藍(lán)月晨,盛晗,劉于皛,華秀鳳,王凌燕,張林燕

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系,上海 200433;2.嘉興市第一醫(yī)院/嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部,浙江 嘉興 314000)

據(jù)最新數(shù)據(jù)[1]顯示,我國腦卒中患者約1704萬。卒中發(fā)生后,約75%的患者會出現(xiàn)不同程度的功能障礙,易對其身心產(chǎn)生長遠(yuǎn)影響[2-3]。目前,國內(nèi)外大量研究聚焦于卒中康復(fù),但其康復(fù)鍛煉效果和依從性參差不齊[4-5]。有研究[6]表明,功能鍛煉依從性與心理彈性呈正相關(guān)。心理彈性是指個(gè)體在面對逆境或經(jīng)歷重大事件時(shí),機(jī)體能在此環(huán)境中良好適應(yīng),保持生理和心理上相對穩(wěn)定并避免身心健康受損的能力[7]。同時(shí),有研究[8-9]發(fā)現(xiàn),心理彈性與自我效能呈正相關(guān),對促進(jìn)患者形成積極的康復(fù)信念和良性心理暗示有重要意義。自我效能是指個(gè)體在面對困難或問題時(shí)自身主觀意識所執(zhí)行的行為,并為達(dá)到預(yù)期結(jié)果所具備的信念和能力[10]?？v觀既往研究,多集中于心理彈性、自我效能、腦卒中功能鍛煉依從性兩兩關(guān)系間的探討,未深入探索其三者間的關(guān)系。基于此,本研究旨在探索心理彈性在出院腦卒中患者自我效能和功能鍛煉依從性之間的中介效應(yīng),以期為提升腦卒中患者功能鍛煉依從性和促進(jìn)其康復(fù)護(hù)理提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2021年7月至2022年8月,采用便利抽樣法選取嘉興市某三級甲等醫(yī)院出院2周后來醫(yī)院復(fù)診隨訪的腦卒中患者300例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中[11];(2)年齡≥18歲;(3)病情穩(wěn)定,意識清楚;(4)肌力分級≤Ⅲ級;(5)知情同意,自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病或惡性腫瘤患者;(2)有精神病史或認(rèn)知功能障礙者;(3)因其他原因無法配合者。根據(jù)Kendall的樣本量計(jì)算法[12],樣本量取變量個(gè)數(shù)的10～20倍,本研究共納入20個(gè)變量,考慮20%的無效問卷,至少需要240例,最終納入300例樣本量。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核(LS2019-043)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì),包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、居住地、家族史、基礎(chǔ)疾病等。

1.2.1.2 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC) 由Connor等[13]編制,Yu等[14]對其漢化修訂成中文版,主要評估患者心理彈性水平,共包含堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、力量(8個(gè)條目)和樂觀(4個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 5級評分法,“0分”為“從來不”,“4分”為“一直如此”?？偡?～100分,分?jǐn)?shù)越高代表其心理彈性水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91[14]。

1.2.1.3 一般自我效能量表(General Self-efficacy Scale,GSES) 由Schwarzer等[15]研制,王才康等[16]對其進(jìn)行翻譯修訂成中文版,主要評估患者解決自我生活問題的能力。該量表為單維度量表,共計(jì)10個(gè)條目。采用Likert 4級評分法,“1分”為“完全不正確”,“4分”為“完全正確”?？偡?0～40分,分?jǐn)?shù)越高說明自我效能水平越高,低水平<20分,中水平20～30分,高水平>30分。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87[16]。

1.2.1.4 腦卒中患者功能鍛煉依從性量表(Questionnaire of Exercise Adherence,EAQ) 由林蓓蕾等[17]研發(fā),包括身體鍛煉依從(8個(gè)條目)、鍛煉監(jiān)測依從(3個(gè)條目)和主動尋求建議依從(3個(gè)條目)3個(gè)維度。每個(gè)條目賦1～4分,“1分”為“根本做不到”,“4分”為“完全做得到”?？偡?4～56分,得分越高代表其功能鍛煉依從性越高,并根據(jù)得分情況計(jì)算依從率。依從率(%)=(依從性得分/56)×100%,由此劃分依從率高低,分別為低水平(<50%),中水平(50%～75%),高水平(>75%)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92[17]。

1.2.2 資料收集及質(zhì)量控制方法 由2名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)師擔(dān)任調(diào)查員,經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后發(fā)放和收集問卷。調(diào)查前,告知研究對象本研究目的、要求并取得知情同意。調(diào)查中,給患者設(shè)置單間,以確保安靜的調(diào)查環(huán)境,并使用統(tǒng)一指導(dǎo)語引導(dǎo)患者自主填寫問卷。對于閱讀或填寫困難的患者,調(diào)查員則逐一念出問卷內(nèi)容,協(xié)助其進(jìn)行填寫。確保問卷全部填寫后當(dāng)場回收。本研究共發(fā)放問卷315份,回收有效問卷300份,15名患者因規(guī)律作答而被剔除,有效回收率為95.24%。

2 結(jié)果

2.1 出院腦卒中患者的一般資料 300名患者中,男196例(65.3%)、女104例(34.7%);≤50歲96例(32.0%)、51～70歲152例(50.7%)、>70歲52例(17.3%);已婚250例(83.3%);小學(xué)及以下106例(35.4%)、初中88例(29.3%)、高中/中專70例(23.3%)、大學(xué)及以上36例(12.0%);居住地為城鎮(zhèn)123例(41.0%)、農(nóng)村177例(59.0%);處于在職狀態(tài)126例(42.0%);與家人居住者217例(72.3%);使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付217例(72.3%);有家族史185例(61.7%);有基礎(chǔ)性疾病174例(58.0%)。

2.2 出院腦卒中患者心理彈性、自我效能和功能鍛煉依從性得分情況 出院腦卒中患者心理彈性、自我效能和功能鍛煉依從性總分分別為(62.30±11.66)分、(24.06±5.20)分和(35.98±5.49)分,見表1。

表1 出院腦卒中患者心理彈性、功能鍛煉依從性的得分情況(分,

2.3 出院腦卒中患者心理彈性、自我效能和功能鍛煉依從性的相關(guān)性分析 出院腦卒中患者心理彈性與自我效能、功能鍛煉依從性均呈正相關(guān)(均P<0.01),自我效能與功能鍛煉依從性呈正相關(guān)(P<0.01),見表2。

表2 出院腦卒中患者心理彈性、自我效能和功能鍛煉依從性的相關(guān)性分析 (n=300,r)

2.4 心理彈性在出院腦卒中患者自我效能與功能鍛煉依從性之間的中介效應(yīng) 采用Harman單因素法進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn),設(shè)定公因子數(shù)為1進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)擬合指數(shù)不理想,χ2/df為23.15,漸進(jìn)殘差均方和平方根(root mean square error of approximation,RMSEA)為0.53,規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)(normed fit index,NFI)為0.61,調(diào)整后適配度指數(shù)(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)為0.62,比較適配指數(shù)(comparative fit idex,CFI)為0.64,表明本研究數(shù)據(jù)不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

本研究以自我效能為自變量,功能鍛煉依從性為因變量,心理彈性為中介變量建立結(jié)構(gòu)方程模型,采用極大似然比法進(jìn)行擬合及模型修正,見圖1。結(jié)果顯示,χ2/df為1.245,適配度指數(shù)(goodness-of-fit index,GFI)為0.987,AGFI為0.967,CFI為0.996,NFI為0.981,相對擬合指數(shù)(relative fit index,RFI)為0.964,增值適配指數(shù)(incremental fit index,IFI)為0.996,Tucker-Lewis指數(shù)(Tucker-Lewis Index,TLI)為0.993,RMSEA為0.029,各擬合指數(shù)均在可接受范圍內(nèi),表明模型擬合良好。中介模型結(jié)果表明,自我效能作用于功能鍛煉依從性的直接效應(yīng)為0.363(P<0.01),通過心理彈性作用于功能鍛煉依從性的間接效應(yīng)為0.464(P<0.01),說明心理彈性在腦卒中自我效能和功能鍛煉依從性間存在部分中介效應(yīng),占總效應(yīng)的56.1%,見表3。

圖1 心理彈性在出院腦卒中患者自我效能與功能鍛煉依從性之間的中介模型

表3 心理彈性在出院腦卒中患者自我效能與功能鍛煉依從性之間的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 出院腦卒中患者功能鍛煉依從性、自我效能和心理彈性現(xiàn)狀 本研究顯示,出院腦卒中患者功能鍛煉依從性處于中等水平,低于練海娟等[5]研究結(jié)果,其原因可能與本研究納入患者肌力水平較低有關(guān),本組所選取的患者肌力在Ⅲ級及以下,鍛煉難度更大,不易堅(jiān)持。此外,患者在“鍛煉監(jiān)測依從”和“主動尋求建議依從”兩維度得分相對偏低,說明出院腦卒中患者的鍛煉依從性亟需被關(guān)注,提示醫(yī)護(hù)人員需提供院外監(jiān)督和指導(dǎo)機(jī)制。近年來,移動醫(yī)療設(shè)備、“互聯(lián)網(wǎng)+”等手段的開發(fā)可彌補(bǔ)這一層面的不足,以此幫助患者獲取康復(fù)鍛煉方法和信息。值得關(guān)注的是,干預(yù)需要對監(jiān)督內(nèi)容、頻率及信息傳遞時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步循證和優(yōu)化[18]。同時(shí)根據(jù)患者的功能鍛煉情況,可建立功能鍛煉依從性預(yù)警模型[19],以便精準(zhǔn)識別并及時(shí)給予干預(yù)措施。本研究中自我效能得分處于中等偏低水平,與陳正芳等[20]調(diào)查結(jié)果相仿,分析原因可能是卒中易造成患者失能而難以自理,且組中58%的患者合并基礎(chǔ)疾病,卒中的發(fā)生可能會加速其基礎(chǔ)疾病的惡化,從而導(dǎo)致患者自我管理疾病的信心降低。本研究調(diào)查顯示,心理彈性得分為(62.30±11.66)分,低于國內(nèi)心理彈性常模[21]得分(81.15±14.03)分,其中“樂觀”維度得分也相對較低,分析原因可能是患者在疾病過程中產(chǎn)生的言語、肢體功能等障礙在一定程度上增加了患者的心理焦慮和對疾病的不確定感,從而在短時(shí)間內(nèi)不能積極面對病情。因此,提示醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注患者的生理和心理的變化,在疾病康復(fù)期的不同階段可協(xié)同家屬,對癥給予患者相應(yīng)的身心治療和人文關(guān)懷,盡可能讓患者保持樂觀穩(wěn)定的心態(tài),以促進(jìn)其身心恢復(fù)。

3.2 出院腦卒中患者心理彈性、自我效能與功能鍛煉依從性之間的相關(guān)性 本研究顯示,出院腦卒中患者心理彈性水平與功能鍛煉依從性呈正相關(guān)。當(dāng)患者有較強(qiáng)的心理調(diào)節(jié)能力時(shí),其應(yīng)對疾病的能力也會更強(qiáng),從而利于患者保持功能鍛煉的決心。建議醫(yī)護(hù)人員可動態(tài)監(jiān)測患者的心理彈性軌跡變化,針對情緒不穩(wěn)定的患者及時(shí)給予心理干預(yù),如通過正念減壓、壓力管理等方法,幫助其恢復(fù)和建設(shè)心理應(yīng)對能力。另外,自我效能越高其功能鍛煉依從性越高。有研究[22]顯示,自我效能水平的提高是功能鍛煉依從性的保護(hù)因素之一,且對患者自我管理健康行為能力的增強(qiáng)有一定益處。提示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的自我效能水平,為其提供個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)和階段性醫(yī)療服務(wù),如聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院為患者定期開展義診服務(wù)、制作可視化健康教育微視頻等方式科普卒中相關(guān)知識,以此增加患者對管理疾病的認(rèn)知和信念,進(jìn)而提高患者功能鍛煉依從性。

3.3 心理彈性在出院腦卒中患者自我效能與功能鍛煉依從性之間存在部分中介作用 本研究顯示,出院腦卒中患者自我效能既能直接影響患者功能鍛煉依從性,也可以通過心理彈性間接影響功能鍛煉依從性,其中介效應(yīng)占總效應(yīng)的56.1%,說明心理彈性在出院腦卒中患者自我效能與功能鍛煉依從性中發(fā)揮著重要的作用。Meraz等[23]關(guān)于心理彈性在自護(hù)動機(jī)和期望對藥物依從性影響的研究中指出心理彈性是心理和生理上應(yīng)對機(jī)制的中間橋梁。卒中發(fā)生后,僅提升患者自我效能,增強(qiáng)康復(fù)信念可能不足以支持康復(fù)鍛煉的依從性。除康復(fù)問題,患者可能面臨經(jīng)濟(jì)、工作變革、社會排斥等問題帶來的心理變化,高心理彈性可幫助患者建立起心理防護(hù),面對困境能正性應(yīng)對,良好緩沖或克服焦慮、抑郁等不良情緒對健康行為的影響[24-25],這不僅有助于防止患者在不良思維模式或負(fù)性情緒面前破防失控,且有利于患者在康復(fù)過程中持續(xù)利用已掌握的知識和技能管理自身的健康行為,從而提高康復(fù)鍛煉依從性。因此,提示醫(yī)護(hù)人員可通過定期關(guān)注和評估出院腦卒中患者心理彈性和自我效能水平,以患者需求為導(dǎo)向,制訂個(gè)性化功能鍛煉依從性計(jì)劃方案,加強(qiáng)鍛煉效果的監(jiān)督和評價(jià),幫助患者保持規(guī)律鍛煉的行為,以此提升功能鍛煉依從性。

4 小結(jié)

自我效能對出院腦卒中患者功能鍛煉依從性具有正向預(yù)測作用,且心理彈性在其中發(fā)揮部分中介作用。建議醫(yī)護(hù)人員需重視出院腦卒中患者心理彈性、自我效能與功能鍛煉依從性之間的關(guān)系,通過提高患者的心理調(diào)節(jié)及抗壓能力,增強(qiáng)其心理彈性和自我效能,同時(shí)進(jìn)一步優(yōu)化功能鍛煉方案,最終達(dá)到提高功能鍛煉依從性的目的。此外,本研究樣本覆蓋面較為局限,僅納入了1所三級甲等醫(yī)院的患者,未來可開展多中心的縱向研究,以進(jìn)行更深入的探討分析。