謝麗娜,陳維艷

(無錫市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 無錫 214023)

輕度認知障礙主要是指介于輕度癡呆與老齡化所致的認知功能損害之間的過渡狀態(tài),患者常表現(xiàn)為失語、失用、失認及記憶障礙等[1-2]。近年來,老年輕度認知障礙的發(fā)病率持續(xù)增長[3]。而吞咽功能障礙極易導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、進食誤吸等,現(xiàn)已威脅老年人群身體健康[4-5]。雖然已有部分研究對老年輕度認知障礙并發(fā)吞咽功能障礙的相關(guān)因素進行報道,但多采用傳統(tǒng)的風險預測模型,雖然有一定預測效能,但其在決策以及建議等方面存在不足[6-7]。而決策樹模型可在不創(chuàng)建啞變量的前體下處理預測變量,亦可通過樹形結(jié)構(gòu)顯示各項風險因素,醫(yī)護人員識別起來更為簡便[8]。基于此,本研究基于決策樹法構(gòu)建老年輕度認知障礙患者并發(fā)吞咽功能障礙的風險預測模型,以期為臨床防治工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年10月至2022年3月在某院治療的老年輕度認知障礙患者150例的臨床資料。納入標準:(1)符合《2018中國癡呆與認知障礙診治指南(五):輕度認知障礙的診斷與治療[9]》中相關(guān)標準;(2)年齡≥60歲;(3)無精神類疾病或惡性腫瘤。排除標準:(1)伴有先天性吞咽障礙;(2)伴有老年性癡呆、顱腦外傷以及帕金森等原發(fā)疾病;(3)伴有傳染性疾病。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 資料收集 參照文獻[10]并結(jié)合院內(nèi)專家意見收集資料,包括年齡、性別、居住地、文化程度、體重指數(shù)、婚姻狀況、高血脂、高血壓、糖尿病、Fried衰弱評估量表(Fried Frailty Phenotype,FRIED)評分、Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)、吞咽訓練、牙齒缺損等。

1.3 相關(guān)標準 (1)吞咽功能障礙。通過洼田飲水試驗評估患者吞咽功能,患者取坐位,指導患者引用30 ml溫水,觀察患者飲水過程以及飲水所用時間。過程可分為:①無咳嗆,一飲而盡;②無咳嗆,分2次以上喝完;③一飲而盡,出現(xiàn)咳嗆;④分2次以上喝完,出現(xiàn)咳嗆;⑤咳嗆多次,無法喝完。判斷標準:正常是指喝水過程為①且用時<5 s;可疑是指喝水過程為①,但用時≥5 s,或喝水過程為②;異常是指喝水過程為③～⑤[11]。(2)FRIED評分[12]。該量表主要由5項衰弱指標組成,共計0～5分,0分即為健康,1～2分則表示為衰弱前期,≥3分即為衰弱。(3)BI。包括進食、控制大小便、床椅轉(zhuǎn)移等,分值0～100分,分數(shù)越高則表示患者生活能力越好,BI≥60分則表示患者具有一定日常生活能力[13]。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示,選擇χ2檢驗,運用Logistic回歸篩選吞咽功能障礙的危險因素,以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。運用SPSS Modeler軟件構(gòu)建決策樹模型,并應(yīng)用R(4.2.1)軟件繪制Logistic回歸與決策樹模型的受試者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲線。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能障礙發(fā)生情況 150例老年輕度認知障礙患者中,有42例患者發(fā)生了吞咽功能障礙,吞咽功能障礙發(fā)生率為28.0%(42/150)。

2.2 吞咽功能障礙發(fā)生的單因素分析 根據(jù)患者是否發(fā)生吞咽功能障礙,將其分為吞咽障礙組和非吞咽障礙組。兩組患者在年齡、FRIED評分、BI、吞咽訓練、牙齒缺損、用藥種類數(shù)等項目上的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。本研究僅列出差異有統(tǒng)計學意義的項目,見表1。

表1 吞咽功能障礙發(fā)生的單因素分析(N=150)

2.3 吞咽功能障礙發(fā)生的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的項目為自變量,以是否發(fā)生吞咽功能障礙為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:年齡、FRIED評分、BI、吞咽訓練、牙齒缺損、用藥種類數(shù)均為老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙的多因素Logistic回歸分析(n=150)

2.4 老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙的決策樹模型 本研究將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的6個自變量(年齡、FRIED評分、BI、吞咽訓練、牙齒缺損、用藥種類數(shù))納入決策樹模型,見圖1。本研究決策樹生長5層,共計11個節(jié)點,其中終末節(jié)點6個,篩選5個解釋變量,即BI、吞咽訓練、用藥種類數(shù)、年齡、FRIED評分。其中,第一層是BI,當BI<60分,患者合并吞咽功能障礙占比為40.85%。提示,BI是老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙最為重要的影響因素。

圖1 影響老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙的決策樹模型

2.5 兩種模型的預測效能 預測老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙的Logistic回歸模型的ROC曲線下面積(area under curve,AUC)值為0.788(95%CI:0.748～0.828),決策樹模型的AUC值為0.813(95%CI:0.753～0.873),決策樹模型的預測效能稍優(yōu)于Logistic回歸模型。

3 討論

3.1 老年輕度認知障礙患者吞咽功能障礙發(fā)生現(xiàn)狀 近年來,吞咽功能障礙發(fā)生率隨年齡的不斷增加而呈上升趨勢,同時有關(guān)二者間的關(guān)系備受關(guān)注[14-15]。而吞咽功能障礙即屬于常見的進食行為異常狀態(tài),主要是由顱內(nèi)病灶區(qū)誘發(fā)腦干束受損,繼而損害吞咽中樞所致。對于輕度認知功能障礙患者而言,隨著認知功能下降,其發(fā)生吞咽功能障礙風險會隨之升高[16]。本研究老年輕度認知障礙患者吞咽功能障礙發(fā)生率為28.0%。由此可見,老年輕度認知障礙患者存在較高的吞咽功能障礙發(fā)生風險,因此,探究老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙的危險因素,并構(gòu)建老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙的預測模型具有重要的臨床意義。

3.2 老年輕度認知障礙患者吞咽功能障礙發(fā)生的危險因素 本研究顯示,年齡、FRIED評分、BI、吞咽訓練、牙齒缺損、用藥種類數(shù)均是老年輕度認知障礙患者吞咽功能障礙發(fā)生的獨立危險因素。既往研究[17]發(fā)現(xiàn),年齡增加是老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙的危險因素。隨著年齡增加,老年輕度認知障礙患者的口腔、咽喉以及食管等吞咽器官功能呈退行性變化,神經(jīng)末梢感受器的敏感性下降,患者吞咽過程緩慢,影響吞咽功能協(xié)調(diào)性,繼而導致吞咽功能障礙發(fā)生風險增加。衰弱是影響機體健康的重要綜合征之一,老年人的身體脆性和易感性增加,在面對應(yīng)激事件時的平衡能力隨之下降,發(fā)生譫妄、跌倒等不良事件的風險增加。而在老年人群中老年輕度認知障礙患者作為高危群體,其吞咽問題更值得關(guān)注。相關(guān)文獻[18]報道,老年人于衰弱前期在飲水試驗中的失敗率相對較高,且患者合并吞咽功能障礙風險相對增加。本研究通過單因素分析結(jié)果顯示,吞咽障礙組FRIED評分≥3分的患者占比高于非吞咽障礙組,進一步通過多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),FRIED評分≥3分的老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙的風險增加4倍多。提示臨床需加強對伴有衰弱的老年輕度認知障礙患者的關(guān)注度。吞咽訓練和BI是影響吞咽功能障礙的危險因素,BI是臨床評價患者生活能力的常用指標,亦可反映患者病情情況,當其分值≥60分時,則提示患者可自主飲食,吞咽功能相對良好,合并吞咽功能障礙的風險較低。給予老年輕度認知障礙患者相應(yīng)的吞咽功能訓練,亦有助于降低吞咽功能障礙的發(fā)生風險。此外,牙齒缺損也會增加吞咽功能障礙的發(fā)生風險。牙齒缺損會直接影響患者口頜的咀嚼功能,難以完全嚼碎食物,此時,食物與唾液混合不利于吞咽,亦會影響消化。因而牙齒缺損越多的患者更易合并吞咽功能障礙,同時也會影響患者消化功能。壽飛燕等[10]研究表明,用藥種類數(shù)是影響社區(qū)≥60歲輕度認知功能障礙患者吞咽功能障礙的危險因素。本研究結(jié)果與其有一致性,當老年輕度認知功能障礙患者用藥種類數(shù)≥3種時,患者發(fā)生吞咽功能障礙的風險增加4.539倍。分析原因可能為,隨著聯(lián)合用藥的種類增加,患者不良反應(yīng)發(fā)生風險隨之增加,影響食欲,促使異常進食行為,增加患者吞咽功能障礙發(fā)生風險,且部分如安眠藥亦可損害患者認知功能,繼而成為吞咽功能障礙發(fā)生的間接影響因素。

3.3 老年輕度認知障礙患者并發(fā)吞咽功能障礙決策樹模型預測效能分析 本研究通過兩種模型預測老年輕度認知功能障礙合并吞咽功能障礙的AUC值分別為0.813和0.788,基于決策樹構(gòu)建的模型預測效能優(yōu)于Logistic回歸模型,但2種模型預測老年輕度認知功能障礙合并吞咽功能障礙的影響因素結(jié)果具有較高的一致性,這與既往研究[19]報道相符。通過多因素Logistic回歸模型可顯示不同變量的具體OR值,亦可反映吞咽功能障礙與各影響因素之間的依存關(guān)系。而通過決策樹構(gòu)建的模型能夠顯示不同變量之間的交互作用,本研究位于決策樹首層的因素為BI,提示BI為老年輕度認知障礙患者合并吞咽功能障礙最為重要的影響因素。基于多因素Logistic回歸與決策樹構(gòu)建的風險預測模型各具優(yōu)勢,醫(yī)務(wù)人員可結(jié)合2種模型優(yōu)勢,充分發(fā)揮模型的優(yōu)越性,繼而有助于臨床預測老年輕度認知障礙患者并發(fā)吞咽功能障礙的發(fā)生風險,并給予針對性預防干預措施。

4 小結(jié)

年齡、FRIED評分、BI、吞咽訓練、牙齒缺損、用藥種類數(shù)均是老年輕度認知障礙患者并發(fā)吞咽功能障礙的影響因素,本研究基于決策樹構(gòu)建的風險預警模型具有較好的預測效能。但本研究為單中心、回顧性研究,同時樣本量相對較小,因而仍需在今后的研究中對本次結(jié)論進行驗證。