王利青，張永杰，丁宗勵，丁穎，楊素花，席從林

肺癌是臨床常見惡性腫瘤，臨床發(fā)病率較高，全球疾病負擔報告數據顯示［1］，2019 年全球肺癌年齡標準化發(fā)病率為27.7/10 萬，其中我國肺癌發(fā)病率為58.56/10 萬［2］，位列我國所有惡性腫瘤之首。對于未發(fā)生遠處轉移的肺癌患者，臨床多采取肺癌根治術配合術后輔助化療的方式為其治療［3］，效果尚可，但受藥物毒性影響，患者化療期間常伴多種不良反應，加之疾病負擔、精神壓力等負性情緒影響，常導致患者出現(xiàn)癌因性疲乏（cancer related fatigue， CRF）、睡眠障礙，從而對疾病治療進展和患者生存質量造成嚴重影響［4］。以往臨床應對肺癌化療患者的CRF 和睡眠障礙，主要通過行為健康指導和適量有氧運動，減輕患者精神心理負擔，促進垂體腺分泌β-內啡肽，強化患者心理與生理應激能力，以緩解疲乏、改善睡眠質量［5］，但部分患者受化療不良作用影響，身體機能減弱，運動耐受性較差，導致干預效果很難達到預期。研究指出［6］，中醫(yī)護理技術操作簡單、不良作用小、安全性高，基于中醫(yī)辨證予以患者相應干預，可有效減輕患者疲乏癥狀。雷火灸是施灸于穴位上的一種灸法，該法以經絡學說為原理，現(xiàn)代醫(yī)學為依據，采用純中藥配方，通過懸灸的方法對穴位產生刺激，憑借熱效應激發(fā)經氣，促使局部皮膚機理開放，改善周圍組織血液循環(huán)，從而緩解癥狀［7］。目前，國內已有多項研究將中醫(yī)護理運用于肺癌化療患者的臨床護理當中，但有關雷火灸運用于癌癥化療護理的報道卻相對較少［8］。為尋求一種能有效改善肺癌化療患者CRF 和睡眠質量的干預模式，本研究為肺癌化療患者實施以雷火灸為基礎的中醫(yī)護理模式，并分析其臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年3 月至2022 年5 月淮安市第二人民醫(yī)院腫瘤內科共收治肺癌患者158 例，根據公式：

計算樣本量，其中概率值P=0.5，誤差值α=0.05，統(tǒng)計量Z=1.96，總量E=158，得出樣本量為112，故本研究選擇112 例肺癌患者作為研究對象，入院后均予以肺癌根治術+術后輔助化療（化療為期4 周）。

納入標準：（1）檢查結果符合《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2018 版）》［9］中肺癌相關診斷標準；（2）TNM［T（tumor）為腫瘤原發(fā)灶的情況，N（node）為區(qū)域淋巴結，M（metastasis）為遠處轉移］分期Ⅰ～Ⅲ期，無遠處轉移；（3）Karnofsky 評分≥60 分，體能狀態(tài)評分≤2 分；（4）具備良好的語言溝通能力；（5）家屬知情，自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有血液系統(tǒng)疾?。唬?）伴有冠心病、慢性梗阻性肺疾病、高血壓等慢性疾病，或伴神經功能衰弱；（3）伴有精神心理疾??；（4）伴有肝腎功能異常，實驗室指標超過正常值上限2 倍；（5）伴有其他惡性腫瘤，或伴感染、發(fā)熱、出血等嚴重并發(fā)癥；（6）伴有皮膚病或皮膚破潰。剔除標準：（1）臨床資料不全；（2）中途病情惡化；（3）未按照計劃完成研究；（4）未按照要求完成問卷填寫，或問卷填寫信息不全。

采用數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，各56 例，2 組患者性別、年齡、病程、病理類型、病理分期等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。本研究符合世界醫(yī)學大會《赫爾辛基宣言》標準，獲得醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 觀察組和對照組患者基線資料比較

1.2 干預方法

研究開始后，成立研究小組：護士長1 名（任組長），主治醫(yī)師（擁有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證）1 名，責任護士4 名。小組成立后，組織小組全員參加為期3 周的業(yè)務培訓，培訓內容包括肺癌化療基礎護理、中醫(yī)辨證理論知識和實踐技巧、雷火灸理論知識和操作規(guī)范與技巧等，要求小組全員熟悉掌握以上內容，培訓后進行考核，考核未通過者繼續(xù)進行1 周培訓，再進行考核，直至考核通過為止。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，連續(xù)4 周。（1）病情監(jiān)控：入院后嚴密觀察患者的病情狀況，并監(jiān)測生命體征變化，化療期間對患者肝腎功能、電解質及血常規(guī)進行檢查；（2）健康教育：根據患者文化水平，采取合適方式向其講解肺癌、化療有關知識，并指導患者添加微信群，于群中定期分享肺癌、化療有關研究進展、日常自護措施等內容；（3）心理指導：入院后全面觀察患者情緒狀況，并使用專用心理評估工具評價患者心理狀態(tài)，對于存在負性情緒或有不良行為者，查明影響其心理變化和行為變化的根本問題，據此實施心理疏導；（4）飲食指導：堅持高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食原則，每日保證攝入充足能量，適量補充維生素、膳食纖維，增加飲水，3 000 ml/d 為宜；（5）并發(fā)癥預防：加強并發(fā)癥評估與預防，叮囑患者注意口腔衛(wèi)生，每日定時用漱口水漱口；對于出現(xiàn)腹瀉等消化癥狀者，根據癥狀進行相應藥物調理，改善胃腸道功能；加強靜脈管理，對于血管耐受性差者，采取中央靜脈置管，并于化療給藥前后用生理鹽水沖洗管路，另于化療期間定期按摩四肢末梢血管，改善血管循環(huán)狀態(tài)；（6）運動指導：鼓勵患者積極參加戶內外運動，以散步、太極拳、上下樓梯等低氧耗運動為宜，20～30 min/次，3～5 次/周。

1.2.2 觀察組 實施以雷火灸為基礎的中醫(yī)護理模式［10］，連續(xù)4 周，內容包括3 個方面。（1）雷火灸干預：選擇中脘、關元、氣海、神闕、肺俞、脾俞及雙足三里。對于中脘、關元、氣海、神闕等腹部穴位的雷火灸，采取拉辣式灸法，點燃雷火灸條一端，護士用食指、中指、無名指平壓患者軀干軟組織，向中心線外側移動，雷火灸條點燃一端距患者皮膚2 cm 左右（具體距離以患者耐受舒適為度），保持紅熱，隨著護士的手在患者皮膚上熏烤，拉動次數3～5 次為宜。對于肺俞和脾俞等背部穴位的雷火灸，通采取拉辣式灸法，操作步驟同上。對于雙足三里的雷火灸，采取雀啄式灸法，點燃雷火灸條一端，護士手持雷火灸條，距離皮膚2 cm 左右，像雞啄米、雀啄食似的對準灸處上下高頻率移動，每移動5 下（5 下記為1 次），提起雷火灸條，間隔5 s 再恢復原位行上下高頻率移動，移動次數10～15 次為宜。雷火灸整個過程控制在20～25 min 為宜，雷火灸次數3～5 次/周。（2）五音情志干預：對于伴消極情緒者，為其播放“商”調為主音的樂曲，20～30 min/次，每日上下午各1 次。（3）辨證施護：①氣陰兩虛者，以益氣養(yǎng)陰、清肺解毒為護理原則，保證室內溫度適宜，避免衣被過暖而引起出汗；伴胸悶、氣喘等癥狀者，予以少量多次服用梨汁，改變體位為半臥位；②脾胃虛弱者，以健脾和胃、補中益氣為護理原則，保證室內陽光充足，增加衣被避免患者受寒；伴腹瀉癥狀者，予以服用薏苡仁粥，禁食肥甘厚味及涼性果蔬，多食雞蛋、瘦豬肉、牛奶等具有補中健胃的食物；腹瀉嚴重者，餐后予以服用中藥湯劑，定期觀察患者大便次數、性狀等；③肝腎陰虛者，以養(yǎng)血疏肝、滋補腎陰為護理原則，保證室內涼爽、安靜、舒適，飲食以清涼多津的食物為主；伴腹脹癥狀者，予以熱服松節(jié)油；伴大便干結癥狀者，適量予以緩瀉劑，并指導其每日睡前用手以順時針方向按摩關元、大腸腧、氣海、足三里等穴，5～10 min/次，1 次/d；伴口干舌燥癥狀者，予以服用地骨皮煎湯。

1.2.3 質量控制 患者運動時，全程觀察患者體征變化，對于心率>70%最大心率、面色蒼白或冒虛汗者，立即停止運動，患者休息3 min 后如果癥狀依然未得到緩解，則應立即到院接受進一步檢查。護士長全程監(jiān)督護理任務執(zhí)行情況。

1.3 觀察指標

（1）臨床指標：記錄2 組患者住院時間和臨床治療效果；治療效果分為完全緩解、部分緩解、無效及進展4 個等級。（2）CRF：選用姬艷博等［11］于2016 年編制癌因性疲乏自評量表（self-rating scale for cancer related fatigue， SRS-CRF）評價患者疲乏程度，該量表涉及軀體疲乏（3 個條目）、心理疲乏（4 個條目）、認知疲乏（4 個條目）、疲乏對生活的影響（4 個條目）4 個領域，每個領域設置5 個選項（0=無，1=較少，2=適中，3=較多，4=非常多），總分0～60 分，評分越高，代表患者疲乏程度越高，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.793～0.907。（3）睡眠質量：選用李建明［12］于2012 年編制睡眠狀況自評量表（self-rating scale of sleep，SRSS）評價患者睡眠質量，該量表包括10 個條目，每個條目設置5 個選項（1=非常好，2=較好，3=一般，4=差，5=非常差），總分10～50 分，評分越低，代表患者睡眠質量越好，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.641。（4）生存質量：選用萬崇華等［13］于2007 年編制均癌癥患者生命質量測定量表體系之肺癌量表（quality of life instruments for cancer patients-lung cancer， QLICP-LU）評價患者生存質量，該量表涉及軀體功能（7 個條目）、心理功能（12 個條目）、社會功能（6 個條目）、共性癥狀和不良作用（7 個條目）、特異模塊（8 個條目）5 個領域，每個條目設置5 個選項（1=一點也不，2=偶爾，3=有時，4=經常，5=幾乎總是），總分40～200 分，評分越高，代表患者生存質量越高，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.530～0.810。

1.4 資料收集

分別于入組時和干預4 周后，由護士指導患者在獨立房間內完成問卷（內含SRS-CRF、SRSS 及QLICP-LU）填寫，填寫時要求患者家屬回避，不理解的條目由護士給予專業(yè)指導，填寫完成后由護士將紙質問卷收回。本研究共發(fā)放問卷112 份，對照組中1 例患者中途病情惡化，觀察組中1 例患者問卷填寫信息不全，均予以剔除，回收有效問卷110 份，有效回收率為98.21%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 觀察組和對照組患者臨床指標比較

觀察組和對照組患者住院時間和治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者臨床指標比較

2.2 觀察組和對照組患者癌因性疲乏比較

入組時，觀察組和對照組患者SRS-CRF 總分及各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預4 周后，觀察組和對照組患者SRS-CRF 總分及各維度評分均較入組時降低（P<0.05），且觀察組SRSCRF 總分及各維度評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組患者入組時和干預4 周后SRS-CRF 評分比較（分，±s）

表3 觀察組和對照組患者入組時和干預4 周后SRS-CRF 評分比較（分，±s）

注：與同組入組時比較aP<0.05。SRS-CRF 為癌因性疲乏自評量表

項目軀體疲乏心理疲乏認知疲乏疲乏對生活的影響總分P 值0.179 0.002 0.663 0.042 0.927 0.011 0.784 0.038 0.571 0.003時間入組時干預4 周后入組時干預4 周后入組時干預4 周后入組時干預4 周后入組時干預4 周后對照組（n=55）7.16 ± 1.00 6.29 ± 0.94a 9.96 ± 1.54 9.24 ± 2.01a 10.25 ± 1.11 9.27 ± 1.42a 10.09 ± 1.11 8.76 ± 1.49a 37.55 ± 3.79 33.56 ± 4.79a觀察組（n=55）6.89 ± 1.12 5.76 ± 0.77a 9.84 ± 1.51 8.53 ± 1.57a 10.27 ± 0.97 8.56 ± 1.46a 10.15 ± 0.97 8.16 ± 1.50a 37.15 ± 3.59 31.02 ± 3.85a t 值1.352 0.323 0.437 2.061-0.092 2.579-0.274 2.104 0.598 3.072

2.3 觀察組和對照組患者睡眠質量比較

入組時，觀察組和對照組患者SRSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預4 周后，觀察組和對照組患者SRSS 評分均較入組時降低（P<0.05），且觀察組SRSS 評分低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組患者入組時和干預4 周后SRSS 評分比較（分，±s）

表4 觀察組和對照組患者入組時和干預4 周后SRSS 評分比較（分，±s）

注：與同組入組時比較aP<0.05。SRSS 為睡眠狀況自評量表

組別對照組觀察組t 值P 值干預4 周后30.45 ± 4.22a 27.80 ± 4.54a 3.179 0.002例數55 55入組時33.69 ± 3.87 33.56 ± 4.33 0.163 0.871

2.4 觀察組和對照組患者生存質量比較

入組時，觀察組和對照組患者QLICP-LU 總分及各維度（軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和不良作用、特異模塊）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預4 周后，對照組QLICP-LU 總分及各維度評分較入組時降低（P<0.05），且觀察組QLICP-LU 總分及各維度評分高于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組患者入組時和干預4 周后QLICP-LU 評分比較（分，±s）

表5 觀察組和對照組患者入組時和干預4 周后QLICP-LU 評分比較（分，±s）

注：與同組入組時比較aP<0.05。QLICP-LU 為癌癥患者生命質量測定量表體系之肺癌量表

項目軀體功能心理功能社會功能共性癥狀和不良作用特異模塊總分時間入組時干預4 周后入組時干預4 周后入組時干預4 周后入組時干預4 周后入組時干預4 周后入組時干預4 周后對照組（n=55）19.22 ± 2.78 17.47 ± 2.49a 30.13 ± 4.05 28.51 ± 4.26a 17.38 ± 3.19 16.87 ± 2.45a 19.18 ± 1.74 18.24 ± 2.15a 22.69 ± 2.88 21.11 ± 3.40a 108.60 ± 14.43 102.20 ± 14.61a觀察組（n=55）19.18 ± 2.99 19.00 ± 3.36 30.71 ± 4.20 30.45 ± 3.54 18.09 ± 2.91 17.98 ± 3.23 19.51 ± 1.94 19.47 ± 1.68 22.91 ± 2.86 22.87 ± 2.76 110.40 ± 14.66 110.05 ± 14.53 P 值0.947 0.008 0.461 0.011 0.226 0.045 0.355 0.001 0.691 0.004 0.518 0.006 t 值0.066-2.709-0.740 2.606-1.219-2.027-0.930-3.362-0.399-2.984-0.649-2.826

3 討論

與其他惡性腫瘤相同，肺癌也具有極為復雜的發(fā)病機制，并且至今尚未明確，但臨床認為，肺癌的發(fā)生通常是空氣質量、不良飲食、吸煙等多種因素共同作用的結果［14］。對于早期無遠處轉移的肺部惡性腫瘤，臨床多建議肺癌根治術，通過切除病灶肺組織和淋巴結清掃等操作，實現(xiàn)肺癌根治，加之術后輔助化療，可進一步鞏固療效，降低復發(fā)風險。但由于肺癌患者多為老年人，對肺癌及相關治療的了解過于片面，加之知識來源渠道單一，愿意聽信他人對疾病的錯誤解讀，導致患者治療期間常伴多種負性情緒，甚至發(fā)生行為改變，有研究指出［15］，負性情緒和異常行為的長期存在，會過度消耗患者精力，使其處于高度疲乏狀態(tài)，即CRF，導致患者身心狀態(tài)持續(xù)下降，加之癌痛和化療不良作用對其造成的生理影響，進而引起睡眠障礙，生存質量下降。

以往臨床針對肺癌患者的CRF 和睡眠障礙，通常從心理和行為層面入手，通過一系列心理支持與行為干預，幫助患者消除負性情緒，糾正不良行為，以緩解疲乏，聯(lián)合進行適量有氧運動，可促進機體內β-內啡肽的分泌，提高患者中樞神經系統(tǒng)反應能力和機體耐受力，從而減輕患者應激反應，改善睡眠［16］。但臨床實踐中，常規(guī)健康教育與心理支持的開展效果往往取決于患者對知識的接受能力和理解能力，且大部分患者化療之后，機體免疫功能和運動能力下降，即便是低強度的運動，患者也很難參與其中，導致CRF 和睡眠障礙難以有效改善［17］。近年來，傳統(tǒng)中醫(yī)護理在癌癥化療患者的并發(fā)癥防治中得到廣泛應用［18-19］，且已有研究證實了中醫(yī)護理改善肺癌化療患者CRF 和睡眠質量的積極效果［20-21］。雷火灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)灸法之一，其可通過對機體局部組織進行熱刺激，促進血液循環(huán)，疏通經絡，進而改善局部癥狀，該法雖然已在臨床得到應用，但有關雷火灸改善CRF 的研究臨床還少有涉及。因此，本研究為肺癌化療患者實施以雷火灸為基礎的中醫(yī)護理，以期進一步緩解其CRF，并促進其睡眠質量和生存質量的提高。

本研究結果顯示，觀察組患者干預4 周后SRSCRF 各領域評分及總分均低于對照組，與趙玉玲等［22］研究結果一致，提示以雷火灸為基礎的中醫(yī)護理可緩解肺癌化療患者CRF。中醫(yī)上CRF 屬“虛勞”范疇，以臟腑虛損、氣血陰陽不足為主要病機，正虛邪實是發(fā)病關鍵，考慮該證以氣短懶言、神疲倦怠、心悸自汗等虛證表現(xiàn)為主，因此，對于該證應以補氣養(yǎng)血為主要原則。予以患者雷火灸，可通過其穴位產生溫熱刺激，促進機體細胞間進行物質交換，從而達到溫經通絡、活血化瘀、調理臟腑、平衡陰陽、扶正抗邪的效果。此外，本研究取穴中脘、關元、氣海、神闕、足三里，均為補虛要穴，其中中脘、關元、氣海、神闕均屬任脈，雷火灸以上穴位可分別達到調和脾胃、培補正氣、補氣溫陽、調節(jié)氣血陰陽平衡的功效，足三里屬胃經合穴，雷火灸該穴可健脾和胃、扶正祛邪，并能促進新陳代謝，而肺俞、脾俞則為臟腑經脈之氣傳輸、輸注之處，雷火灸該穴可達解表宣肺、肅降肺氣、益氣養(yǎng)血、消食化滯之功。此外，雷火灸以沉香、穿山甲、干姜等中藥為主要成分，通過雷火灸使藥物進入機體后，可以起到調和氣血、活血散瘀、消炎鎮(zhèn)痛的作用［23］。加之中醫(yī)情志干預和辨證施護，即可有效緩解患者不良情緒，減輕化療不良反應，從而改善患者疲乏癥狀。本研究結果顯示，觀察組患者干預4 周后SRSS 評分低于對照組，與楊恒等［24］研究結果一致。中醫(yī)認為，睡眠障礙屬“不寐”范疇，《諸病源候論》中提到：“虛勞及大病后陰陽俱虛，榮衛(wèi)不和，故不得眠”，另有研究指出［25］，CRF 與睡眠障礙相互影響，因此在患者CRF 逐漸緩解的同時，其睡眠質量也可不斷提高。隨患者CRF 和睡眠障礙得以改善，癥狀對其生活的影響逐漸減少，進而改善生存質量，本研究結果顯示，2 組患者QLICP-LU 各領域評分及總分均較入組時有所降低，但僅對照組患者各項評分較同組入組時存在顯著差異，且觀察組患者干預4 周后QLICP-LU 各領域評分及總分均高于對照組，與范發(fā)才等［26］研究結果一致，提示以雷火灸為基礎的中醫(yī)護理能改善肺癌化療患者生存質量。但與范發(fā)才等［26］研究的差異在于，本研究以肺癌患者為研究對象，且正接受化療，此時患者生存質量持續(xù)下降，中醫(yī)護理作用下，僅能盡量避免或減緩患者生存質量的下降，因此本研究2 組患者干預4 周后的生存質量低于入組時，而范發(fā)才等［26］以慢阻肺患者為研究對象，雖處于急性加重期，但其肺功能損傷尚未達到不可逆狀態(tài)，因而干預后的生存質量會較干預前有所升高。

綜上所述，本研究針對肺癌化療患者實施以雷火灸為基礎的中醫(yī)護理，可有效緩解其CRF，改善睡眠質量，避免其生存質量的持續(xù)下降。但由于本研究納入患者例數有限，且受限于地域因素，導致本研究結果可能存在偏頗，因此，今后還應擴大樣本量進行多中心研究，以進一步明確雷火灸在肺癌化療患者中的應用價值。