毛怡君,范惠,張維,李爾清,魚(yú)麗榮

(1.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,陜西 咸陽(yáng) 712000;2.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院 護(hù)理部;3.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院 介入導(dǎo)管室)

吞咽障礙是缺血性腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-2],腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)37%～45%[3],有13%～18%的患者在首發(fā)卒中后6個(gè)月仍存在持續(xù)性吞咽障礙[4]。卒中后吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良[5],從而延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加出院后再住院率及死亡風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響預(yù)后[6]。預(yù)測(cè)模型能預(yù)測(cè)具有卒中后吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體未來(lái)發(fā)生吞咽障礙的概率或風(fēng)險(xiǎn)[7],有助于臨床決策[8],為改善卒中患者預(yù)后提供科學(xué)參考。目前,國(guó)內(nèi)外已有多位學(xué)者開(kāi)發(fā)了卒中后吞咽障礙預(yù)后相關(guān)的預(yù)測(cè)模型,本研究通過(guò)對(duì)腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期為臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)測(cè)模型的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed、Cochrane和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型相關(guān)文獻(xiàn),采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,同時(shí)手工檢索已經(jīng)發(fā)表和通過(guò)文獻(xiàn)追溯得到的文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年12月。

中文數(shù)據(jù)庫(kù)以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)為例,檢索式如下。主題:(腦卒中OR中風(fēng)OR腦血管意外)and主題:吞咽障礙and主題:(預(yù)測(cè)OR預(yù)警OR風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分OR風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)and主題:(模型OR工具)。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例,檢索式為:(stroke[MeSH])AND (swallowing disorders[All Fields]OR dysphagia[All Fields])AND (predict*[All Fields]OR“risk prediction”[All Fields]OR“risk score”[All Fields]OR“risk assessment”[All Fields])AND(model[All Fields]OR score[All Fields])。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象年齡≥18歲,經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中的患者;(2)研究?jī)?nèi)容為腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建和(或)驗(yàn)證研究;(3)研究類型為隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究。(4)文章語(yǔ)種為中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究?jī)H分析腦卒中吞咽障礙的危險(xiǎn)因素或預(yù)測(cè)因素,未構(gòu)建預(yù)測(cè)模型;(2)無(wú)法獲得全文;(3)重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究由2名研究者嚴(yán)格參照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選,使用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件對(duì)獲取文獻(xiàn)進(jìn)行去重,請(qǐng)第3名研究者對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)進(jìn)行判定。病例對(duì)照及隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[7]對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 模型偏倚風(fēng)險(xiǎn)和適用性評(píng)價(jià) 使用PROBAST(prediction model risk of bias assessment tool)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估工具評(píng)估預(yù)后多因素預(yù)測(cè)模型研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和適用性[9]。偏倚風(fēng)險(xiǎn)從研究對(duì)象、預(yù)測(cè)因素、結(jié)局、分析4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),適用性從研究對(duì)象、預(yù)測(cè)因素、結(jié)局3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)336篇,剔除重復(fù)后得到文獻(xiàn)326篇,包括中文65篇和英文261篇。閱讀標(biāo)題和摘要后排除文獻(xiàn)315篇,最終納入11篇[10-20]。

2.2 納入研究的基本特征 11篇文獻(xiàn)中,6篇[10-15]為亞洲國(guó)家開(kāi)展的研究,5篇[16-20]為歐美國(guó)家開(kāi)展的研究。最早的模型建立于2012年[20],近3年共發(fā)表8篇文章[10-17]。在研究設(shè)計(jì)方面6篇[13-17,20]為隊(duì)列研究,5篇[10-12,18-19]為病例對(duì)照研究。8項(xiàng)[10-11,13-14,16,18-20]研究通過(guò)Logistic回歸構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,2項(xiàng)研究[15,17]通過(guò)Cox回歸構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,1項(xiàng)研究[12]通過(guò)Lasso回歸構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,見(jiàn)表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)的基本特征(n=11)

2.3 腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立情況 納入11個(gè)的預(yù)測(cè)模型中,7項(xiàng)[12-13,15-16,18-20]為模型的開(kāi)發(fā)研究,4項(xiàng)[10-11,14,17]為模型的開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證研究。各模型樣本總量為46～407例,結(jié)果事件數(shù)為24～186件。5項(xiàng)研究[13-17]均將缺失數(shù)據(jù)直接排除,未使用多重插補(bǔ)方法處理缺失數(shù)據(jù)。8項(xiàng)研究[10-11,13-16,18,20]基于單因素分析法篩選預(yù)測(cè)因子,據(jù)其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)選擇,未與其他自變量結(jié)合分析。模型建立情況見(jiàn)表2。

表2 腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立情況(n=11)

2.4 模型性能及預(yù)測(cè)因子 本研究納入的11項(xiàng)研究中均報(bào)告了模型的受試者工作特征曲線下面積(the area under curve,AUC),其中4個(gè)模型[10,13-14,17]報(bào)告了AUC的可信區(qū)間。5個(gè)模型[10,13-14,17,19]進(jìn)行了擬合優(yōu)度檢驗(yàn),均P≥0.05,表示一致性良好。研究納入的模型包含了2～17個(gè)潛在預(yù)測(cè)變量,7項(xiàng)研究[12-16,19-20]將連續(xù)變量轉(zhuǎn)化成≥2個(gè)類別的變量。出現(xiàn)最多的預(yù)測(cè)變量分別為NIHSS評(píng)分、年齡、BMI,見(jiàn)表3。

表3 腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型性能及預(yù)測(cè)因子(n=11)

2.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.5.1 研究對(duì)象領(lǐng)域 預(yù)后預(yù)測(cè)模型研究推薦前瞻性隊(duì)列研究,6項(xiàng)研究[13-17,20]評(píng)價(jià)結(jié)果為高偏倚風(fēng)險(xiǎn),主要由于研究類型為病例對(duì)照研究,研究數(shù)據(jù)來(lái)源于現(xiàn)有數(shù)據(jù)或病例對(duì)照研究會(huì)增加偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.5.2 預(yù)測(cè)因子領(lǐng)域 11項(xiàng)研究評(píng)價(jià)結(jié)果均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn),研究者對(duì)研究對(duì)象采用預(yù)測(cè)因子的定義和評(píng)估方法均相同,均采用盲法以降低結(jié)果信息影響預(yù)測(cè)因子評(píng)估過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn),所納入的預(yù)測(cè)因子均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5.3 結(jié)局領(lǐng)域 5項(xiàng)研究[13-15,17,20]評(píng)價(jià)結(jié)果為高偏倚風(fēng)險(xiǎn),主要由于結(jié)果確定的時(shí)間間隔不合理,時(shí)間間隔的確定需要依據(jù)臨床專業(yè)知識(shí)來(lái)明確,否則可能導(dǎo)致預(yù)后結(jié)果改善或惡化。5項(xiàng)研究[13-15,17,20]均在出院時(shí)評(píng)估預(yù)測(cè)結(jié)果,根據(jù)《中國(guó)卒中吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)》首次吞咽障礙的篩查應(yīng)在患者進(jìn)食第一口水或食物前(入院24 h內(nèi)),吞咽功能的再評(píng)估應(yīng)為住院期間每周一次,在出院之后也應(yīng)在卒中后4周進(jìn)行再評(píng)估。

2.5.4 分析領(lǐng)域 11項(xiàng)研究評(píng)價(jià)結(jié)果均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn),主要原因如下:(1)樣本量不合理,預(yù)測(cè)模型開(kāi)發(fā)研究EPV(event per variable,指研究對(duì)象中較少組的數(shù)量除以自變量的個(gè)數(shù))應(yīng)該≥20或模型驗(yàn)證研究樣本量應(yīng)≥100;(2)4項(xiàng)研究[10-11,17-18]連續(xù)變量轉(zhuǎn)化成≥2類別的變量;(3)直接剔除缺失數(shù)據(jù),未采用多重插補(bǔ)法處理缺失數(shù)據(jù),會(huì)導(dǎo)致一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn);(4)8項(xiàng)研究[10-11,13-16,18,20]基于單因素分析法篩選預(yù)測(cè)因子,未與其他自變量結(jié)合進(jìn)行分析,而其中一些變量需調(diào)整其他變量才具有意義,因此將會(huì)因自變量的遺漏而產(chǎn)生偏倚;(5)4項(xiàng)研究[10,13-14,17]正確評(píng)估模型的校準(zhǔn)度和區(qū)分度;(6)6項(xiàng)研究[10-14,17]正確使用內(nèi)部驗(yàn)證法且對(duì)模型性能的后續(xù)調(diào)整進(jìn)行評(píng)估。

2.6 適用性評(píng)價(jià)結(jié)果 基于PROBAST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),11項(xiàng)研究在研究對(duì)象、預(yù)測(cè)因素、結(jié)局方面均有較好的適用性,總體適用性評(píng)價(jià)較高。

3 討論

3.1 腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高 預(yù)測(cè)模型有助于臨床決策[8]。目前已開(kāi)發(fā)了較多的預(yù)測(cè)模型,尤其是在心血管、癌癥、糖尿病等領(lǐng)域[21-24],已有的預(yù)測(cè)模型存在報(bào)告質(zhì)量差、預(yù)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確、證據(jù)相互矛盾和臨床應(yīng)用局限等缺點(diǎn)[25-28],導(dǎo)致預(yù)測(cè)模型存在開(kāi)發(fā)多但應(yīng)用少的特點(diǎn)[29-30]。因此,對(duì)于預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)行評(píng)估和規(guī)范有助于提高研究質(zhì)量,從而為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)[31]。

納入的11項(xiàng)研究均存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn),主要在分析領(lǐng)域。具體為樣本量不合理、直接剔除缺失數(shù)據(jù)、基于單因素分析法篩選預(yù)測(cè)因子,缺乏模型性能評(píng)估等。研究過(guò)程中簡(jiǎn)單的處理缺失數(shù)據(jù)將導(dǎo)致一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn),多重插補(bǔ)在偏差和精度方面均優(yōu)于其他方法。忌單純依賴單變量分析,要根據(jù)已有的臨床知識(shí)、預(yù)測(cè)因素測(cè)量的可靠性、一致性、適用性、可及性和測(cè)量成本。評(píng)價(jià)者首先需要考慮的是模型的區(qū)分度,如果模型的區(qū)分度較差,不能正確的將不同風(fēng)險(xiǎn)的人群區(qū)分開(kāi)來(lái),也就無(wú)臨床的應(yīng)用價(jià)值,再繼續(xù)評(píng)價(jià)校準(zhǔn)度也無(wú)太大意義。

3.2 卒中后吞咽障礙的危險(xiǎn)因素 11項(xiàng)研究中潛在的預(yù)測(cè)因子為2～17個(gè),最后包含的預(yù)測(cè)因子為2～6個(gè),可分為7類。(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料:年齡、人種。高齡、亞裔及非裔更易發(fā)生卒中后吞咽障礙[18,32]。(2)腦卒中病理生理:NIHSS評(píng)分、卒中部位、mRS等。卒中部位影響吞咽困難的嚴(yán)重程度及恢復(fù)時(shí)間,腦干梗死患者吞咽障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他部位梗死患者[33]。NIHSS評(píng)分越高、mRS評(píng)分越高的卒中患者其吞咽障礙往往更為嚴(yán)重,吞咽恢復(fù)的時(shí)間也會(huì)更長(zhǎng)[16]。(3)營(yíng)養(yǎng)狀況:BMI。合并營(yíng)養(yǎng)不良的卒中患者對(duì)疾病的耐受下降,同時(shí)可能伴隨全身肌肉含量減少,從而進(jìn)一步影響吞咽肌肉的功能,阻礙吞咽功能的恢復(fù)[34]。(4)初始吞咽功能評(píng)估:吞咽功能篩查(洼田飲水試驗(yàn)、3盎司飲水試驗(yàn)、急性卒中吞咽障礙篩查等);臨床吞咽評(píng)估(V-VST);儀器評(píng)估(VFSS、FEES)。入院后24 h內(nèi)進(jìn)行吞咽功能篩查有助于識(shí)別早期吞咽障礙,改善功能預(yù)后[35]。(5)合并癥:構(gòu)音障礙常作為缺血性腦卒中后的伴隨癥狀出現(xiàn)[36]。⑥吞咽康復(fù):訓(xùn)練方案中是否有電刺激、吞咽康復(fù)訓(xùn)練頻率、吞咽治療頻率影響吞咽功能的預(yù)后[37]。(6)既往史:高血壓、糖尿病等。高血壓引起的小動(dòng)脈血栓會(huì)限制缺血半暗帶的血流灌注,極大的增加了吞咽障礙的發(fā)生危險(xiǎn)[38]。糖尿病會(huì)增加卒中患者死亡和感染風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致預(yù)后不良[39]。

3.3 腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的未來(lái)發(fā)展建議 從本系統(tǒng)評(píng)價(jià)得到以下啟示:(1)在建立模型方法的選擇上,運(yùn)用機(jī)器學(xué)習(xí)算法如支持向量機(jī)、樸素貝葉斯、決策樹(shù)、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等建立疾病預(yù)后模型[40],已成為計(jì)算機(jī)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。與Logistic回歸法相比,機(jī)器學(xué)習(xí)算法建立的模型預(yù)測(cè)性能更佳[41-42],因此應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí)算法,改善模型性能是未來(lái)研究的重要方向。(2)在模型呈現(xiàn)方式上,可以將模型轉(zhuǎn)化為概率計(jì)算方程、簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng)表格、列線圖或在線計(jì)算器等易于臨床應(yīng)用的展示形式,同時(shí)與電子系統(tǒng)病歷相結(jié)合,以滿足醫(yī)務(wù)人員對(duì)模型的使用需求,在得到復(fù)雜算法支撐的同時(shí),減少人工計(jì)算的工作量,便于臨床實(shí)際操作使用。(3)由于納入文獻(xiàn)的模型中基于中國(guó)人群建立的模型尚未進(jìn)行大樣本的外部驗(yàn)證,對(duì)其的外推能力有一定的阻礙。因此,未來(lái)可以重點(diǎn)在我國(guó)采用大樣本、多中心的研究,對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證,探索構(gòu)建最適合中國(guó)人群的預(yù)測(cè)模型。

4 小結(jié)

本研究納入的11項(xiàng)腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,對(duì)模型的特征進(jìn)行了系統(tǒng)概括。研究結(jié)果顯示,相關(guān)模型研究尚處于發(fā)展階段,腦卒中患者吞咽障礙的影響因素主要有NIHSS評(píng)分、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況,臨床應(yīng)對(duì)這些因素重點(diǎn)關(guān)注。納入的模型區(qū)分度、校準(zhǔn)能力及適應(yīng)性較好,但整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高,部分模型缺乏內(nèi)部、外部驗(yàn)證,模型的穩(wěn)定性及推廣性有一定限制。未來(lái)的研究中,可結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)算法,遵循PROBAST報(bào)告規(guī)范步驟,開(kāi)發(fā)本土化、預(yù)測(cè)性能良好、使用簡(jiǎn)便的預(yù)測(cè)模型,以盡早識(shí)別可能發(fā)生吞咽障礙患者,提供高質(zhì)量的臨床決策依據(jù)。