周英，林東虹，倪玲玲，黃晶，黃佳旋

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，典型癥狀為月經(jīng)紊亂、子宮異常出血、盆腔痛（與月經(jīng)無關(guān)）、盆腔壓迫性癥狀、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等［1］。子宮肌瘤剔除術(shù)是目前婦科治療該病的常用方式，隨著微創(chuàng)術(shù)式創(chuàng)新與發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)逐步成為婦科疾病治療的熱點(diǎn)［2］。目前國內(nèi)外在經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)方面已有相關(guān)報(bào)道，但其在美化傷口、緩解術(shù)后疼痛方面存在一定爭議［3］。研究發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤安全可行，但手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式［4］。另有文獻(xiàn)報(bào)道，單孔腹腔鏡術(shù)式相比于多孔腹腔鏡術(shù)式在緩解患者術(shù)后疼痛上效果顯著，且美化傷口方面也存在較大優(yōu)勢(shì)［5］。本研究選取子宮肌瘤患者80 例，分為2 組，分別行經(jīng)臍單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，比較其臨床療效、美觀性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年5 月至2022 年10 月揭陽市慈云醫(yī)院收治的子宮肌瘤患者80 例，按數(shù)字表法隨機(jī)將其分為對(duì)照組（多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)組）與觀察組（單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)組）各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觸診捫及腹部包塊或超聲檢查提示子宮肌瘤，位置在肌壁間以及漿膜下；（2）以月經(jīng)量增加、經(jīng)期延長、壓迫性癥狀、嚴(yán)重腹痛、腹部包塊、貧血等為主要癥狀；（3）年齡18～50 歲；（4）經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確為子宮肌瘤，肌瘤個(gè)數(shù)≤3 個(gè)；（5）均接受腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，符合麻醉與手術(shù)指征；(6)家屬均知情同意，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤以及子宮黏膜下肌瘤等特殊部位肌瘤；（2）身體欠佳，難以耐受麻醉與手術(shù)；（3）伴盆腔巨大腫物；（4）長期使用抗凝藥物，合并其他嚴(yán)重臟器功能不全；（5）合并腹腔嚴(yán)重感染；（6）凝血功能障礙；（7）臍部發(fā)育異常；（8）伴惡性可能；（9）不接受經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)者。2 組術(shù)前一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 觀察組與對(duì)照組子宮肌瘤患者術(shù)前一般臨床資料比較

1.2 方法

做好術(shù)前準(zhǔn)備，推患者進(jìn)入手術(shù)室，體位調(diào)整為膀胱截石位或者平臥位，施行全身麻醉，成功后常規(guī)鋪設(shè)消毒巾［6］。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組施行多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)：在患者臍孔位置使用氣腹針進(jìn)行穿刺，注入CO2形成氣腹，且壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在臍孔位置縱向切開長度10 mm 的切口，將穿刺器（10 mm）插入，常規(guī)置入腹腔鏡，通過術(shù)野探查患者子宮肌瘤位置及大小、個(gè)數(shù)等，在患者下腹部的右下麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入穿刺器（5 mm）、在臍孔下緣左側(cè)的10～20 cm 位置及下方將5 mm 與15 mm 穿刺器置入，肌層注射5 ml 6U 垂體后葉素（生理鹽水稀釋），后在切口15 mm 位置使用旋切器將剔除的肌瘤切取出。術(shù)畢后使用可吸收線縫合切口［7］。

1.2.2 觀察組 觀察組行經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)：使用自制“手套路入”，經(jīng)臍孔切一垂直縱向2 cm 的切口，切開腹壁全層進(jìn)入患者腹腔，同時(shí)將腹壁切口保護(hù)套（7 cm）置入其中，保護(hù)套外環(huán)使用無菌乳膠手套，并將除拇指外的4 個(gè)乳膠手套指尖剪掉，在4 個(gè)指尖處分別將1.0 cm 穿刺器（1 個(gè)）、0.5 cm 穿刺器（3 個(gè)）置入，使用絲線固定。注入CO2形成氣腹，壓力維持在12 mmHg。置入30°腹腔鏡（長55 cm），通過術(shù)野探查患者子宮肌瘤位置及大小、個(gè)數(shù)等。肌層注射5 ml 6U 垂體后葉素（生理鹽水稀釋），沿肌瘤表面使用單極電凝鉤縱向切開與子宮肌瘤直徑相同的切口，并配合剪刀，經(jīng)肌瘤鈍性分離，電凝止血后使用1 號(hào)抗菌微喬線分兩層將瘤腔與漿肌層進(jìn)行連續(xù)縫合，并將肌瘤組織裝入標(biāo)本袋后直接將其從臍部拉出，電凝止血，縫合子宮、沖洗腹腔。使用可吸收線縫合臍部切口的腹膜層、筋膜層及皮膚層。

術(shù)后2 組患者均給予常規(guī)抗感染治療，并使用靜脈鎮(zhèn)痛泵48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：最大肌瘤直徑、肌瘤剔除個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：血紅蛋白濃度變化、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后感染率、術(shù)后24 h 與3 d 視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其中血紅蛋白水平變化為術(shù)前較術(shù)后24 h 的下降差值，分別在晨起空腹?fàn)顟B(tài)下檢查。術(shù)后感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為切口較周圍皮膚呈紅色，切口局部腫脹、疼痛，切口局部皮膚的溫度升高，切口有膿性滲出液，伴發(fā)熱癥狀。疼痛程度采用VAS 進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分10 分，0 分為無痛、10 分為劇痛［8］。（3）切口滿意度：比較術(shù)后3 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月切口滿意度評(píng)分，采用瘢痕評(píng)估量表（patient and observer scar asssment scale， POSAS）評(píng)價(jià)患者對(duì)切口滿意度，量表包含觀察者量表（色澤、血管分布、厚度、柔軟度、面積以及表面粗糙度）與患者量表（瘙癢程度、疼痛程度、厚度、顏色、柔軟度以及自我觀感），量表最高10 分，最低1 分，評(píng)分越高表示瘢痕越重［9］。（4）經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：比較2 組患者手術(shù)費(fèi)用與住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2 組術(shù)中平均最大肌瘤直徑及平均肌瘤剔除個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組子宮肌瘤患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)40 40最大肌瘤直徑（cm）7.11 ± 1.56 7.02 ± 1.49 0.295 0.769肌瘤剔除個(gè)數(shù)（個(gè)）1.20 ± 0.30 1.30 ± 0.30 1.667 0.099術(shù)中出血量（ml）53.26 ± 10.21 36.12 ± 9.54 8.673<0.001手術(shù)時(shí)間（min）90.55 ± 11.20 74.41 ± 8.12 8.250<0.001

2.2 觀察組與對(duì)照組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2 組的血紅蛋白下降值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組肛門排氣時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用及術(shù)后感染率、術(shù)后24 h 與3 d 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組子宮肌瘤患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 觀察組與對(duì)照組術(shù)后切口滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后3 d、1 個(gè)月及3 個(gè)月POSAS 評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組子宮肌瘤患者術(shù)后切口滿意度評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來臨床多使用藥物緩解子宮肌瘤的部分癥狀，如米非司酮等，用藥后可縮小肌瘤的體積，但瘤體縮小主要是細(xì)胞基質(zhì)減少，進(jìn)而瘤體大小減小，而子宮肌瘤的實(shí)際細(xì)胞數(shù)并未有所下降，故而在多數(shù)患者停藥后肌瘤組織繼續(xù)增大，癥狀復(fù)發(fā)［10-11］。子宮肌瘤剔除術(shù)、挖除術(shù)等是臨床治療子宮肌瘤的常用術(shù)式，但伴隨微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)成為婦科子宮肌瘤治療的熱點(diǎn)［12］。

本次研究著重探究行經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果，分析經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性、可行性及美觀性。本研究發(fā)現(xiàn)，2 組患者術(shù)中最大肌瘤直徑及肌瘤剔除個(gè)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療可降低患者的術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，2 組患者血紅蛋白下降值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組肛門排氣時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用及術(shù)后感染率、術(shù)后24 h 與3 d 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，表明子宮肌瘤患者以經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療的效果明顯，能降低手術(shù)費(fèi)用及住院總費(fèi)用，縮短患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間，減低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。單孔腹腔鏡是將肌瘤組織用置物袋盛裝后，使用工具將其快速旋切套出，取出過程中幾乎未有小肌瘤碎屑產(chǎn)生，降低病情在宮體中擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)性。加之術(shù)中使用電動(dòng)旋切器，大大縮短肌瘤取出時(shí)間［13］。單孔腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)使用標(biāo)本袋將瘤體套出后直接從臍部去除，且單孔腹腔鏡手術(shù)操作相對(duì)成熟，在縮減手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，避免使用碎瘤機(jī)，極大程度上避免腫瘤播散，降低腫瘤轉(zhuǎn)移率［14］。因臍部解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，是腹部最為薄弱之處，易于穿刺透過，且臍部周圍的神經(jīng)與血管相對(duì)少，故而術(shù)中出血量低，但手術(shù)時(shí)需注意切口的長度。且采用腹腔鏡的加長器械，解決臍部與盆腔底距離遠(yuǎn)的問題，增加器械的體內(nèi)活動(dòng)范圍，彎曲鏡頭降低器械術(shù)中操作的干擾性，術(shù)中腹腔鏡取出率下降，縮減手術(shù)時(shí)間。相比于多孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中使用的器械等材料少，故而手術(shù)費(fèi)用低，加之單孔腹腔鏡手術(shù)患者切口小、出血量低，易于恢復(fù)，故而縮減住院時(shí)間與住院費(fèi)用。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 d、1 個(gè)月及3 個(gè)月切口滿意度POSAS 評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可提升患者術(shù)后對(duì)切口的滿意度，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。施行多孔腹腔鏡需多個(gè)手術(shù)切口，極可能在女性患者下腹部切口愈合后造成瘢痕突起等問題，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡的切口瘢痕則是在女性患者臍部的天然褶皺處隱藏，保留腹部皮膚的完整性與美觀度，利于術(shù)后快速愈合，在切口美學(xué)效果方面優(yōu)勢(shì)顯著［15］。

綜上所述，子宮肌瘤患者以經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療的效果明顯，能縮減手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用及住院總費(fèi)用，降低術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后肛門排期氣時(shí)間，減低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者對(duì)切口的滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床推廣及進(jìn)一步探究。