談嘯，柏根基

橋本甲狀腺炎是較為常見的甲狀腺炎性疾病，是致使甲狀腺功能低下的主要病因之一，并可增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺較為常見的疾病，其發(fā)病率為20%～75%，其中惡性結(jié)節(jié)約占10%，對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行甄別，有利于臨床治療［2-3］。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fineneedle aspiration， FNA）是目前臨床中對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行診斷的主要檢查手段，但相關(guān)研究報(bào)道［4］，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)增加FNA假陰性的風(fēng)險(xiǎn)，還需尋找一種更為準(zhǔn)確的檢測方法。甲狀腺病變多與鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1， BRAF）基因密切相關(guān)［5］。FNA 聯(lián)合BRAF基因檢測是否可提高對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值目前尚不清楚。因此，本研究以南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的114 例疑有惡性病變的橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者為對象進(jìn)行研究，探討FNA 聯(lián)合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020 年10 月至2021 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的114 例橋本甲狀腺炎患者的臨床資料，其中男48 例、女66 例，年齡21～68 歲［（45.32 ± 11.85）歲］，結(jié)節(jié)最大直徑3～62 mm［（12.85 ± 9.76） mm］；結(jié)節(jié)單發(fā)81 例、多發(fā)33 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合橋本甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；對本研究所用診斷方法無禁忌證，且均行FNA、BRAF 基因檢測；均于術(shù)后進(jìn)行病理檢查；年齡>18 歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；有甲狀腺相關(guān)藥物使用史（入組前3 個(gè)月）者；合并風(fēng)濕性疾病或其他免疫系統(tǒng)疾病者；重要臟器功能障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病者；認(rèn)知功能障礙或合并精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 FNA 檢測及結(jié)果判定方法 取仰臥位，墊高頸部，常規(guī)消毒鋪巾后，于超聲引導(dǎo)下使用無負(fù)壓穿刺針穿入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，實(shí)時(shí)觀察穿刺針尖位置，針尖到達(dá)結(jié)節(jié)中心時(shí)停止進(jìn)針，并變換不同針道多點(diǎn)多平面進(jìn)行反復(fù)提插（<5 s），若抽吸細(xì)胞數(shù)不足時(shí)需再次進(jìn)行穿刺（3～5 針），結(jié)束后退針并用紗布壓迫進(jìn)針點(diǎn)；將抽取物轉(zhuǎn)移至專用液基中保存，并反復(fù)抽吸保存液，沖洗針管、針頭內(nèi)殘留物，經(jīng)液基細(xì)胞學(xué)制片后均由2 名病理科醫(yī)師（經(jīng)驗(yàn)>5 年）進(jìn)行診斷，診斷結(jié)果若存在分歧，需增加第3 位高年資病理學(xué)診斷專家進(jìn)行診斷，并經(jīng)共同討論后達(dá)成一致意見，細(xì)胞學(xué)結(jié)果分類［7］：（1）標(biāo)本不滿意或無法診斷為Ⅰ類；（2）良性為Ⅱ類；（3）意義不明確的濾泡病變或細(xì)胞非典型性病變?yōu)棰箢悾唬?）濾泡或可疑濾泡腫瘤為Ⅳ類；（5）可疑惡性腫瘤為Ⅴ類；（6）惡性腫瘤為Ⅵ類；將Ⅴ和Ⅵ類判定為甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 BRAF 基因檢測及結(jié)果判定方法 將連接注射器的穿刺針置于盛有組織固定液的試劑盒（試劑盒購于江蘇世泰實(shí)驗(yàn)器材有限公司）中進(jìn)行反復(fù)沖洗；提取穿刺結(jié)節(jié)的沖洗液DNA，熒光定量PCR檢測內(nèi)控信號或突變信號的Ct 值，依據(jù)Ct 值判斷是否發(fā)生突變，突變的判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ct 值≥29 為陰性，26≤Ct<29 為弱陽，Ct<26 為強(qiáng)陽［8］，將弱陽和強(qiáng)陽均判定為陽性。

1.2.3 FNA 聯(lián)合BRAF 基因檢測及結(jié)果判定方法 FNA、BRAF 基因檢測2 種方法聯(lián)合進(jìn)行診斷時(shí)，若2 種診斷方法均診斷為良性則判斷為良性；2 種診斷方法診斷結(jié)果不一致時(shí)，其中一種診斷為惡性則判定為惡性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用MedCal 15.2 軟件，繪制受試者操作特征（receiver operator characteristic， ROC）曲線，以曲線下面積（area under the curve， AUC）分析診斷效能，AUC 比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

114 例橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者（共156 枚）均行手術(shù)切除，術(shù)后病理檢查結(jié)果：惡性65 枚（其中乳頭狀癌59 枚、濾泡癌4 枚、髓樣癌2 枚）；良性91 枚（其中甲狀腺腺瘤48 枚、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫43 枚）。典型病理、超聲圖片見圖1、2。

圖1 典型病理圖片

圖2 典型超聲圖片

2.2 FNA 檢測結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果對比

FNA 檢測Ⅰ～Ⅳ類的惡性率分別為3.03%、5.41%、16.67%、33.33%；FNA 檢測Ⅴ～Ⅵ類的惡性率分別為77.78%、93.62%。見表1。

表1 FNA 檢測結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果對比（枚）

2.3 BRAF 基因檢測結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果對比

BRAF 基因檢測結(jié)果為陽性共有70 枚，其中術(shù)后病理診斷為惡性60 枚，惡性率為85.71%；BRAF基因檢測結(jié)果為陰性共有86 枚，其中術(shù)后病理診斷為惡性5 枚，惡性率為5.81%。

2.4 FNA 聯(lián)合BRAF 基因檢測與手術(shù)病理檢查結(jié)果對比

FNA 聯(lián)合BRAF 基因檢測診斷結(jié)果為惡性73 枚，術(shù)后經(jīng)病理診斷為惡性為64 枚；聯(lián)合檢測良性共83 枚，術(shù)后經(jīng)病理診斷為惡性為1 枚。見表2。

表2 FNA 聯(lián)合BRAF 基因檢測與手術(shù)病理檢查結(jié)果對比

2.5 FNA 聯(lián)合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能分析

ROC 曲線分析顯示，F(xiàn)NA 診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及AUC 分別為87.69%、91.21%、89.74%、0.891，BRAF 診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及AUC 分別為92.31%、89.01%、90.38%、0.910。FNA、BRAF 基因檢測2 種方法聯(lián)合診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及AUC 分別為98.46%、90.11%、93.59%、0.938。見表3、圖3。

表3 FNA 聯(lián)合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的ROC 曲線分析

圖3 FNA 聯(lián)合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的ROC 曲線

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床中一種常見疾病，多數(shù)為良性，僅有10% 左右為惡性［9-10］。目前臨床中常采用CT 等影像學(xué)檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，但診斷效果不甚理想［11-12］，還需尋求一種更為理想的診斷方法。FNA 檢查是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的常用方法，可通過細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征對患者病情進(jìn)行診斷，且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺準(zhǔn)確度較高［13］。BRAF 基因V600E 突變是甲狀腺癌較為常見的突變，且與甲狀腺癌的浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等緊密相關(guān)，臨床中已將其用于對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，且診斷效果較好［14］。探討FNA 聯(lián)合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值，對該類患者的臨床診斷具有一定的理論指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后病理檢出橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性65 枚、良性91 枚。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別具有一定的難度，特別是對于臨床檢查無明顯特征的患者，進(jìn)一步增加了診斷的難度［15］。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)NA 檢測結(jié)果Ⅰ～Ⅳ類惡性率分別為3.03%、5.41%、16.67%、33.33%；FNA檢測結(jié)果為Ⅴ類、Ⅵ類分別有18 枚、47 枚，惡性率分別為77.78%、93.62%；FNA 檢測結(jié)果為Ⅰ～Ⅱ類的依據(jù)診治規(guī)范無需進(jìn)行手術(shù)治療，但本研究中所納入的Ⅰ～Ⅱ類患者均有強(qiáng)烈的剔除結(jié)節(jié)意愿；分析FNA 檢測Ⅳ類惡性率較高的原因可能是由于FNA 的局限所導(dǎo)致的，濾泡性癌、濾泡性良性腫瘤的鑒別要點(diǎn)主要在于血管或包膜是否被侵犯，若僅采用FNA 對以上2 種腫瘤進(jìn)行鑒別診斷較為困難［16］，故FNA 檢測Ⅳ類惡性率較高。

BRAF 基因檢測結(jié)果為陽性共有70 枚，其中術(shù)后病理診斷為惡性60 枚，惡性率為85.71%；BRAF基因檢測結(jié)果為陰性共有86 枚，其中術(shù)后病理診斷為惡性5 枚，惡性率為5.81%。分析原因，BRAF基因V600E 突變?yōu)樵摶蜃钪饕耐蛔?，其可?dǎo)致BRAF 蛋白結(jié)構(gòu)中V600E 的氨基酸發(fā)生突變，進(jìn)而使BRAF 激酶發(fā)生持續(xù)性的活化，使絲裂原活化蛋白激酶的通路被激活，進(jìn)而可使甲狀腺結(jié)節(jié)惡性發(fā)生［17］。FNA 聯(lián)合BRAF 基因檢測診斷結(jié)果為惡性73 枚，術(shù)后經(jīng)病理診斷為惡性64 枚；兩者聯(lián)合檢測良性共83 枚，術(shù)后經(jīng)病理診斷為惡性1 枚。ROC曲線分析顯示，F(xiàn)NA、BRAF 基因檢測2 種方法聯(lián)合診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及AUC 分別為98.46%、90.11%、93.59%、0.938，提示兩者聯(lián)合對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行診斷的效能較高。分析原因可能是因?yàn)镕NA 無自溶變性，有利于送檢涂片在顯微鏡下的觀察［18］。機(jī)體分子病理學(xué)發(fā)生改變的時(shí)間往往早于細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變，故BRAF基因檢測具有更高的靈敏度［19-20］。

綜上所述，F(xiàn)NA、BRAF 基因檢測兩者聯(lián)合用于診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性效能較高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于所納入的樣本數(shù)量較少，在后續(xù)的研究中還需擴(kuò)大樣本數(shù)量，以進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。