魏海霞,江遜,謝小敏,劉金媛,高雅,王俏艷

(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二附屬醫(yī)院 兒科,陜西 西安 710038)

隨著圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展及監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的提高,越來越多的小胎齡早產(chǎn)兒得到有效救治[1]。胎齡越小的早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)問題的比例越高[2],故對(duì)于胎齡較小的早產(chǎn)兒,常采取先行腸外營(yíng)養(yǎng)和鼻飼喂養(yǎng),再逐漸過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)的策略。有研究[3]表明,在早產(chǎn)兒矯正胎齡32周時(shí),開始向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡安全性較高。而早產(chǎn)兒成功經(jīng)口喂養(yǎng)的前提是其具備良好的吸吮功能。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)能增強(qiáng)早產(chǎn)兒吸吮能力,提高其吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)性,故在經(jīng)口喂養(yǎng)前,臨床上常采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)[4]。由于缺少非營(yíng)養(yǎng)性吸吮參數(shù)監(jiān)測(cè)儀器,以往國(guó)內(nèi)主要采用量表進(jìn)行評(píng)估[5],存在一定的主觀性;且目前針對(duì)早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮功能影響因素的研究較少。故本研究借助生理參數(shù)誘發(fā)儀器所提供的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮參數(shù),評(píng)估矯正胎齡32周早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮現(xiàn)狀,并探討其影響因素,以期為早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案的制訂提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年10月至2022年9月,采用便利抽樣法選取在某院兒科新生兒病區(qū)治療的矯正胎齡32周早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出生胎齡<32周;(2)出生24 h內(nèi)入院;(3)矯正胎齡為32周;(4)父母自愿配合本研究,并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)在矯正胎齡32周時(shí)無法進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮;(2)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度下降或者呼吸暫停等生命體征不穩(wěn)定的情況;(3)因其他疾病因素或手術(shù)治療需長(zhǎng)期禁食者;(4)在矯正胎齡32周前轉(zhuǎn)院或者死亡者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(TDLL-第202305-04號(hào))。樣本量計(jì)算:多元線性回歸分析要求樣本量為納入回歸方程自變量數(shù)量的5～10倍[6],本研究共有12個(gè)自變量擬納入研究,考慮存在20%的無效樣本,故應(yīng)納入75～150例,本研究最后納入樣本163例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 自行編制,包括性別、是否為超早產(chǎn)兒、矯正胎齡32周時(shí)體質(zhì)量、出生時(shí)是否窒息、是否為試管嬰兒、生產(chǎn)方式、是否接受口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)、是否接受袋鼠式護(hù)理。超早產(chǎn)兒是指出生胎齡不足28周的早產(chǎn)兒;出生時(shí)窒息以2016版《新生兒窒息診斷的專家共識(shí)》[7]中的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。輕度窒息指1 min或5 min Apgar評(píng)分≤7分,伴臍動(dòng)脈血pH值<7.2;重度窒息指1 min Apgar評(píng)分≤3分或5 min Apgar評(píng)分≤5分,伴臍動(dòng)脈血pH值<7.0。

1.2.1.2 生理參數(shù)誘發(fā)儀 采用生理參數(shù)誘發(fā)儀(西安匯智醫(yī)療集團(tuán)有限公司研發(fā),型號(hào)SYZ-30)采集非營(yíng)養(yǎng)性吸吮參數(shù)。

1.2.2 資料收集方法

1.2.2.1 基本資料收集 早產(chǎn)兒入組后,責(zé)任護(hù)士在向早產(chǎn)兒家長(zhǎng)說明研究目的、意義并征得其知情同意后,發(fā)放問卷。共發(fā)放問卷178份,回收有效問卷163份,有效回收率為91.57%。

1.2.2.2 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮相關(guān)參數(shù)收集 由2名經(jīng)過儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)操作培訓(xùn),并可獨(dú)立熟練進(jìn)行操作的?？谱o(hù)士為早產(chǎn)兒進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè)。由于喂奶后體力減弱可能會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒吮吸動(dòng)作難以誘發(fā)和(或)穩(wěn)定性較差,故將監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)設(shè)置為喂奶前15 min內(nèi);為減小參數(shù)數(shù)據(jù)誤差,將監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)設(shè)置為該儀器最大監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)2 min。專科護(hù)士將專用的測(cè)壓奶嘴置入早產(chǎn)兒的口內(nèi),引發(fā)其吸吮動(dòng)作,持續(xù)2 min,通過連接的生理參數(shù)誘發(fā)診斷系統(tǒng)得到非營(yíng)養(yǎng)性吸吮參數(shù),包括平均吸吮壓力、吸吮持續(xù)時(shí)間、吸吮頻率。平均吸吮壓力越大,吸吮持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),吸吮頻率越高,則代表早產(chǎn)兒的吸吮能力越好。同時(shí),觀察早產(chǎn)兒狀態(tài)并記錄非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)采用的體位、是否處于哭鬧狀態(tài)、吸氧狀態(tài)及睡眠質(zhì)量。吸氧狀態(tài)分為3級(jí),1級(jí)為無插管史,用氧時(shí)長(zhǎng)0～4 d;2級(jí)為需氣管插管和/或用氧時(shí)長(zhǎng)5～7 d;3級(jí)為需氣管插管和/或用氧時(shí)長(zhǎng)超過7 d[8]。睡眠質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):早產(chǎn)兒接受喂養(yǎng)后表現(xiàn)出滿足、滿意等狀態(tài)且能在喂奶后15 min之內(nèi)入眠,睡眠中面部表情正常、平靜,呼吸情況正常且兩次喂奶之間能夠保持安靜睡眠狀態(tài),睡眠質(zhì)量為“優(yōu)”;早產(chǎn)兒接受喂養(yǎng)后表現(xiàn)出未滿足、未滿意等狀態(tài),偶爾有哭鬧不安,在喝奶后的15 min以后入睡或是需在護(hù)理人員安撫下才能入眠,睡眠情況無異常且呼吸情況正常,睡眠質(zhì)量為“良”;早產(chǎn)兒接受喂養(yǎng)后仍然保持哭鬧難以入睡,睡眠質(zhì)量為“差”[9],由2名?？谱o(hù)士分別對(duì)同一早產(chǎn)兒進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估,結(jié)果不一致時(shí),由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行核查評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒一般特征及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮參數(shù) 163例早產(chǎn)兒中,男92例、女71例;出生胎齡26～31+6周,平均29+6[(28+3,30+6)]周;超早產(chǎn)兒37例、非超早產(chǎn)兒126例;出生時(shí)無窒息63例、輕度窒息79例、重度窒息21例;試管嬰兒28例、非試管嬰兒135例;順產(chǎn)97例、剖宮產(chǎn)66例;接受袋鼠式護(hù)理35例、不接受袋鼠式護(hù)理128例;處于哭鬧狀態(tài)111例、非哭鬧狀態(tài)52例;睡眠質(zhì)量差26例、良106例、優(yōu)31例,其他見表1。早產(chǎn)兒監(jiān)測(cè)2 min的平均吸吮壓力(6.23±1.19)kPa,吸吮動(dòng)作持續(xù)(35.01±8.24)s,吸吮頻率(18.60±5.68)次/min。

表1 矯正胎齡32周早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的單因素分析(n=163)

2.2 矯正胎齡32周早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的單因素分析 不同體質(zhì)量(矯正胎齡32周時(shí))、是否接受口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的早產(chǎn)兒,其平均吸吮壓力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。不同體質(zhì)量(矯正胎齡32周時(shí))、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)采用的體位、處于不同吸氧狀態(tài)的早產(chǎn)兒,其吸吮持續(xù)時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);不同體質(zhì)量(矯正胎齡32周時(shí))、是否接受口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)采用體位的早產(chǎn)兒,其吸吮頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。本研究?jī)H列出有意義項(xiàng)目,見表1。

2.3 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮參數(shù)影響因素的多元線性回歸分析 分別以平均吸吮壓力、吸吮持續(xù)時(shí)間、吸吮頻率為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的矯正胎齡32周時(shí)體質(zhì)量、是否接受口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)采用的體位、吸氧狀態(tài)為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,體質(zhì)量(矯正胎齡32周時(shí))、接受口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)是平均吸吮壓力的影響因素(均P<0.05);體質(zhì)量(矯正胎齡32周時(shí))、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)體位以及吸氧狀態(tài)是吸吮持續(xù)時(shí)間的影響因素(均P<0.05)。體質(zhì)量(矯正胎齡32周時(shí))、接受口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)體位是吸吮頻率的影響因素(均P<0.05),見表2。

表2 矯正胎齡32周早產(chǎn)兒平均吸吮壓力、吸吮持續(xù)時(shí)間、吸吮頻率的影響因素的多元線性回歸分析(n=163)

3 討論

3.1 矯正胎齡32周早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮現(xiàn)狀 本研究顯示,矯正胎齡32周的早產(chǎn)兒2 min非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的平均吸吮壓力為(6.23±1.19)kPa、吸吮持續(xù)時(shí)間為(35.01±8.24)s、吸吮頻率為(18.60±5.68)次/min,與楊小紅等[10]報(bào)道的(9.08±4.12)kPa相比,本研究群體的吸吮壓力結(jié)果較低,可能原因是上述研究的對(duì)象是正常足月新生兒,且監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)為30 s;而本研究對(duì)象是矯正胎齡32周的早產(chǎn)兒,監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)為2 min。一方面,目前普遍認(rèn)為吸吮行為主要由位于腦干的吮吸中心模式發(fā)生器控制[11],但本研究有57.7%的早產(chǎn)兒需要2級(jí)和3級(jí)的氧療,缺氧可能引起神經(jīng)回路發(fā)育遲緩[12],故本研究監(jiān)測(cè)到的平均吸吮壓力偏低;另一方面,吸吮涉及到嘴唇、下頜、臉頰、舌頭、腭等肌肉的配合,早產(chǎn)兒肌力可能尚未達(dá)到成功吸吮所需的肌力閾值。此外,本研究2 min的監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)是楊小紅等研究監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)的4倍,監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)的增加雖然能夠減小誤差,更加真實(shí)地反映早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的實(shí)際情況,但也存在著吸吮疲勞,從而導(dǎo)致監(jiān)測(cè)到的平均吸吮壓力降低的可能性。

3.2 矯正胎齡32周早產(chǎn)兒平均吸吮壓力的影響因素 本研究顯示,體質(zhì)量(矯正胎齡32周時(shí))、是否接受口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)是平均吸吮壓力的影響因素。體質(zhì)量是評(píng)估早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo),矯正胎齡32周的體質(zhì)量越重,其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好,并發(fā)癥越少,更有利于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力的提升?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)通過增加口周肌肉運(yùn)動(dòng)范圍和強(qiáng)度[11],提升其吸吮時(shí)的口腔壓力,因此口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)有利于提高早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮壓力,與Alidad等[13]報(bào)道的,口腔刺激可顯著增強(qiáng)非營(yíng)養(yǎng)性的吸吮壓力的研究結(jié)果一致。

3.3 矯正胎齡32周早產(chǎn)兒吸吮持續(xù)時(shí)間的影響因素 本研究顯示,體質(zhì)量(矯正胎齡32周時(shí))、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)采用的體位、吸氧狀態(tài)是吸吮持續(xù)時(shí)間的影響因素。吸吮持續(xù)時(shí)間是指在2 min的吸吮監(jiān)測(cè)中,吸吮壓力超過5 Kpa的總時(shí)間,持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),消耗的熱量越大,此時(shí)較重的早產(chǎn)兒能量?jī)?chǔ)備的優(yōu)勢(shì)明顯。有研究[14]表明,與仰臥位相比,側(cè)臥位的早產(chǎn)兒有更好的喂養(yǎng)表現(xiàn),能攝入更多的奶量,表現(xiàn)出更少的血氧飽和度波動(dòng)。其可能原因是在非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的過程中,側(cè)臥位可以增大早產(chǎn)兒肌肉的支撐面,減少腹腔壓力,降低體位對(duì)膈肌和胸腔的影響,進(jìn)而降低吸吮時(shí)發(fā)生窒息的可能性,延長(zhǎng)吸吮持續(xù)時(shí)間。無插管史且氧氣治療少于4 d對(duì)早產(chǎn)兒口腔感覺環(huán)境和口腔運(yùn)動(dòng)模式的影響越小;此外,1級(jí)吸氧狀態(tài)的早產(chǎn)兒呼吸功能相對(duì)良好,出現(xiàn)血氧飽和度下降的風(fēng)險(xiǎn)較低,從而保證了早產(chǎn)兒能夠維持較長(zhǎng)的吸吮持續(xù)時(shí)間。

3.4 矯正胎齡32周早產(chǎn)兒吸吮頻率的影響因素 本研究顯示,體質(zhì)量(矯正胎齡32周時(shí))、是否接受口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)采取的體位是吸吮頻率的影響因素。單位時(shí)間內(nèi)吸吮頻率越多,早產(chǎn)兒需要消耗的能量越大。本研究顯示,矯正胎齡32周時(shí)體質(zhì)量較重的早產(chǎn)兒吸吮頻率較高,分析其原因可能與體質(zhì)量較重的早產(chǎn)兒能量?jī)?chǔ)備較好有關(guān)。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒吸吮頻率的影響作用與方良鳳等[15]的研究一致。一方面,口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)通過按摩刺激,有利于增強(qiáng)早產(chǎn)兒口腔感知覺及反饋定向能力,促進(jìn)其吸吮能力的提高,加速早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的發(fā)展進(jìn)程[16];另一方面,口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育,提升其神經(jīng)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性,從而改善其經(jīng)口喂養(yǎng)效果[17]。吸吮和呼吸動(dòng)作的完成都需要口、咽部的共同參與。早產(chǎn)兒以腹式呼吸為主,而側(cè)臥位能夠降低早產(chǎn)兒腹內(nèi)壓,從而改善其呼吸功能,使得早產(chǎn)兒每次呼吸都能維持更長(zhǎng)時(shí)間的氧合[18],降低因呼吸問題而被迫減少吸吮的發(fā)生率。

4 小結(jié)

體質(zhì)量(矯正胎齡32周時(shí))、是否接受口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)采用的體位、以及吸氧狀態(tài)是矯正胎齡32周早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮功能的影響因素。在針對(duì)該類早產(chǎn)兒的治療和護(hù)理中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)和鼻飼喂養(yǎng)保證其營(yíng)養(yǎng)供給,促進(jìn)其體質(zhì)量的增長(zhǎng)。積極開展口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù),鍛煉其吸吮能力,為實(shí)現(xiàn)全經(jīng)口喂養(yǎng)做好準(zhǔn)備,尤其是體質(zhì)量偏低的32周早產(chǎn)兒。在喂養(yǎng)過程中,側(cè)臥位更有利于早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn),保證其喂養(yǎng)安全。對(duì)于需要氧氣支持的早產(chǎn)兒應(yīng)給予積極干預(yù),縮短其用氧時(shí)長(zhǎng)。本研究的不足之處在于睡眠質(zhì)量的評(píng)估存在一定主觀性,有待今后探索使用行為量表進(jìn)行睡眠狀態(tài)評(píng)估,驗(yàn)證本研究結(jié)論的科學(xué)性。