危慧敏，徐寧，楊國云

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）被慢性阻塞性肺疾病全球倡議（the global initiative for chronic obstructive lung disease， GOLD）2018 版定義為可防治性疾?。?］。該病在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率（4%～10%），患者死亡率高達17.6%［2］。目前，我國COPD 患者數(shù)量占比在全球范圍內(nèi)排名第4 位，在40 歲以上人群中具有13.7% 的發(fā)病率，60 歲以上的人群中發(fā)病率高達27.0%［3-4］。有研究［5］指出，20%～60% 的COPD 患者住院期間存在不同程度的營養(yǎng)不良癥狀，是導(dǎo)致其病情加重甚至死亡的獨立危險因素［6］。因此，提高COPD 患者機體營養(yǎng)狀況具有重要的臨床意義。呼吸困難、呼吸負擔(dān)加重等會使COPD 患者機體處于高分解和高代謝狀態(tài)，若食物攝入量不足會嚴重影響患者的營養(yǎng)狀況。本研究在營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)鍛煉，通過提高COPD 患者呼吸彈性及肺功能改善其營養(yǎng)狀態(tài)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2020 年5 月至2022 年6 月江蘇省宜興市人民醫(yī)院收治的120 例COPD 患者，根據(jù)數(shù)字隨機法分為研究組和對照組，各60 例。納入標準：（1）患者病情符合2019 年GOLD［7］中相關(guān)診斷標準；（2）病情穩(wěn)定時間≥3 個月；（3）年齡≥40 歲；（4）具有一定讀寫能力；（4）符合《內(nèi)科學(xué)》［8］第6 版中COPD 分級的Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）存在認知功能障礙或精神病史；（2）合并其他類型呼吸系統(tǒng)疾??；（3）合并其他器官嚴重器質(zhì)性病變或免疫系統(tǒng)功能障礙；（4）同時參與其他臨床研究。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者一般資料比較

1.2 方法

對照組實施常規(guī)干預(yù)：患者入院后立即檢測其營養(yǎng)狀態(tài)、運動耐力等指標，然后為其安排病房并根據(jù)醫(yī)囑為其輸液、發(fā)放口服藥物等；對患者及其家屬講解相關(guān)住院要求及住院期間所需物品準備工作；為患者及其家屬提供日常護理服務(wù)（如查房、通知后續(xù)檢查項目、提供專業(yè)指導(dǎo)等）。

研究組實施康復(fù)鍛煉聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)：（1）患者入院后1～2 d，護理人員協(xié)助其完成各項營養(yǎng)狀態(tài)檢測及運動耐力試驗。然后采集其年齡、病史、家族史、藥物過敏史等個人資料，并與患者及其家屬共同建立康復(fù)目標。（2）康復(fù)鍛煉。根據(jù)患者的COPD 等級，實施康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：①Ⅲ級。指導(dǎo)患者開展呼吸鍛煉，首先患者保持平躺于病床上，經(jīng)鼻吸氣至最大量并鼓起腹部（保持5 s），然后用嘴做吹口哨狀呼氣并收縮腹部，15 min/次，5 次/d。然后，協(xié)助患者取坐位并利用三球呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，指導(dǎo)患者用力吸氣保持三球懸浮于訓(xùn)練器上端，呼氣時離開呼吸訓(xùn)練器并用嘴做吹口哨狀。指導(dǎo)患者開展上肢訓(xùn)練，首先患者平躺于床上進行上肢上舉、前伸、外展運動；然后，指導(dǎo)患者用雙手抓緊兩側(cè)床邊借力坐起，在坐位狀態(tài)下繼續(xù)進行上肢上舉、前伸、外展運動，訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者每次用力時盡量吸氣、完成運動時呼氣。20 min/次，3 次/d。對上肢肌肉力量恢復(fù)良好的患者，鍛煉期間可適當(dāng)讓其手握沙袋或啞鈴。指導(dǎo)患者開展下肢訓(xùn)練，患者平躺于病床上做蹬車運動，并盡量維持呼吸平穩(wěn)，1 min/次，3 次/d。②Ⅱ級。指導(dǎo)患者進行地面步行鍛煉，為患者攜帶計步器，記錄其每天步行步數(shù)并繪制成曲線，為其展示每天的進步情況，以增加其對康復(fù)鍛煉的依從性，30 min/d，3～5 d/周。③Ⅰ級：指導(dǎo)患者在醫(yī)院的走廊里練習(xí)快走、在樓梯間練習(xí)上下樓梯、在戶外練習(xí)太極拳或五禽戲等，1 次/d，5 次/周。根據(jù)患者病情變化，逐級調(diào)整干預(yù)方案。（3）營養(yǎng)干預(yù)。結(jié)合地中海飲食、“謹慎”飲食、傳統(tǒng)飲食、西方飲食、得舒飲食及碳水化合物飲食方案，為患者制定合理飲食計劃：①低碳水化合物攝入。將每日碳水化合物攝入量控制在35%～40%，隨時預(yù)防代謝性堿中毒的發(fā)生；②高膳食纖維攝入。增加水果、蔬菜、全谷類食物的攝入。③平衡肉類食物的攝入。避免食用加工肉類食品，如肉罐頭、牛肉干、火腿、香腸等，增加魚類的攝入，尤其是油性魚類；④避免食用精致加工飲食，如薯條、蛋黃醬、糖果等。然后，避免食用高鹽、辛辣及油膩等刺激性食物。

2 組患者均實施為期6 周的干預(yù)。

1.3 觀察指標

比較干預(yù)前后（即入院、出院時）2 組患者以下臨床指標。

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài) （1）實驗室指標。取患者空腹靜脈血5 ml，離心5 min（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑8 cm）分離后將血清樣本送入日立7080 全自動生化分析儀中，檢測血清樣本中血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin， ALB）、前白蛋白（prealbumin， PA）水平；（2）機體測量指標。測量患者的體重指數(shù)（body mass index， BMI）、上臂肌圍（arm muscle circumference， MAMC）、三頭肌皮褶厚度（take a skinfold measurement， TSF）及 握 力（handgrip strength， HGS）。

1.3.2 肺功能 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會等機構(gòu)編寫的《常規(guī)肺功能檢查基層指南（2018 年）》［9］中相關(guān)標準，干預(yù)前后使用德國Jaeger 公司生產(chǎn)的肺功能儀測量一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second， FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity， FVC），并計算FEV1/FVC。

1.3.3 運動耐力 通過5 次坐立試驗（the five repetition sit-to-stand test， 5STS）及6 min 步行試驗（6-minute walk test， 6MWT）評估患者的運動耐力情況。實施5STS 方法為：在室內(nèi)放置一張帶有扶手的座椅，患者雙臂環(huán)胸坐于座椅上，在護理人員指導(dǎo)下以最快速度完成5 次“起立-坐下”系列動作，并記錄患者的用時［10］。實施6MWT 方法為：根據(jù)美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society， ATS）于2002 年制定的《6 min 步行試驗指南》［11］開展，試驗前患者保持靜息狀態(tài)，選擇一條約長30 m 的無人、平坦路段，囑咐患者以最大速度來回行走，6 min 后停止行走記錄患者步行總距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用±s 表示，行t檢驗。P?0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組營養(yǎng)狀態(tài)的比較

干預(yù)后，2 組血清Hb、ALB、PA 水平及BMI、MACA、TSF、HGS 均高于干預(yù)前（P?0.05）；干預(yù)后，研究組血清Hb、ALB、PA 水平及BMI 和HGS 均高于對照組（P?0.05），干預(yù)后2 組MAMC 及TSF 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標比較（±s）

表2 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標比較（±s）

注：與干預(yù)前比較aP?0.05。Hb 為血紅蛋白，ALB 為白蛋白，PA 為前白蛋白，BMI 為體重指數(shù)，MAMC 為上臂肌圍，TSF 為三頭肌皮褶厚度，HGS 為握力

HGS（kg）29.61 ± 5.38 32.16 ± 5.18a 28.94 ± 2.46 29.96 ± 3.15a 0.877 0.382 2.811 0.006組別研究組（n=60）對照組（n=60）t 值干預(yù)前P 值干預(yù)前t 值干預(yù)后P 值干預(yù)后時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后組間組間Hb（g/L）103.16 ± 14.36 110.68 ± 14.26a 102.73 ± 13.89 111.38 ± 14.36a 0.167 0.868 2.005 0.047 ALB（g/L）31.17 ± 5.32 36.31 ± 4.85a 31.51 ± 5.24 33.71 ± 5.05a-0.353 0.725 2.876 0.005 PA（mg/L）107.57 ± 19.51 143.82 ± 17.66a 106.81 ± 18.27 125.32 ± 15.28a 0.220 0.826 6.136<0.01 BMI 18.89 ± 0.77 20.42 ± 0.87a 18.99 ± 1.08 20.24 ± 0.99a-0.584 0.560 2.158 0.033 MAMC（cm）16.53 ± 1.55 17.44 ± 1.54a 16.63 ± 1.46 17.27 ± 1.40a-0.364 0.717 0.633 0.528 TSF（mm）12.38 ± 1.40 13.16 ± 1.47a 12.74 ± 1.02 13.33 ± 1.05a-1.610 0.110-0.729 0.467

2.2 研究組和對照組肺功能指標的比較

干預(yù)后2 組FEV1、FVC 及FEV1/FVC 水平高于干預(yù)前，研究組高于對照組（P?0.05）。見表3。

表3 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者肺功能指標比較（±s）

表3 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者肺功能指標比較（±s）

注：與干預(yù)前比較aP?0.05。FEV1 為1 秒用氣呼吸量，F(xiàn)VC 為用力肺活量

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)60 60 FEV1（L）干預(yù)前0.95 ± 0.42 0.93 ± 0.28 0.307 0.759干預(yù)后1.91 ± 0.37a 1.39 ± 0.46a 6.823<0.01 FVC（L）干預(yù)前1.57 ± 0.27 1.56 ± 0.35 0.175 0.861干預(yù)后2.48 ± 0.30a 2.16 ± 0.41a 4.879<0.01 FEV1/FVC（%）干預(yù)前60.23 ± 21.96 59.59 ± 13.75 1.191 0.849干預(yù)后77.19 ± 12.42a 65.29 ± 18.83a 4.086<0.01

2.3 研究組和對照組運動耐力測試結(jié)果的對比

干預(yù)后，2 組5STS 少于干預(yù)前、6MWT 總距離長于干預(yù)前，其中研究組5STS 少于對照組、6MWT總距離長于對照組（P?0.05），見表4。

表4 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力測試結(jié)果比較（±s）

表4 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力測試結(jié)果比較（±s）

注：與干預(yù)前比較aP?0.05。5STS 為5 次坐立試驗，6MWT 為6 min 步行試驗

組別例數(shù)5STS（s）干預(yù)前13.02 ± 2.13 13.70 ± 2.24-1.704 0.091干預(yù)后9.93 ± 1.44a 10.70 ± 1.21a-3.171 0.002干預(yù)后399.12 ± 18.74a 371.78 ± 22.05a 7.318<0.01研究組對照組t 值P 值60 60 6MWT（m）干預(yù)前304.80 ± 17.48 306.52 ± 19.37-0.511 0.610

3 討論

COPD 屬于不完全可逆的肺功能疾病，高發(fā)于60 歲以上老年群體，是臨床上全球第四大死亡原因［12］，同時有研究指出到2030 年該病將提升為全球第三大死亡原因［13-14］。對自身情況認知不足，無法進行正確的生活活動和飲食規(guī)劃等是此類患者病情加重、二次入院及死亡的危險因素［15-16］。營養(yǎng)不良是COPD 患者的常見合并癥，在患者病情急性加重期的發(fā)生率高達58.5%，是降低患者機體的免疫功能、增加預(yù)后不良風(fēng)險的獨立影響因素［17-18］。

本研究結(jié)果表明，研究組營養(yǎng)狀態(tài)改善效果優(yōu)于對照組，提示康復(fù)鍛煉聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)可有效提高COPD 患者住院期間的營養(yǎng)狀態(tài)。分析原因為：（1）本研究中營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合了多種飲食方案，通過對比不同飲食方案下人體各項指標水平的變化情況，制定了對肺功能更為友好的飲食方案，低碳水化合物攝入可避免攝入碳水后過多消耗氧氣進而增加患者呼吸負擔(dān)、高膳食纖維攝入可提高腸胃動力并增加對維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

本研究中干預(yù)后2 組FEV1、FVC 及FEV1/FVC水平高于對照組，且研究組高于對照組，提示施康復(fù)鍛煉聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)可提升COPD 患者的肺功能。分析原因為：本研究根據(jù)COPD 患者的病情實施康復(fù)鍛煉，并可隨著患者病情的改善逐漸提高訓(xùn)練難度，可提高其對訓(xùn)練的接受能力，并將其自身機體的改變情況真實的展現(xiàn)在其面前，進而增加其對康復(fù)鍛煉的自信心及依從性，使患者肺功能及呼吸肌功能得到提升，進而降低其呼吸肌負荷、耗氧量及機體分解代謝速度。

本研究中干預(yù)后2 組5STS 用時少于干預(yù)前、6MWT 長于干預(yù)前，其中研究組5STS 用時少于對照組、6MWT 總距離長于對照組，提示施康復(fù)鍛煉聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)可提升COPD 患者的運動耐力。分析原因為：通過康復(fù)鍛煉可提升呼吸肌肌力，緩解呼吸肌萎縮癥狀，使其肺通氣功能得到提升，降低呼吸肌負擔(dān)及耗氧量，使其運動能力得到提升。

綜上所述，在常規(guī)臨床護理干預(yù)基礎(chǔ)上，實施康復(fù)鍛煉聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)，可顯著改善COPD 患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，同時還可提高患者的肺功能及運動耐力。由于COPD 目前尚無完全治愈方案，因此患者出院后仍需堅持自我管理以降低再入院率，本研究將研究時間局限在患者住院期間內(nèi)，未實施長期追蹤調(diào)查，可在后期研究中對患者進行長期隨訪，進一步證實康復(fù)鍛煉聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對COPD 患者的治療效果。