王芳,何敏,沈雁蓉

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院,神經(jīng)外科,江蘇 南京 210008)

神經(jīng)外科患者容易發(fā)生意識障礙、躁動、譫妄等,發(fā)生非計劃拔管、自傷、他傷、墜床、不配合治療護理風險較高,常需要使用身體約束來減少或避免上述情況發(fā)生[1-3]。有研究[3-5]顯示,神經(jīng)外科患者身體約束率可達19.7%～60.8%。身體約束是指使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體,限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及自己身體的某部位[6]。身體約束不足增加非計劃拔管等不良事件的風險,而身體約束過度導致患者肢體腫脹、疼痛、神經(jīng)肌肉損傷、獲得性衰弱,誘發(fā)抑郁、焦慮等[7-8]。目前,關(guān)于神經(jīng)外科患者身體約束的研究,主要從護理人員角度出發(fā),聚焦于身體約束的評估、分級約束策略的制訂與實施[3,9],但對身體約束管理中各關(guān)鍵點細節(jié)管控的研究尚不多見,護士在身體約束具體實施過程中,存在盲點或誤區(qū);此外,有些研究中身體約束的啟動需要在肌力、譫妄、脫管等風險評估的基礎(chǔ)上,綜合考慮擬定方案,護士短時間內(nèi)難以準確記憶。關(guān)鍵點控制原理的內(nèi)核是對實施過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行重點把控,以達到控制全局的目的[10]。因此,本研究團隊基于關(guān)鍵點控制原理,制訂神經(jīng)外科重癥患者身體約束SPORT(starting protection observation replacement termination)管理方案,并探討其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年9月至2022年2月,采用方便抽樣法選取某三級甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)外科36名重癥患者為對照組;2022年3月至2022年8月,同法選擇該院神經(jīng)外科33名重癥患者為觀察組。納入標準:(1)神經(jīng)外科重癥患者;(2)年齡≥18歲;(3)患方自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)既往有精神疾病史;(2)入院前已存在譫妄;(3)生命體征不穩(wěn)定;(4)合并嚴重的并發(fā)癥、多器官功能衰竭。觀察組中,男19例、女14例;年齡22～84歲,平均(59.73±12.194)歲;格拉斯哥昏迷量表評分3～15分,平均(8.55±3.022)分;重癥監(jiān)護時間6～34 d,平均(17.70±6.729)d;腦出血8例、腦挫裂傷7例,顱骨缺損5例,顱內(nèi)腫瘤4例,腦積水3例,其他神經(jīng)外科疾病6例。對照組中,男21例、女15例;年齡28～80歲,平均(60.17±12.557)歲;格拉斯哥昏迷量表評分3～15分,平均(8.56±2.873)分;重癥監(jiān)護時間6～50 d,平均(16.44±8.739)d;腦出血10例、腦挫裂傷5例、顱骨缺損4例、顱內(nèi)腫瘤5例、腦積水4例、其他神經(jīng)外科疾病8例。兩組患者基線資料的比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 組建神經(jīng)外科身體約束管理小組 神經(jīng)外科身體約束管理小組共8人:副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、主管護師4名(含神經(jīng)外科護士長1名、護理組長3名)、護師2名;其中2名江蘇省神經(jīng)外科護理?？谱o士、1名護理學碩士。醫(yī)生負責疾病診斷、治療方案制訂,以及緊急情況下應(yīng)急處置和醫(yī)囑下達;護士長負責小組的統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)調(diào)工作,定期召開小組會議;護理組長協(xié)助身體約束方案的制訂、身體約束方案實施過程中的質(zhì)量控制、護理人員培訓等;其他護士負責文獻研究、身體約束方案的實施和督查、實施過程中問題的梳理和討論,以及遵醫(yī)囑采取給藥和護理措施等。

1.2.1.2 制訂與實施SPORT管理方案

1.2.1.2.1 制訂方案 (1)文獻研究:由經(jīng)過循證培訓的2名護士,依據(jù)“6S”證據(jù)模型,全面檢索、嚴格篩選神經(jīng)外科重癥患者身體約束相關(guān)文獻,對納入文獻進行相關(guān)證據(jù)的提取,采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定標準進行證據(jù)級別劃分和質(zhì)量評定,并對所提取的證據(jù)進行合并歸納,形成神經(jīng)外科重癥患者身體約束關(guān)鍵環(huán)節(jié)的最佳證據(jù)。(2)質(zhì)性訪談:訪談11名使用身體約束的神經(jīng)外科重癥患者家屬,了解家屬的真實體驗,明確患方重點關(guān)注內(nèi)容,為后續(xù)制訂方案提供參考。(3)小組討論:在對小組成員進行關(guān)鍵點控制原理和身體約束相關(guān)知識技能培訓考核的基礎(chǔ)上,團隊成員聚焦神經(jīng)外科重癥患者身體約束關(guān)鍵環(huán)節(jié),經(jīng)過2次討論,初步總結(jié)關(guān)鍵點為約束的啟動、約束期間皮膚的保護、約束期間的觀察、約束的替代措施、約束的終止,并形成神經(jīng)外科重癥患者身體約束管理方案初稿。(4)專家函詢:向5名神經(jīng)外科醫(yī)療和護理專家發(fā)放函詢問卷,共2輪,形成函詢后的管理方案。(5)預實驗優(yōu)化:將函詢后的方案在10名神經(jīng)外科重癥患者中開展預實驗,不斷優(yōu)化調(diào)整。

1.2.1.2.2 實施方案 (1)身體約束的啟動(starting)?；诨颊呒×?、是否配合服從指令動作、是否有煩躁、有攻擊行為,決定是否啟動身體約束以及約束方式,見圖1。(2)身體約束期間皮膚的保護(protection)。對于腕部約束的患者,手腕、腳腕、腳踝處,環(huán)形粘貼水膠體敷料保護。對于使用手掌約束手套的患者,避免采用五個手指分隔的約束手套,或者將約束手套中的指套剪掉,防止手指卡壓在手指分隔里而發(fā)生潰瘍甚至壞死。對于手指攣縮的患者,采用手掌分指充氣球,將患者手指和手掌部置于充氣球上,手處于半握功能位,手部成放松狀態(tài)。對于胸部、肩部約束的患者,在約束工具接觸皮膚處,采用泡沫敷料聯(lián)合軟毛巾襯墊方式,減少摩擦力,防止皮膚損傷。對于躁動、有攻擊行為的患者,拉起兩側(cè)床欄保護,同時在患者身體和床欄之間,與身體縱軸平行放置軟枕,防止患者與床欄間發(fā)生撞擊摩擦等導致?lián)p傷。(3)身體約束期間的觀察(observation)。交接班時,護士逐個解下約束工具,仔細檢查約束處皮膚和肢體活動情況,重點關(guān)注腋窩、肘部、手指、手腕、腳腕處皮膚有無破損、發(fā)紅、血運障礙;建立約束巡視記錄單,每小時巡視約束情況,記錄皮膚顏色、溫度、末梢循環(huán)情況;每2 h翻身、協(xié)助變換體位時,松解1次,5～10 min/次,使肢體處于功能位。對于肢體腫脹患者,予以抬高,縮短松解間隔時間,延長松解時間,由遠心端向近心端按摩腫脹肢體;皮損患者更換約束部位。(4)身體約束的替代措施(replacement)。建立良好的護患關(guān)系[11],尊重患者,主動進行自我介紹;操作前做好解釋溝通,建立信任感,滿足患者合理需求。注重環(huán)境管控,盡量保持環(huán)境安靜、光線適宜;降低儀器設(shè)備報警音量,減少誤報警;移除一切非必需、有可能導致患者受傷的物品。做好治療設(shè)施的管理,對于意識清醒的患者,使用治療設(shè)施前進行解釋說明,如情況允許,可在護士的引導下讓患者觸摸感受設(shè)施,減輕其抗拒或恐懼感;妥善固定各種管道,將管道固定在患者手不能觸及處或患者的視線之外;動態(tài)評估各類治療措施的必要性,配合醫(yī)生盡早停用相關(guān)治療設(shè)施。準確評估患者需求,進行身體約束前,護士評估患者出現(xiàn)煩躁不安、攻擊行為的原因,并積極進行處理;基于多學科團隊合作,合理用藥,控制患者疼痛、譫妄、失眠等癥狀;耐心傾聽患者訴求,肯定患者配合治療帶來的積極作用,滿足自尊需要,盡可能讓其參與治療;主動為意識清醒的患者提供空間與時間定位,利用音樂、書刊等在視覺或聽覺上轉(zhuǎn)移注意力,讓患者放松;對于不能口頭表達的患者,護士主動提供紙筆,以便患者及時告知醫(yī)護人員感受和需求[12]。(5)身體約束的終止(termination)。動態(tài)評估身體約束的必要性。若患者肌力≤2級;意識清楚,服從配合指令;無煩躁攻擊行為;意識昏迷或處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),則終止約束。

圖1 身體約束啟動流程圖

1.2.2 對照組 采取常規(guī)的身體約束護理方法。對于肢體活動好、意識不清楚、可能發(fā)生躁動、非計劃拔管等情況的患者,護士向患者和家屬進行解釋,取得同意,護士選擇約束工具進行身體約束;約束帶松緊度以能伸入1～2橫指為宜,每2 h放松約束帶1次,觀察約束部位皮膚是否異常[6-7]。

1.2.3 評價指標及資料收集方法

1.2.3.1 身體約束體驗 采用許妮娜等[9]提出的身體約束體驗評價法,詢問被約束患者的感受,包括正性、中性、負性情感體驗。對于能夠溝通的患者,詢問其身體約束的感受,如患者回復“能夠理解”“是為了我好”等積極表述時,將其視為正性情感體驗;對于無法溝通患者或者患者回復“無所謂”“沒感覺”等表述時,將其視為中性情感體驗;如果患者躁動不安或者回復“痛苦”“沒尊嚴”等表述時,將其視為負性情感體驗。

1.2.3.2 約束部位皮膚異常發(fā)生率 約束部位皮膚異常發(fā)生率(%)=皮膚異?；颊呃龜?shù)/患者總例數(shù)×100%。皮膚異常包括因身體約束導致皮膚淤青、淤紫、發(fā)紅、腫脹、破潰等情況。

2 結(jié)果

觀察組身體約束體驗優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.758,P=0.034);但兩組約束部位皮膚異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.675),見表1。

表1 兩組患者身體約束體驗、約束部位皮膚異常發(fā)生率情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 SPORT管理方案有利于改善患者身體約束體驗 一方面,護士為預防患者非計劃拔管、自傷、他傷等不良事件的發(fā)生,常常傾向于采取身體約束這一簡單粗放的方法,容易被患者和家屬視為缺乏人性化,導致患者身體約束期間以負性心理為主[13-14];另一方面,關(guān)于是否采取、何時采取、如何采取身體約束,臨床上尚無統(tǒng)一標準,護士往往基于個人的經(jīng)驗判斷,忽視了患者的主觀感受[15-17]。本研究顯示,觀察組身體約束體驗優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與許妮娜等[9]研究結(jié)果相似。本研究中,在決定身體約束是否啟動時,肌力≥3級是基礎(chǔ),對于不配合服從指令、有煩躁攻擊行為患者,采取鎮(zhèn)靜療法,并動態(tài)評估身體約束的必要性,最大程度避免過度身體約束[18],患者身體約束“對抗”心理減少,有利于降低不良感受發(fā)生的概率。此外,SPORT管理方案中著重強調(diào)身體約束期間皮膚的保護和觀察,預防皮膚損傷,有利于改善患者身體約束體驗。SPORT管理方案中,護士重視身體約束替代措施的落實,通過滿足患者自尊需要、向患者做好解釋說明、讓患者觸摸感受設(shè)備、肯定患者配合治療帶來的積極作用、提供紙筆以及時告知醫(yī)護人員需求等方式,有利于減少身體約束的使用,促使患者主動配合必要的身體約束。在開展本研究過程中,我們發(fā)現(xiàn):對于一些輕度意識障礙的患者,在做好溝通的前提下,可適當擴大身體約束期間肢體活動范圍,以進一步改善患者約束體驗;個別患者受傳統(tǒng)觀念、文化程度、專業(yè)知識等限制,對于身體約束認同感不強,護士通過親身示范、展示圖文并茂的卡片等形式,提升了患方對于身體約束的認同感。

3.2 SPORT管理方案在一定程度上可降低身體約束部位皮膚異常發(fā)生率 因身體約束導致水腫、發(fā)紅、破損等皮膚異常情況發(fā)生率為10.56%～44.9%[19-20]。本研究顯示,觀察組約束部位皮膚異常發(fā)生率較低。本研究中,隨著身體約束體驗的改善,患者能夠理解身體約束的必要性,意識到采取身體約束是有益的,從而主動配合身體約束,降低對抗身體約束用具等產(chǎn)生的皮膚損傷;此外,采用水膠體敷料、軟毛巾、軟枕阻隔的形式進行皮膚保護、采取相關(guān)措施防止手指卡壓、使用手掌分指充氣球使患者手部成放松狀態(tài)、重視身體約束替代措施的落實,在一定程度上使得觀察組約束部位皮膚異常發(fā)生率較低。本研究中兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義,可能與以下因素有關(guān):(1)本研究觀察周期較短,樣本量較小,短期之內(nèi)可能無法獲得有統(tǒng)計學差異的結(jié)果;(2)身體約束帶來的皮膚損傷,往往作為院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率和護理不良事件發(fā)生率的數(shù)據(jù)來源,長期以來得到護理管理者、臨床護士的高度重視,醫(yī)護人員均努力減少約束部位皮膚損傷的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究聚焦神經(jīng)外科重癥患者身體約束問題,通過組建神經(jīng)外科身體約束管理小組,運用SPORT管理方案,改善了患者身體約束體驗,對維護患者安全、提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、改善患者就醫(yī)體驗具有重要意義。但本研究存在以下局限性:(1)本研究在單個中心開展,區(qū)域代表性受限;(2)受研究時間、研究對象病情等因素的影響,采用方便抽樣法,樣本量較少。未來可通過開展多中心、大樣本研究,延長觀察時間,以便探討SPORT管理方案的遠期效果。