肌部分瘢痕樣強(qiáng)回聲，周邊可見部分對(duì)比劑延遲顯影（較未消融區(qū)心肌灌注顯影慢）（圖3C）。靜息狀態(tài)（心率52次/分）LVOT峰值壓差39 mmHg；Valsalva動(dòng)作下（心率55次/分）LVOT峰值壓差60 mmHg（圖3A），MR 4+（圖3B），有效反流口面積0.51 cm2，反流容積88 ml，SAM 3級(jí)。LVEF 68.2%。CMR心肌釓延遲增強(qiáng)顯像顯示室間隔基底段消融區(qū)斑片狀混雜信號(hào)，中心液化壞死組織灌注缺損，邊緣蛋殼樣延遲強(qiáng)化（圖3D）。

圖3 PIMSRA 術(shù)后7 個(gè)月隨訪 A.valsalva 動(dòng)作下LVOT 最大壓差60 mmHg；B.MR 加重；C.MCE 顯示心肌內(nèi)消融痕跡（針道）及旁邊的壞死區(qū)對(duì)比劑顯影；D.CMR 顯示消融區(qū)（箭頭所示）斑片狀混雜信號(hào)，局部心肌首過灌注缺損，消融心肌內(nèi)局部可見延遲強(qiáng)化Figure 3 Follow up at 7 months after PIMSRA

經(jīng)過HCM小組討論，患者消融術(shù)后7個(gè)月心肌厚度僅變薄3 mm改善不理想，MCE與CMR均呈現(xiàn)消融區(qū)無灌注，證明心肌組織已壞死不適合再次PIMSRA?；颊呒又氐腗R機(jī)制主要是消融壞死心肌未完全吸收、心肌未明顯變薄、SAM持續(xù)存在所致。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖精細(xì)評(píng)估二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)：瓣葉纖細(xì)，前葉（A2區(qū)）長24.9 mm，后葉（P2區(qū)）長16.9 mm，二尖瓣面積3.28 cm2，瓣口面積雖具有挑戰(zhàn)性，但在患者強(qiáng)烈意愿下團(tuán)隊(duì)嘗試采用經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)（transcatheter edge-to-edge mitral valve repair，TEER）以改善臨床癥狀。該手術(shù)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，使用DragonFly? 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣膜夾系統(tǒng)在A2、P2區(qū)成功放置長窄夾子（XN0412）一枚，MR從4+降為1+，夾子兩側(cè)少量殘余MR（1+，圖4D），二尖瓣前向跨瓣平均壓差4 mmHg（圖4E）。術(shù)后靜息狀態(tài)LVOT（心率58次/分）峰值壓差11 mmHg；Valsalva動(dòng)作下LVOT（心率：65次/分）峰值壓差25 mmHg（圖4F），SAM消失。

TEER術(shù)后1個(gè)月隨訪，胸悶、氣促消失，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)。靜息狀態(tài)LVOT（心率60次/分）峰值壓差9 mmHg；Valsalva動(dòng)作下LVOT（心率57次/分）峰值壓差24 mmHg。二尖瓣前向跨瓣平均壓差4 mmHg，夾子穩(wěn)定，SAM消失，夾子兩側(cè)少量殘余MR（1+）。LVEF 61.8%。

2 討論

HCM是全球常見的遺傳性心臟病，是青少年和運(yùn)動(dòng)員發(fā)生心原性猝死的常見原因，呈常染色體顯性遺傳，在性別分布上無顯著差異。其定義是排除了其他心血管疾病或全身性、代謝性疾病所引起的心室壁增厚。中國的一項(xiàng)研究顯示普通人群中超聲心動(dòng)圖篩查HCM的患病率約為80/100 000［1］，但中國的一個(gè)單中心研究顯示近年來臨床診斷HCM占心肌病患者的45%，并呈上升趨勢［2］?；诨驒z測的一項(xiàng)研究顯示HCM基因攜帶的患病率估計(jì)為1/200或更大［3］。據(jù)報(bào)道70%的HCM患者存在靜息性或誘發(fā)性的左心室流出道梗阻（left ventricular outflow obstruction，LVOTO）［4］，大多數(shù)非藥物治療策略都是針對(duì)擴(kuò)大LVOT和緩解LVOTO。

Liu等人開創(chuàng)的PIMSRA是一種治療HOCM的中國原創(chuàng)·微創(chuàng)治療方法，是在心臟非停跳狀態(tài)下，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)射頻針依次經(jīng)皮膚、肋間、心尖精準(zhǔn)穿刺送至室間隔心肌肥厚區(qū)域，利用射頻電極針前端發(fā)出的可調(diào)控高頻交變電流，使肥厚心肌組織局部升溫、脫水，造成不可逆凝固性壞死；同時(shí)，消融室間隔穿支動(dòng)脈，阻斷肥厚室間隔的血供，等待消融區(qū)心肌組織吸收，使室間隔變薄，擴(kuò)大LVOT內(nèi)徑，以達(dá)到緩解梗阻的效果。在大型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和早期探索性臨床試驗(yàn)中都證實(shí)是一種安全有效的治療嚴(yán)重、有癥狀的HOCM的方法，可持續(xù)降低LVOT壓差，消除因SAM引起的MR，并持續(xù)改善心功能，且沒有發(fā)生重大術(shù)中并發(fā)癥［5-9］。然而PIMSRA后消融區(qū)心肌組織吸收情況，LVOTO是否完全解除及后續(xù)治療的病例未見報(bào)道。

HCM依據(jù)肥厚的不同區(qū)域分為乙狀肥厚型（sigmoid）、中間肥厚型（reverse curve）和心尖肥厚型（apical），雖然PIMSRA可以通過調(diào)節(jié)消融針尖的位置和能量來改變消融區(qū)域，但是消融結(jié)束后的恢復(fù)階段需要經(jīng)歷消融區(qū)組織的吸收以及針道的封閉。不同類型的HCM在PIMSRA后消融區(qū)域的吸收是否有差異尚未見報(bào)道?；仡櫡治霰静±?，乙狀肥厚型，心肌最厚處17.9 mm。而在Liu等［7］報(bào)道的幾個(gè)研究中室間隔厚度是21 mm（平均值）以及（23.56±4.55）mm［8］。在乙狀肥厚型室間隔中很多厚度＜20 mm且有LVOTO，雖然＞30 mm并未列入PISMRA的禁忌證中，但是參考經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)的禁忌證，過于肥厚的室間隔是否適合PISMRA同樣值得思考。因此，關(guān)于PISMRA預(yù)后與HCM類型和室間隔厚度之間的相關(guān)性研究顯得很有必要。

本病例的PISMRA均按標(biāo)準(zhǔn)程序操作，但不同于所報(bào)道的室間隔厚度明顯減低［7-8］，本病例7個(gè)月后消融區(qū)組織仍未完全吸收（從術(shù)前17.9 mm至15.2 mm），除去個(gè)體差異可能導(dǎo)致的不吸收、吸收慢之外，不能排除消融針道未完全封閉影響了消融區(qū)心肌組織的吸收。PIMSRA使用的消融針是17/18 G，對(duì)應(yīng)直徑為1.27/1.50 mm，沿針道心肌出血是術(shù)后心包積液的主要原因之一。在PIMSRA的標(biāo)準(zhǔn)流程中，并不需要在退消融針的同時(shí)消融針道，如果針道一直未封閉，似乎等同于給消融區(qū)域心肌重新開通一條冠狀動(dòng)脈間隔支。根據(jù)常識(shí)，在一定范圍內(nèi)心肌收縮越好，對(duì)針道的擠壓越強(qiáng)，針道的封閉越快，而HCM心肌的舒縮性與心肌纖維化程度、厚度有關(guān)。因此，可以推測，PISMRA后消融區(qū)域的吸收及針道的封閉與心肌厚度有關(guān)，期待能有更多相關(guān)的臨床研究以驗(yàn)證推測。

傳統(tǒng)的室間隔減容術(shù)較難實(shí)現(xiàn)室間隔厚度的安全及充分減少，特別是對(duì)于輕度室間隔肥厚的HOCM患者［10-12］。與之相比，PIMSRA可在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)心肌內(nèi)精準(zhǔn)移動(dòng)、定位，以避開心內(nèi)膜保護(hù)傳導(dǎo)系統(tǒng)，還可在術(shù)中及時(shí)調(diào)整消融能量、范圍及時(shí)長，避免過度消融引起的室間隔穿孔、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［13］。由于手術(shù)復(fù)雜性，各種潛在并發(fā)癥也相繼發(fā)生［14］，一項(xiàng)研究認(rèn)為，排除二尖瓣內(nèi)源性病變的前提下，足夠的室間隔減容足以緩解輕度室間隔肥厚的LVOTO和SAM，而無需額外的二尖瓣手術(shù)［15］。對(duì)于同時(shí)存在嚴(yán)重MR的HCM，TEER是一種新興的介入方法，通過限制二尖瓣葉活動(dòng)來降低LVOT峰值壓差，減少M(fèi)R。但到目前為止，TEER在HCM的治療只有數(shù)個(gè)病例報(bào)道及小樣本、中短期的臨床研究［16-19］。經(jīng)過心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)的充分評(píng)估，本例患者二尖瓣前后瓣葉足夠長，但瓣口面積僅3.25 cm2、狹窄風(fēng)險(xiǎn)高，具有挑戰(zhàn)性，因此TEER術(shù)中選用一枚長窄夾子置入。TEER術(shù)后LVOT壓差完全正常，MR減少至1+且二尖瓣無狹窄，表明治療策略正確。雖然TEER對(duì)HOCM患者長期療效尚不明確，但這次治療解除了LVOTO，顯著減輕了患者M(jìn)R程度和臨床癥狀， 說明TEER可以成為PIMSRA后組織未完全吸收致重度MR的有效解決方案之一。

現(xiàn)有報(bào)道的PIMSRA是一種安全的、有效減少LVOTO的方法，但局限于小樣本的研究，如何更好地評(píng)估和提高這項(xiàng)技術(shù)的臨床適用范圍，以及手術(shù)后療效不佳的后續(xù)治療方式，需要更大規(guī)模的臨床研究及潛在的技術(shù)升級(jí)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突